RECOGIDA DE DATOS INICIAL

NOMBRE:

FECHA DE DNI/NIE
NACIMIENTO: :

DIRECCIÓN:

MÓVIL: EMAIL:

PROFESIONAL: FECHA:

MOTIVO DE LA CONSULTA (incluir cómo se ha enterado del centro, y con quién asiste a la
consulta):

RECOGIDA DE DATOS: EXPLICAR QUE NECESITAMOS RECOGER INFORMACIÓN DE TODAS LAS

ÁREAS DE SU VIDA, PARA ENFOCAR LA TERAPIA O AYUDA. SI LO VEN NECESARIO SE PUEDE
ACOMPAÑAR DE METÁFORA DE LA FIEBRE, ICEBERG O ALGUNA PARECIDA.
ÁREA PERSONAL (características personales, consumo de drogas…):

ÁREA MÉDICA (antecedentes de enfermedades o patologías, antecedentes psicológicos o

psiquiátricos, si ha asistido a terapia anteriormente…)

ÁREA FAMILIAR (relación con la familia, dinámica familiar…):

ÁREA DE PAREJA (indagar si tiene pareja y cómo es su relación…):

ÁREA EDUCATIVA/LABORAL (indagar en su historia escolar y/o laboral, logros y dificultades, si

ha sufrido bullying…):

ÁREA SOCIAL (indagar en la red social, con quienes se relaciona y qué clase de relaciones
establece, incluir los cambios de amistades significativos…):

ÁREA LÚDICA/RECREATIVA ( indagar en sus aficiones, a qué dedica su tiempo libre, qué le gusta
hacer, si ha cambiado de actividades en el último año…):
COMPROMISOS (alguna tarea sencilla y fácil, que aumente su sentimiento de control y
autoestima, puede ser incluso asistir a la próxima cita…):

OBSERVACIONES