Adv Exp Med Biol - Avances en Medicina Interna

https://doi.org/10.1007/5584_2020_545
# Springer Nature Suiza AG 2020

Emergencias metabólicas agudas

en Diabetes: CAD, HHS y EDKA

Muhammad Muneer e Ijaz Akbar

Abstracto aumentando debido al crecimiento exponencial de la obesidad y

aumentando los casos de diabetes tipo 2 en este grupo de edad.

Los ingresos de emergencia debido a una crisis
Después de la introducción de SGLT2i (inhibidor del cotransportador-2
metabólica aguda en pacientes con diabetes siguen
de glucosa y sodio)
siendo algunas de las afecciones más comunes y
para la diabetes tipo 2 y el uso no indicado en la etiqueta en
desafiantes.(Diabético
CAD Cetoacidosis), HHS
la diabetes tipo 1, se han informado algunas incidencias de
(Estado hiperosmolar hiperglucémico) y la EDKA (cetoacidosis
EDKA. Los profesionales sanitarios deben estar más atentos
diabética euglucémica) recientemente focalizada son entidades
durante la enfermedad aguda en pacientes diabéticos con
diferentes que ponen en peligro la vida. La CAD y el HHS tienen
SGLT2i sin hiperglucemia para descartar EDKA. Los
una fisiopatología claramente diferente, pero los protocolos de
pacientes de mediana edad, levemente obesos y con
manejo básicos son los mismos. La EDKA es como la CAD pero sin
anticuerpos negativos que aparentemente se parecen a la
hiperglucemia. La diabetes Tipo 1, en particular los niños, son
diabetes tipo 2 sin ninguna causa precipitante, en algún
vulnerables a la cetoacidosis diabética y la diabetes tipo 2, en
momento terminan con CAD, que se clasifica. fi ed como KPD
particular los ancianos con comorbilidades son vulnerables al
(diabetes propensa a la cetosis). Muchos casos se pueden
HHS. Pero estos no son siempre la regla, estas condiciones
prevenir siguiendo ' Reglas de los días de enfermedad '. Un
agudas a menudo ocurren en diferentes grupos de edad con
mejor acceso a la atención médica, una educación diabética
diabetes. Es fundamental contar con una atención coordinada
estructurada para los pacientes y los cuidadores son
por parte del equipo multidisciplinario para garantizar la entrega
medidas clave para prevenir una crisis metabólica aguda.
oportuna del tratamiento adecuado. La CAD y el HHS, en muchos

casos, también pueden presentarse como una entidad mixta. La

tasa de mortalidad es más alta para el HHS que para la CAD, pero
Palabras clave
las incidencias de CAD son mucho más altas que para el HHS.

Brecha aniónica · SDRA (síndrome de dificultad

respiratoria aguda) · Edema cerebral · ISCI (infusión
subcutánea continua de insulina) · Infusión de
insulina intravenosa de velocidad fija (FRIII) ·
Hipopotasemia · Osmolalidad · Infusión de insulina
intravenosa de velocidad variable (VRIII)
M. Muneer (*)
Universidad de Cardiff, Cardiff, Heath Park, Cardiff, Reino Unido
correo electrónico: MuneerM1@cardiff.ac.uk ;
genome2006@yahoo.ca

I. Akbar
Centro de Investigación y Hospital del Cáncer Shukat Khanam,
Lahore, Pakistán

1 Introducción
DKA y HHS son dos similares, pero en muchos aspectos diferentes
emergencias metabólicas de la diabetes se encuentran en los
departamentos de emergencia. La hiperglucemia, a pesar de ser un
terreno común para ambas afecciones, es diferente en magnitud
para cada emergencia, siendo más grave en el HHS. La cetoacidosis
es el sello distintivo de la CAD que se encuentra principalmente en la
diabetes Tipo 1 debido a la insulina absoluta de fi eficiencia. En el HHS,
la cetoacidosis es nominal, a menos que sea una variedad mixta, que
se debe al sufrimiento de insulina residual. fi cient para prevenir la
cetosis. Se pensó que la CAD es especi fi c condición para DT1 y HHS
para DT2, pero esto ya no se mantiene. Cada vez se informan más
casos de CAD en la diabetes tipo 2 y de HHS en la diabetes tipo 1. Del
mismo modo, la distribución de edad característica de las
emergencias hiperglucémicas agudas ya no es válida. Tampoco es
infrecuente fi encontrar una mezcla de dos entidades que se
presenten en el mismo paciente.
Ambas condiciones requieren hospitalización
inmediata y, por lo tanto, tienen un impacto negativo
en la economía de un país. La cetoacidosis diabética
afecta principalmente a la diabetes tipo 1 y puede ser el fi síntomas y pruebas bioquímicas para ayudar al
primera manifestación hasta en un 25% de los casos
incluye hiperglucemia, cetonemia y acidosis
(Dabelea et al. 2014 ; Jefferies y col. 2015 ; Rewers et al. 2008
). Más recientemente, se ha encontrado EDKA en
pacientes con DT1 y DT2 en SGLT2i (Peters et al. 2015 ).
Por lo tanto, debe haber un alto índice de sospecha en
una persona enferma con diabetes sin hiperglucemia
en SGLT2i y debe descartarse EDKA. Hasta el 42% de las
hospitalizaciones por CAD se deben a reingresos por
CAD en el plazo de 1 año (Edge et al.
2016 ). Es una cuestión de consuelo que las tasas de
mortalidad por CAD se hayan reducido significativamente. fi en
los últimos 20 años del 7,96% a menos del 1% (Umpierrez y
Korytkowski 2016 ) Desafortunadamente, las tasas de
mortalidad son aún más altas en pacientes mayores de 60
años con comorbilidades, en países de bajos ingresos y en
pacientes no hospitalizados (Otieno et al. 2006 ). La
mortalidad actualizada reciente en HHS es de alrededor de
5 - 16% a nivel mundial (Umpierrez y Korytkowski
2016 ). Esta alta tasa de mortalidad requiere un
diagnóstico temprano y programas de prevención
eficaces. La insulina más barata debería estar
disponible en todo el mundo (Greene y Riggs 2015 ).
La causa más común de mortalidad es cerebral.
M. Muneer e I. Akbar
edema en niños y adultos jóvenes. Por otro lado, las
principales causas de mortalidad en adultos
y los ancianos con HHS son diversos y muchos.
Las causas principales son hipopotasemia grave,
arritmia cardíaca, hipoglucemia grave, SDRA,
neumonía, SCA (síndrome coronario agudo) y
sepsis (Wolfsdorf et al. 2018 ).
Los esfuerzos deben dirigirse a disminuir la hospitalización
tasa de estabilización y crisis metabólica aguda de la
diabetes mediante la introducción de una educación
diabética estructurada y la prestación de una mejor
asistencia sanitaria en las zonas menos desarrolladas.
Existen algunas diferencias sutiles en los protocolos de
manejo de pacientes con CAD, EDKA y HHS. El propósito de
esta revisión es proporcionar los últimos conocimientos
sobre epidemiología, fisiopatología, manejo y prevención
de las emergencias metabólicas agudas de la diabetes.
2 Clasificación y diagnóstico
Criterios
Se requieren antecedentes, examen clínico, signos y
diagnóstico de la afección. La tríada clásica de CAD
metabólica con brecha de anoína alta. El criterio
bioquímico establecido por JBDS, BSPED e ISPAD
para el diagnóstico de CAD (Dhatariya 2014 ;
Wolfsdorf y col. 2018 ; BSPED 2020 ) son como sigue:
• Cetonemia (nivel en sangre> 3 mmol / l) o
cetonuria (2+ en tira reactiva)
• Hiperglucemia (> 11 mmol / l) o dia-
paciente bético)
• Acidosis (HCO 3 < 15 mmol / ly / o venoso
pH <7,3)
Classi fi catión de CAD se basa generalmente en
brecha aniónica, HCO 3, pH y estado cognitivo del
paciente.
Mesa 1 Classi fi catión de CAD en adultos y
niños (BSPED 2020 ; Kitabchi y col. 2009 ; Sheikh-Ali
y col. 2008 ; Kelly 2006 ). Mesa 2 Criterios de
diagnóstico ADA, JBDS y AACE / ACE de CAD
(Karslioglu French et al.
2019 ). La tabla se reproduce con permiso.
Emergencias metabólicas agudas en diabetes: CAD, HHS y EDKA

tabla 1 Clasificación de CAD en adultos y niños

Variables Templado Moderar Grave
Glucosa en sangre Adulto:> 13,9 mmol / L (> 250 mg / dL)
Niños:> 11 mmol / L (> 200 mg / dL) P
Vitales (pulso, PAS, <100 o> 60 lpm, PAS P <100 o> 60 lpm, PA P> 100 o <60; BP <90;
SpO 2) > 100; SpO 2> 95% > 100; SpO 2> 95% SpO 2 < 92%
Brecha aniónica (mEq / L; > 10 > 12 > 16
mmol / L)
Deshidración 5% > 5 a 7% > 7 a 10%
PH venoso a Adulto: 7,24 a 7,3 Adulto: 7,00 a <7,24 Adulto: <7,00
Niños: 7,2 a 7,29 Niños: 7,1 a 7,19 Niños: <7.1
Osmolalidad sérica Variable Variable Variable
mOsm / kg
Estado mental Alerta Alerta / somnoliento Estupor / coma
HCO venoso 3 B Adulto: 15 a 18 Adulto: 10 a <15 Adulto: <10
(mEq / L, mmol / L) Niños: <15 Niños: <10 Niños: <5
Suero / capilar 3,8 a <6 en adultos; 3 a <6 3,8 a <6 en adultos; 3a 6 tanto adultos
BOHB C ( mmol / L) en ninos <6 en niños como niños
PALOS de orina-AcAc D > 2+ en muestras de orina > 2+ en muestras de orina > 2+ en tiras de orina
14 - 15 14 - 15 <12
GCS
a PH venoso: solo 0.02 - 0,15 unidades más alto que arterial; B HCO venoso 3: solo 1,88 mmol / L más bajo que el arterial; C BOHB: 3 β- hidroxibutirato que se

encuentra principalmente en la sangre; D AcAc acetoacetato que se encuentra en la orina principalmente

Tabla 2 Criterios diagnósticos de CAD en adultos

Criterios ADA JBDS AACE / ACE

Año de publicación 2009 2013 2016
Glucosa plasmática > 13,9 mmol / L > 11 mmol / L N/A

(250 mg / dL) (> 200 mg / dL) o

diabetes conocida
pH Leve: 7,25 - 7,30; moderado: 7.00 - 7,24; Mil y moderado <7,3 <7,3
severo: <7,00 Severo: <7,0
Bicarbonato, mmol / L o Leve: 15 - 18; moderado: 10 - 14,9; severo: <15 pero> 5 N/A
mEq / L <10 Grave: <5
Brecha aniónica: Na + - Leve:> 10; moderado:> 12; severo:> 12 Leve y moderado > 10
(Cl + HCO 3) > 10 pero <16
Grave:> 16)
Acetoacetato de orina Positivo Positivo Positivo
(reacción de nitroprusiato)
BOHB en sangre, mmol / L N/A Leve y moderada 3 3.8
Grave:> 6
Estado mental Leve: alerta; moderado: alerta o somnoliento; N/A Somnoliento, estupor,
severo: estupor o coma o coma

Los criterios de diagnóstico de la CAD difieren de Mesa 3 Criterios diagnósticos de HHS por ADA
muchas formas entre las sociedades. No hay consenso y JBDS (Karslioglu French et al. 2019 ),
sobre los cuatro parámetros clave, como la cetonemia / reproducido con permiso.
cetonuria, HCO 3, Valores de pH y glucosa. Mesa 2 muestraPara la CAD las características bioquímicas destacadas
los criterios de diagnóstico formulados son la cetonemia y la acidosis con brecha aniónica alta. En
por sociedades clave de diabetes. HHS las circunstancias son diferentes ya que esta
El criterio de JBDS para clasificar la CAD grave La enfermedad se caracteriza por una alta osmolalidad y
es ligeramente diferente e incluye parámetros una deshidratación grave secundaria a una hiperglucemia
físicos y bioquímicos. grave. Sin embargo, en la práctica clínica, una mezcla
 M. Muneer e I. Akbar

Tabla 3 Criterios diagnósticos de HHS en adultos

Criterios ADA Reino Unido

Año de publicación 2009 2015

Glucosa plasmática > 33,3 mmol / L (600 mg / dL) 30 mmol / L (540 mg / dL)
pH > 7,30 > 7,30
Bicarbonato > 18 mmol / L > 15 mmol / L
Brecha aniónica: Na + - ( Cl + HCO 3) N/A N/A

Acetoacetato de orina (reacción de nitroprusiato) NA negativo o positivo N/A

BOHB de sangre bajo <3

Osmolalidad, mmol / kg > 320 320
Presentación Estupor o coma Deshidratación severa y malestar.

Cuadro 4 Diferencias clave entre CAD, HHS y EDKA

Variables CAD HHS EDKA
Predominante Cetonemia y brecha aniónica alta Glucosa y suero muy altos Cetonemia y acidosis metabólica con
rasgo acidosis metabólica osmolalidad brecha aniónica elevada

Nivel de glucosa Alto:> 13,9 (> 250) Muy alto: 33,3 (600) Normal: <11 (<200)
mmol / L
(mg / dL)
Cetonas Alto (> 3 mmol / L en sangre o 2+ Normal en Alto (> 3 mmol / L en sangre o 2
mmol / L orina) + en la orina)

Suero Elevado > 320 Elevado

osmolalidad
mOsm / kg
Predominante DT1, con menor frecuencia en DT2 y DT2, con menor frecuencia en DT1, DT1, LADA, DT2 en SGLT2i, con embarazo,
tipo de diabetes DMG DT2 en niños y en TND de enfermedad por almacenamiento de
y genotipo 6q24 a glucógeno, alcoholismo,
comorbilidades Dieta muy baja en calorías,
enfermedades hepáticas graves, etc.

Envejecer Paciente joven Paciente mayor En su mayoría pacientes jóvenes, pero

los adultos también pueden tener

Predominante Inclinarse Obeso Inclinarse hacia la obesidad

fenotipo
Complicaciones . 7 - 10% de riesgo de edema Hipoglucemia iatrogénica, Igual que DKA
cerebral, hipoglucemia iatrogénica,
hipopotasemia, infarto de miocardio,
hipopotasemia, SDRA y un pequeño CID, mayor riesgo de tromboembolismo
riesgo de tromboembolismo arterial o pulmonar, arterial o venoso
venoso
a TND diabetes neonatal transitoria

También se puede encontrar una imagen de CAD y HHS. SGLT2i con síntomas clásicos. El diagnóstico se
También es importante recordar que, en algunos casos, puede hacer con el nivel de corte clásico de pH,
también se puede encontrar cierto grado de acidosis en el HCO3 y cetona con normoglucemia (Dhatariya
HHS debido a la cetogénesis nominal. 2016 ). Muchos estudios han mostrado evidencia de que
Mesa 4 Diferencias entre CAD, HHS y EDKA El uso de SGLT2i en casos de diabetes Tipo 1 y LADA
(Rosenstock et al. 2018 ; Dandona y col. tiene una mayor incidencia de EDKA. En DT2 avanzada
2018 ; Mathieu y col. 2018 ; Blau y col. 2017 ; hay pocos informes de casos publicados recientemente.
Rosenstock y Ferrannini 2015 ). (Rosenstock y Ferrannini 2015 ). Reducción de la ingesta de
carbohidratos, reserva de glucógeno agotada debido
CAD euglucémica (EDKA / euDKA) era fi primero al alcoholismo, SGLT2i en diabetes Tipo 1, reducción del seguro
declarada en 1973 (Munro et al. 1973 ). Debería precipitar la EDKA. sospecharse en cualquier paciente diabético
que esté tomando
Emergencias metabólicas agudas en diabetes: CAD, HHS y EDKA

Diabetes propensa a la cetosis (KPD) KPD también llamado comparten características clínicas de diabetes Tipo 1 con
' Diabetes Flatbush ' se encuentra en ciertas minorías muy baja β- función celular. Considerando que, A + β + y A
étnicas como afroamericanos, asiáticos, africanos β + los pacientes son inmunológicamente y geneti-
subsaharianos y afro-caribeños. El genotipo se parece a cally distintos entre sí, pero comparten las características
la DT1 idiopática, pero el fenotipo se parece a la DT2. clínicas de la diabetes tipo 2 con preservados β- reserva
Por lo general, un hombre obeso de mediana edad se funcional celular. El grupo 4 tiene la mayor proporción de
presenta con CAD en el momento del diagnóstico de KPD con un 76% (Balasubramanyam et al. 2006 ).
diabetes de nueva aparición. La terapia inicial con
insulina agresiva resuelve la etapa aguda.
Posteriormente, la dieta sola o en combinación con
3 Epidemiología
hipoglucemiantes orales puede lograr la glucemia sin
necesidad de insulina (Lebovitz y Banerji 2018 ). Hay
La CAD ya no se considera una emergencia metabólica de
cuatro tipos de clasi fi catión de KPD como ' ADA ',' modi fi ed
solo DT1 (Bedaso et al. 2019 ; Jabbar
ADA ',' Basado en IMC ' y ' A β ' existe.
et al. 2004 ; Takeuchi y col. 2017 ; Mudly et al.
2007 ). Se estima que de todos los casos de CAD,
Clase KPD fi catión ' A β ' se basa en la presencia /
alrededor del 34% ocurre en T2D (Kitabchi et al. 2009 ). Hasta 25 - 40%
ausencia de autoanticuerpos y la presencia /
de los casos de diabetes Tipo 1 se presentan como CAD en
ausencia de β- reserva funcional celular. Este es el
fi primer diagnóstico (Duca et al. 2017 ). Aparte de la clave
classi más utilizado y más aceptable. fi catión. Los
factores precipitantes, factores socioeconómicos también
cuatro subgrupos son:
actuar como factor causante de CAD. Estos son de bajos
ingresos, acceso limitado a instalaciones de atención médica y
1. A + β 2 ( presentar autoanticuerpos pero ausentes
analfabetismo (Dabelea et al. 2014 ).
β- función celular)
Desai y col. hizo una retrospectiva muy grande
2. A + β + ( presentan autoanticuerpos pero presentes
estudio observacional que incluyó 56,7 millones
β- reserva funcional celular)
hospitalizaciones durante 2007 - 2014 con diabetes
3. A 2 β 2 ( autoanticuerpos ausentes y ausentes
de los cuales el 0,9% tenía CAD y HHS. Más joven
β- función celular) y
los pacientes muestran (Fig. 1 ) mayor tasa de admisiones
4. A 2 β + ( autoanticuerpos ausentes pero presentes
con la mortalidad más baja y la tendencia es inversa para
β- reserva funcional celular).
pacientes mayores (Desai et al. 2019 ). Según una
encuesta en EE. UU., Más de dos tercios de los niños
A + β y A β los pacientes que presentan un sistema inmunológico con HHS tienen diabetes Tipo 1 (Ng et al. 2020 ).
cally y genéticamente distintos entre sí, pero en su mayoría son obesos con diabetes tipo 1 y adolescentes con diabetes tipo 2.

Figura 1 Edad específica fi c Prevalencia y moralidad de CAD y HHS (Desai et al. 2019 ). El fi La figura se reproduce con
permiso.
 M. Muneer e I. Akbar

Cuadro 5 Uso de SGLT2i y tasas de EDKA en diabetes Tipo 1

Estudios Molécula SGLT2i BRAZO de drogas BRAZO de placebo Tasa de eventos / 1000 PT YR

' FACILIDAD ' Empagli fl ozin 0,8%, 4,3% y 3,3% 1,2% 59,4, 50,5 y 17,7 eventos
Juicio 2,5 mg, 10 mg y respectivamente
25 mg
DEPICT-1 Dapagli fl ozin 2,6% y 4% para 5 mg; 1,9% (21,5 eventos / 58,3 y 47,6 eventos
&2 5 mg y 10 mg 2,2% y 3,4% para 1 K paciente año) respectivamente

52 semanas y 10 mg
24 semanas
estudio

TANDEM- Sotagli fl ozina 200 mg y 2,3% - 3.4% para 200 mg 0 - 0,6% (0 - 3.8 1 y 2 30 - 34 eventos
estudio 400 mg y 3% -3,4% eventos / 1 K paciente
año)
' MIEDOS ' SGLT2i: Canagli fl ozin, Cajas CANA-48, N/A En general: aumento de 14 veces
DATOS Empagli fl ozin, Estuches DAPA-21, de CAD de los cuales 71% de
Dapagli fl ozin Casos EMPA-4 EDKA

Del registro prospectivo de diabetes en Alemania que interacción con la retroalimentación positiva y negativa para
comprende 31,330 pacientes, la tasa de admisión de mantener la homeostasis de la glucosa (Röder et al. 2016 ).
CAD fue de 4,81 / 100 pacientes-año (Karges et al. 2015 ). En la CAD, este equilibrio hormonal del cuerpo está inclinado

Datos multinacionales de 49,859 niños con diabetes hacia hormonas contrarreguladoras debido a la insulina absoluta de fi eficiencia.

Tipo 1 en tres registros y fi Cinco naciones encontraron Debido a este cambio en el equilibrio, mientras que el hígado sigue

mayores probabilidades de CAD en mujeres (OR 1,23), produciendo más glucosa sin inhibiciones, los tejidos periféricos no

en minorías étnicas (OR 1,27) y en aquellos con HbA1c. pueden utilizar

7,5% (OR 2,54) (Maahs et al. 2015 ).
Mesa 5 Estudios sobre SGLT2i en DT1 con
incidencias de EDKA (Rosenstock et al. 2018 ;
Mathieu y col. 2018 ; Blau y col. 2017 ).
La tasa de hospitalización del HHS es menor en
comparación con la CAD. Según una estimación, representa
solo el 1% de las hospitalizaciones relacionadas con la
diabetes. A diferencia de la CAD, la tasa de mortalidad en el
glucosa de la sangre en ausencia de insulina
(Gosmanov y Kitabchi 2000 ). El hígado puede secretar
grandes cantidades de glucosa debido a la presencia
de dos vías metabólicas, a saber, la gluconeogénesis
y glucogenólisis. Las enzimas gluconeogénicas
fructosa 1, 6 bisfosfatasa, fosfoenolpiruvato
carboxiquinasa (PEPCK), glucosa-6-fosfatasa,
y la piruvato carboxilasa están involucradas principalmente. Estos son

HHS es considerablemente más alta. Es 15% para HHS en estimulados por un aumento en la relación glucagón / insulina y por

comparación con 2 - 5% para CAD (Umpierrez et al. 2002 ). un aumento en las concentraciones de cortisol circulante (DeFronzo y

Las posibles explicaciones de esta mayor tasa de Ferrannini

mortalidad para el HHS son la edad avanzada y la presencia 1987 ; Stark y col. 2014 ). Este contador de insulina
de condiciones comórbidas (Kitabchi et al. 2009 ). El desajuste de hormonas reguladoras activa la actividad de la lipasa

sensible a las hormonas que conduce a un aumento de la formación

de FFA a partir de los triglicéridos (Fig. 3 ). Estos FFA se oxidan luego

4 Fisiopatología en beta para formar acetilcoenzima A en AcAc (ácido acetoacético) y

BOHB (Beta hidroxibutirato) en las mitocondrias hepáticas. Estos son

4.1 CAD los principales cuerpos cetónicos,

La homeostasis de la glucosa se mantiene mediante el cetonemia y acidosis resultantes (Dhatariya 2016 ;

intrincado equilibrio de dos hormonas, la insulina y el Barnett y Barnett 2003 ).
glucagón. Hay cuatro ejes (Fig. 2 ) que controlan la
homeostasis de la glucosa. Estos son ' Eje cerebro-islote ',' IsloteCetogénesis La conversión de FFA en cetonas en la mitocondria
del hígado eje ', ' Gut-islote eje ' y hepática necesita ciertas condiciones. Estos son una menor

' Eje adipocitos / miocitos-islote '. Estos ejes proporción de insulina a glucagón, reducción
Emergencias metabólicas agudas en diabetes: CAD, HHS y EDKA

Figura 2 Interacción del páncreas con el tejido cerebral, hepático, intestinal, adiposo y muscular para mantener la homeostasis de la glucosa
(Röder et al. 2016 ). El fi La figura se reproduce con permiso.

Fig. 3 Patogenia de DKA y HHS. Reproducido con autorización (Karslioglu French et al. 2019 )

en actividad de acetil CoA carboxilasa y bajos niveles de
malonil CoA. Estos eventualmente desencadenan el
transporte de FFA dentro de las mitocondrias por CPT-1
(Carnitina Palmitoiltransferasa-1) para su conversión en
cetonas. Los FFA en las mitocondrias hepáticas luego se
descomponen en acetil CoA por beta-oxidación. Dos
moléculas de acetil-CoA se convierten en
acetoacetil-CoA por enzima tiolasa. Luego, esta acetoacetil-CoA
se convierte en HMG-CoA por la HMG-CoA sintasa. Luego, la
HMG-CoA se convierte en acetoacetato mediante la HMG-CoA
liasa. A continuación, el acetoacetato se convierte en acetona
mediante descarboxilación no enzimática o en BOHB mediante
betahidroxibutirato deshidrogenasa. En extrahepático
 M. Muneer e I. Akbar

Beta-oxidación
FFA Acetil-CoA

Acetil-CoA + Acetil-CoA

Tiolasa

HMG-CoA Dentro del hígado

SINTETIZAR mitocondrias
Acetoacetil-CoA HMG-CoA

HMG-CoA LYASE

Acetoacetato

No enzimático Beta-hidroxibutirato
descarboxilación deshidrogenasa

Acetona Beta-hidroxibutirato

Beta-hidroxibutirato
deshidrogenasa
Extrahepático
Excretado a través de
orina o exhala Acetoacetato tejidos

Beta-cetoacil-CoA transferasa

Acetil-CoA

Figura 4 Vías metabólicas de la cetogénesis

tejidos, la acetona se excreta a través de la orina o se
exhala y el BOHB se convierte en acetoacetato por la
betahidroxibutirato deshidrogenasa. Este acetoacetato
producto final se convierte de nuevo en acetil CoA por
la beta-cetoacil-CoA transferasa (Fig. 4 ). De esta manera, iones de hidrógeno se dispara, lo que provoca una caída del
la cetogénesis continúa hasta que se realiza la
intervención (Dhillon y Gupta 2019 ). Muchos tejidos
periféricos como el cerebro y los músculos esqueléticos
los prefieren a la glucosa en ausencia de insulina
(Barnett y Barnett 2003 ; Dhillon y Gupta 2019 ).
en estado fisiológico normal amortiguado por bicarbonato.
En la CAD, la enorme cantidad de iones de hidrógeno se
forma debido a la cetogénesis. En un momento, el sistema
de amortiguación de bicarbonato falla y la concentración de
pH de la sangre y un bajo nivel de bicarbonato (Dhatariya 2016
; Barnett y Barnett 2003 ). El aumento de los niveles séricos
de glucosa y cetonas contribuye a la diuresis osmótica y,
por lo tanto, a las alteraciones de los electrolitos y
deshidratación (Karslioglu French et al. 2019 ).

Acidosis Como la concentración de ácido

acetoacético y β- El ácido hidroxibutírico aumenta en
sangre, se disocia completamente a pH fisiológico.
mudado dentro acetoacetato
β- hidroxibitrato respectivamente. Esta conversión
produce iones de hidrógeno con cada molécula que es
4.2 HHS
y La patogenia de HHS difiere de DKA signi fi cautelosamente.
La insulina medible en la diabetes tipo 2 es más alta que en
los pacientes con CAD, lo cual es suficiente fi ciente a
Emergencias metabólicas agudas en diabetes: CAD, HHS y EDKA

Figura 5 Mecanismo de desarrollo de EDKA con SGLT2i (Diaz-Ramos et al. 2019 ). La diapositiva se reproduce con permiso.

suprimen la lipólisis y la cetogénesis, pero son inadecuadas para
regular la producción de glucosa hepática y promover la utilización
de glucosa periférica. Los estudios han demostrado que la
concentración media máxima de insulina para la anti-lipólisis es
menor que para la utilización de glucosa por los tejidos periféricos
(Pasquel y Umpierrez
2014 ; Miles y col. 1983 ; Umpierrez et al. 1996 ). Las hormonas nivel de insulina reducido provoca una formación reducida
contrarreguladoras son altas en HHS debido a la presencia
de estrés como infección e infarto de miocardio. La razón
detrás de una deshidratación e hiperglucemia más severas
en el HHS es que se desarrolla durante varios días de
diuresis osmótica continua. Esto conduce a hipernatremia,
especialmente en pacientes mayores con insuficiencia
renal. Esto se ve agravado por la incapacidad de beber
suficiente agua para mantener las pérdidas urinarias que
resultan en una deshidratación profunda. Además, esta
hipovolemia deteriora glomerular fi Tasa de filtración como
lo demuestran clínicamente los valores más altos de
creatinina en el HHS y eventualmente conduce a un estado
hiperglucémico severo (Umpierrez et al. 2002 ; Kitabchi y
col. 2006 ).
20% de oxidación de lípidos mejorada. Esto ocurre a
expensas de una oxidación de carbohidratos notablemente
reducida, que cae en un 60%. Frente a concentraciones más
bajas de glucosa, la eliminación de glucosa no oxidativa por
síntesis de glucógeno y la liberación de lactato también
disminuyen en un 15% (Rosenstock y Ferrannini 2015 ). Un
de acetil-CoA, por lo que la inhibición de CPT-I es menor.
Esto promueve el transporte de FFA a las mitocondrias y,
por lo tanto, la cetogénesis (Diaz-Ramos et al. 2019 ). Los
niveles de BOHB aumentan dos veces en ayunas y en
estado de alimentación. El nivel de lactato en plasma
disminuye al 20%, lo que fl ects reduce la utilización de
carbohidratos. En DT1 donde la insulina absoluta de fi prevalece
la eficiencia y si la disponibilidad de carbohidratos se
reduce drásticamente, la cetosis leve conduciría a la
cetoacidosis (Rosenstock y Ferrannini 2015 ) (Higo. 5 ).
5 Factores precipitantes

El desencadenante predominante de un episodio de CAD aguda es la

4.3 EDKA omisión o la falta de adherencia de la insulina, mientras que en el

HHS las infecciones son el desencadenante más común

En T2D en SGLT2i, la insulina es menor que los factores de glucagón. En EDKA, existe una relación de
asociación común que estimula la lipólisis que se genera con el uso de SGLT2i que asegura una buena

Tabla 6 Factores precipitantes de CAD, HHS y EDKA
CAD
Factores fuertes
Reducción u omisión repetida de la dosis de
insulina. Infección: las más comunes son
respiratorias y UTI
Incumplimiento de insulina, mal
control, h / o episodio previo
Gastroenteritis con vómitos persistentes.
deshidración. Consumo excesivo de alcohol, cocaína en residentes de hogares de ancianos o abuso
de sustancias
MI agudo en DT1 o DT2 de mediana edad
Trastornos de la alimentación, trastornos psiquiátricos,
maltrato de los padres, niñas peripuberales y adolescentes
Factores débiles
Pancreatitis, ACV en ancianos con diabetes tipo 1 o diabetes
tipo 2, embarazo
Enfermedades endocrinas: acromegalia,
hipertiroidismo, síndrome de Cushing
Fármacos: corticosteroides, tiazidas,
Pentamidina, simpaticomiméticos, segunda
antipsicóticos de generación, cocaína,
inhibidores de puntos de control inmunológico
Recordando 7 ' I ' puede ser fácil
recordar las causas
control glucémico que podría conducir a una reducción de la
dosis de insulina. Estos desencadenan una mayor secreción de
hormonas contrarreguladoras en DKA, HHS y EDKA. Mesa 6 :
Factores precipitantes en CAD, HHS y EDKA (Pasquel y
Umpierrez 2014 ; Laine 2010 ; Adeyinka y Kondamudi 2020 ).
6 Presentación clínica
La CAD y la EDKA evolucionan en horas o días, pero el HHS se
desarrolla gradualmente durante varios días o semanas. Los
resultados de una revisión sistemática que incluyó a 24.000 niños de
31 países sugirieron que aquellos que son muy pequeños y
pertenecen a minorías étnicas tienen más presencia aguda de esa
manera. Otros factores de riesgo importantes incluyen una
estructura corporal magra, errores en el diagnóstico de
M. Muneer e I. Akbar
HHS EDKA
Infecciones especialmente infecciones Reducción de la dosis de insulina en el
urinarias y neumonía en 30 - 60% casos contexto de un buen control
glucémico en pacientes en SGLT2i
No adherencia a la insulina o Reducción de carbohidratos
medicamentos antidiabéticos orales. consumo
Abuso de alcohol, ingesta restringida de agua Abuso de alcohol, cocaína o
sustancias
diabetes No detener la cirugía de SGLT2i
antes
MI agudo, CVA MI agudo en DT1 o DT2 de mediana
edad
Depresión Trastornos de la alimentación, psiquiátricos
desórdenes
Post procedimiento cardíaco u ortopédico Alcoholismo crónico, embarazo
en el que aumenta la carga osmótica,
embarazo
Retraso en el inicio posoperatorio Enfermedad por almacenamiento de glucógeno
de insulina, TPN
Fármacos: corticosteroides, tiazidas,
betabloqueantes, didanosina, fenitoína,
Gati fl oxacina, cimetidina, atípica
antipsicóticos-clozapina, olanzapina
1. I nsulina: De fi eficiencia / insuf fi eficiencia 5. I infarto: SCA, accidente cerebrovascular
2. I atrogénico: esteroides, tiazidas, 6. I norte fl ammation: agudo
fármacos antipsicóticos atípicos pancreatitis, colecistitis
3. I Infección: causa más común 1.7. I intoxicación: alcohol,
4. I Esquemia: intestino, pie cocaína
DT1, retrasos en el tratamiento, infección como queja de
presentación, etc. La presencia de DT1 en los antecedentes
familiares, por otra parte, hace que sea poco probable que
la CAD sea la fi primera presentación (Usher-Smith et al.
2011 ). Hasta un 25% de pacientes con diabetes tipo 1 de nueva aparición
presente con CAD (Choleau et al. 2014 ; Jefferies y
col. 2015 ; Usher-Smith y col. 2011 ). Mesa 7 Características
de las presentaciones clínicas de DKA, HHS y EDKA
(BSPED 2020 ; Endurecer
2003 ; Trence y Hirsch 2001 ; Hamdy 2019 ;
Nyenwe y col. 2010 ; Usher-Smith y col. 2011 ).
En un niño por lo demás sano sin familia
Con antecedentes de diabetes que se presentan con
síntomas urinarios, es un desafío diagnosticar la diabetes
Tipo 1 (Rafey et al. 2019 ). Hasta un 20% de las personas
presentan HHS como fi primera presentación de DM2 de
nueva aparición (Pasquel y Umpierrez 2014 ). EDKA es dif fi culto
para diagnosticar sin historia detallada y el trabajo como
Emergencias metabólicas agudas en diabetes: CAD, HHS y EDKA

Cuadro 7 Presentaciones clínicas de CAD, HHS y EDKA

Parámetro CAD HHS EDKA
Historia Malestar h / o breves, horas Malestar durante días a semanas Longitud moderada
o días
h / o incumplimiento de la A menudo, una enfermedad anterior como la demencia, h / o ingesta de SGLT2i y no se
terapia con insulina la inmovilidad predispone detuvo antes de la cirugía
h / o falla mecánica de h / o alcoholismo, pobre
CSII ingesta de carbohidratos

Más común Poliuria, polidipsia y Poliuria, polidipsia Osmótico menor

características tempranaspolifagia síntomas pero otros
Náuseas, vómitos y pérdida de peso, debilidad, letargo Las características de DKA están presentes

anorexia
pérdida de apetito, dolor Las convulsiones que pueden ser resistentes
abdominal difuso a anticonvulsivos y fenitoína pueden

Malestar generalizado empeorar el HHS, calambres musculares

debilidad, fatiga
Pérdida de peso rápida en la Poco frecuentes: dolor abdominal.
diabetes tipo 1 de nueva aparición

Funciones tardías Membrana mucosa seca, Igual que la CAD pero la deshidratación es profunda Igual que la CAD pero
mala turgencia de la piel la deshidratación es moderada

Ojos hundidos, hipotermia Cambios neurológicos focales o globales agudos:

Taquicardia, hipotensión somnolencia, delirio, convulsiones focales o
generalizadas, coma, cambios visuales,
Respiración de Kussmaul,
hemiparesia, sensorial de fi citaciones
aliento de acetona, laborioso
aliento, taquipnea
Estado mental alterado,
reducción de re fl gastos

Caracteristicas de Síntomas constitucionales: Igual que la CAD y componentes infecciosos Igual que la CAD, pero son los
posible fiebre, tos, escalofríos, dolor precipitantes más comunes en el HHS con menos frecuencia cualquiera
intercurrente de pecho, disnea, artralgia componentes infecciosos
infección Son vistos

Suele haber un índice de sospecha muy bajo con 2011 ; Scott y col. 2015 ; Normoglucemia de Khazai y
Umpierrez. 2020 ; Gosmanov y Nimatollahi 2020 ; Rawla y col. 2017
).

7 Investigaciones de laboratorio
Las investigaciones de laboratorio en DKA, HHS y EDKA
están dirigidas principalmente al diagnóstico y a
determinar su gravedad. Luego, el siguiente paso es
identificar las causas subyacentes, la identificación
temprana fi cation de complicaciones y seguimiento de la
respuesta a la terapia. Dado que la descompensación
metabólica aguda es una emergencia, inmediatamente
después de la anamnesis se inicia el examen clínico y la
gestión del diagnóstico provisional. Se toman muestras de
sangre y orina para realizar las investigaciones iniciales sin
demora. El tratamiento para DKA y EDKA es el mismo. Mesa 8 2015 ; Westerberg 2013 ).
Evaluaciones iniciales y posteriores en el manejo de CAD y
HHS (Wolfsdorf et al. 2018 ; Savage y col.
8 Diagnóstico diferencial
Las emergencias hiperglucémicas agudas DKA y HHS
están en la parte superior de la lista diferencial entre sí.
La única característica bioquímica que diferencia la CAD
de la EDKA es el nivel de glucosa sérica: normal en la
EDKA y elevado en la CAD. La característica distintiva
del HHS es la presencia de alta osmolalidad sérica
debido a niveles de glucosa sérica extremadamente
altos. La hiperglucemia en el HHS es generalmente
superior a 30 mmol / l (Scott et al.
La cetoacidosis además de estar presente en la diabetes
también puede ocurrir durante la inanición y el alcoholismo.
 M. Muneer e I. Akbar

Tabla 8 Evaluación para DKA, HHS y EDKA

Pruebas iniciales para

solicitar pruebas Resultados de CAD Resultados del HHS Comentarios

Plasma > 13,9 mmol / L (> 250 mg / > 33,3 mmol / L (> 600 mg / dL) Elevada, excepto en EDKA, es
glucosa dL) <11 mmol / L (<200 mg / dL)
Sangre venosa El pH varía de 7,00 a 7,30 Generalmente> 7,30 El pH venoso es solo 0,03 más bajo que el pH
gas arterial. Dado que el muestreo arterial es
doloroso y arriesgado, ahora se suele tomar
una muestra venosa

Capilar o BOHB 3,8 mmol / L pulgadas BOHB es negativo o bajo De tres cetonas, BOHB (beta hidroxibutirato)
cetonas séricas en adultos y 3,0 mmol / L en es una cetona temprana y abundante que se
niños controla
fi primero a partir del suero o del dispositivo en el
punto de atención. En la CAD temprana, se puede
medir el acetoacetato (AcAc), su resultado tiene
una alta especificación fi ciudad pero baja
sensibilidad. Acetona no hecha porque es volátil.

HbA1 C nivel Por lo general alto
Análisis de orina Positivo para glucosa y
cetonas. Positivo para
leucocitos y nitritos si
hay una infección
Suero Desde 18 mEq / L o mmol / L
bicarbonato hasta <10 según el grado
Por lo general alto Para evaluar el control glucémico se
realiza pero en buen control glucémico
puede precipitar crisis hiperglucémica
aguda
Positivo para glucosa y pero En presentación mixta de CAD y
generalmente no cetonas. Positivo para cetona en orina de HHS también se
encuentra en leucocitos y nitritos si hay HHS
una infección
> 15 mEq / L El bicarbonato es una prueba importante para
diagnosticar y clasificar

Bollo de suero Incrementado debido a Marcado aumento debido a la Azoemia prerrenal

deshidración deshidratación severa
Suero Incrementado debido a Marcado aumento debido a la Una vez que se corrige la deshidratación, el
creatinina deshidración deshidratación severa nivel de creatinina vuelve a la normalidad

Sodio sérico Generalmente bajo Variable, generalmente baja pero puede ser Total Na de fi cit en DKA es 7 - 10
alta mEq / kg y en HHS es 5 - 13 mEq
/ kg. Hipernatremia
con hiperglucemia indica
deshidratación profunda
Suero Generalmente elevado Generalmente elevado pero disminuido Total de fi cit de K en CAD es 3 - 5 mEq / kg y en
potasio en casos graves HHS 4 - 6 mEq / kg. K se eleva inicialmente
debido al desplazamiento extracelular
causado por la insulina de fi eficiencia o
insuficiencia fi eficiencia
hipertonicidad y acidemia. El bajo K
al ingreso es un signo de caso
grave.
Suero Generalmente bajo Generalmente bajo La pérdida de Cl es 3 - 5 mEq / kg en CAD y
cloruro 5 - 15 mEq / kg en HHS
Suero Generalmente bajo Generalmente bajo Mg de fi cit es 1 - 2 mEq / kg en DKA
magnesio y 0,5 a 1 mEq / kg en HHS
Calcio sérico Generalmente bajo Generalmente bajo Ca de fi cit es 1 - 2 mEq / kg en CAD y
0,5 - 1 mEq / kg en HHS
Suero Normal o elevado Generalmente bajo 1 mmol / L de fi cit en la CAD, pero inicialmente
fosfato muestra valores normales o elevados. Después de
la terapia con insulina, disminuye. En HHS 3 - Se
pierden 7 mmol / kg debido a la diuresis

(continuado)
Acute Metabolic Emergencies in Diabetes: DKA, HHS and EDKA

Tabla 8 ( continuado)

Pruebas iniciales para

solicitar pruebas Resultados de CAD Resultados del HHS Comentarios

CBC Generalmente elevado Generalmente elevado La leucocitosis se correlaciona con

cetonas pero> 25.000 / microlitro
indica infección e indica
evaluaciones adicionales
LFT Usually normal Usually normal Se pueden encontrar resultados anormales
debido a hígado graso o insuficiencia cardíaca
congestiva.

Serum Usually elevated Usually elevated En la mayoría de los casos de CAD, la amilasa
amylase está elevada, pero principalmente debido a
causas no pancreáticas. En el HHS, si está
elevado, debe descartarse la pancreatitis.

Serum lipase Usually normal Usually normal En nivel elevado de amilasa

measuring lipase level is useful to
differentiate pancreatitis
Serum Variable High, usually 320 mOsm/L Twice measured Na and K plus
osmolality Glucose makes the osmolality. Urea
usually not counted as it is freely
permeable. A linear relationship is
there between effective osmolality
and mental state in HHS.
Neurological de fi cits begin above
320 and stupor or coma come
above 340 mOsm/L
Additional tests to consider
Chest X-RAY May have fi ndings of Variable, may be compatible The commonest infections are
pneumonia with pneumonia pneumonia and UTI
ECG May show fi ndings of MI May show fi ndings of MI or Precipitating CAD and severe
or hyperkalaemia or hyperkalaemia or hypokalaemia electrolyte abnormalities are
hypokalaemia common in both DKA and HHS
Cardiac In suspected MI should be In suspected MI should be done Cardiac troponins are elevated in
biomarkers done suspected MI
Body fl uid To rule out sepsis blood, To rule out sepsis blood, urine Fever, leukocyte count >25,000/
culture urine or sputum culture are or sputum culture are needed microliter should raise the question
needed of infective focus
Creatinine In cocaine abuse Less common " In rhabdomyolysis. pH and serum
phosphokinase rhabdomyolysis is common osmolality mildly elevated. Blood
glucose and ketone are normal.
Myoglobinuria/
hemoglobinuria + in urine
Serum lactate Normal if concomitant Normal if concomitant lactic Elevated in lactic acidosis
lactic acidosis absent acidosis absent

Es importante descartar otras causas de acidosis con Debido a la presencia de neurológicas focales de fi cit,
alto desequilibrio aniónico como intoxicación por El HHS se confunde muy comúnmente con un accidente

salicilatos, intoxicación por metanol y acidosis láctica cerebrovascular (Umpierrez et al. 2002 ).

(Keenan et al. 2007 ). Dado que estos pacientes suelen
presentar episodios de dolor abdominal y vómitos, en
el diagnóstico diferencial también se deben considerar
otras causas etiológicas de abdomen agudo, como
pancreatitis y gastroenteritis (Keenan et al. 2007 ).
Mesa 9 Diagnóstico diferencial de agudo
crisis hiperglucémica (Westerberg 2013 ; Rawla y
col. 2017 ; Keenan y col. 2007 ).
 M. Muneer and I. Akbar

Table 9 Differential diagnosis of DKA, HHS and EDKA

Condition Differentiating features
HHS HHS patients are usually older and commonly with
T2D. Symptoms evolve insidiously, more
frequently mental obtundation and shows focal
neurological signs. Blood glucose is very high in
HHS whereas in EDKA it is normal, other
distinguishing features are similar to DKA
DKA DKA patients are younger and leaner T1D, usually
present with abdominal pain and vomiting
Lactic DKA and HHS like presentation but in pure form of
acidosis lactic acidosis blood glucose and ketone are normal
but lactate is raised. History of diabetes may not be
there
Starvation Starvation ketosis mimics partly with DKA. It is the
ketosis consequence of prolonged inadequate availability
of carbohydrate. Which results compensatory
lipolysis and ketogenesis to provide fuel substrate
for muscle
Alcoholic It results in chronic alcoholics who skips meals and
ketoacidosis depends on ethanol as main source of calorie for
days to weeks. Ketoacidosis is triggered when
alcohol and calorie intake abruptly decreases. Signs
of chronic liver disease such as spider naevi, palmer
erythema, leukonychia, easy bruising, jaundice and
hepatomegaly might be present
Salicylate History is crucial to differentiate. Salicylate
poisoning poisoning results an anion gap metabolic acidosis
with respiratory alkalosis
Paracetamol History is very crucial to differentiate. Confusion,
overdose hyperventilation, tinnitus and signs of pulmonary
oedema might be found
Toxic History is crucial to differentiate. Common toxic
substance substances are methanol, ethanol, ethylene glycol
ingestion and propylene glycol. Paraldehyde ingestion makes
strong odour in breath
Stroke Symptoms develop rapidly, in seconds to minutes.
There might be limb and facial weakness
Uremic High BUN and creatinine but normal glucose. A
acidosis history also important
Tests to rule out
Blood glucose >33.3 mmol/L, serum osmolality is
>320 mOsm/kg and ketones are normal or mildly
elevated. Anion gap is variable but usually <12
mEq/L, pH is >7.30 and bicarbonate is
> 15 mEq/L
pH < 7.30, HCO3 < 15 mmol/L, anion gap
> 12 mEq/L and ketones are strongly positive
In T1D with sepsis, lactic acidosis sometime
precipitate. Bicarbonate, pH and anion gap are
similar to DKA but lactic acid >5 mmol/L. Blood
glucose and ketones are normal
Blood glucose is normal or low, blood ketone is
normal but urine contains huge amount of
ketones. Blood pH is normal and anion gap is just
mildly elevated
There is mild to moderate metabolic acidosis with
elevated anion gap. Serum and urine ketones are
positive. There might be hypoglycaemia
Salicylate is positive in blood and urine, blood
glucose is normal or low, ketones are negative,
osmolality is normal. Interestingly, salicylate
makes false-positive and false-negative urinary
glucose presence
A positive result for serum and urine paracetamol
could be found but might not be in toxic range.
Blood sugar may be normal or low
Serum screening for toxic substances might yield
the clue. Calcium oxalate and hippurate crystals in
urine indicate ethylene glycol ingestion. These
organic toxins can produce anion gap and osmolar
gap due to low molecular weight
Cranial CT or MRI is diagnostic
Very high serum creatinine and BUN are found

4. Identi fi cation of comorbid and precipitating

9 Management: General
factors and
5. Frequent monitoring and prevention of
Successful management of DKA, HHS and EDKA
complications
needs 5 major components to rectify as follows
(Hamdy 2019 ):
Once acute metabolic crisis of diabetes is
recognized the patient needs to be hospitalized
1. Correction of dehydration
2. Correction of hyperglycaemia and in emergency or acute medical unit or in HDU
(High Dependency Unit) or in ICU depending on
ketoacidosis
grading.
3. Correction of electrolyte abnormalities
Acute Metabolic Emergencies in Diabetes: DKA, HHS and EDKA

Table 10 Markers of severity that requires HDU/ICU admission

Markers of severity DKA/EDKA HHS

Venous pH pH < 7.1 < 7.1
Blood ketones > 6 mmol/L > 1 mmol/L
Serum bicarbonate, anion gap < 5 mmol/L, > 16 mmol/L
Potassium < 3.5 mmol/L or > 6 mmol/L < 3.5 mmol/L or > 6 mmol/L
Systolic BP, pulse < 90 mmHg, >100 or < 60 bpm < 90 mmHg, >100 or < 60 bpm
Urine output < 0.5 mL/kg/h or evidence of AKI < 0.5 mL/kg/h or evidence of AKI
Mental status, SpO 2 GCS <12 or abnormal AVPU, <92% GCS <12 or abnormal AVPU, <92%
Sodium, osmolality > 160 mmol/L, >350 mOsm/kg
Hypothermia, ACS, CHF or stroke
Comorbidities Hypothermia, ACS, CHF or stroke

Table 11 Typical water and electrolyte deficits in DKA, EDKA and HHS (Umpierrez et al. 2002 ; Savage et al. 2011 ; Scott et al. 2015
)

Variables DKA/EDKA (de fi cit/kg body wt) HHS (de fi cit/kg body wt)
Water 100 ml 100 – 200 ml
Na+ 7 – 10 mEq 5 – 13 mEq
K+ 3 – 5 mEq 5 – 15 mEq
Cl 3 – 5 mEq 4 – 6 mEq
PO4 5 – 7 mEq 3 – 7 mEq
Mg 2+ 1 – 2 mEq 1 – 2 mEq
Ca 2+ 1 – 2 mEq 1 – 2 mEq

Table 10 The markers of severity in DKA, HHS in HHS is needed than DKA to expand intra and
and EDKA for HDU/ICU admission (Savage et al. 2011extra vascular volume. The purpose is to restore
; Scott et al. 2015 ). normal kidney perfusion, to normalize sodium
The markers of severity should be assessed concentration and osmolality. DKA usually
and recorded (Table 11 ). resolves in 24 h but in HHS correction of
Management should start with prompt electrolytes and osmolality takes 2 – 3 days.
Usually HHS occurs in elderly with multiple
assessment of ABCDE ( A irway, B reathing, C irculation,
D isability-conscious level and E xposureclinical co-morbidities, so recovery largely depends on
examination) at emergency department. Acute previous functional level and precipitating
metabolic crisis in diabetes leads to profound factors. In EDKA if SGLT2i is suspected, it should
water and electrolyte loss due to osmotic diuresis be stopped immediately and should not restart
by hyperglycaemia. In EDKA due to very nominal unless another cause for DKA is found and
rise of glucose, water de fi cit is not profound like resolved (Evans 2019 ).
DKA but is signi fi cant due to ketoacidosis.
Without fi nding the cause of acute metabolic
crisis, the management is not complete. Without 9.1 Management: From Admission
preceding a febrile illness or gastroenteritis, DKA to 24 – 48 Hours
in a known diabetes patient is usually due to
psychiatric disorders such as eating disorders Table 12 Shows the details of management from
and failure of appropriately admission onwards (Wolfsdorf et al. 2018 ; BSPED 2020
administering insulin (Wolfsdorf et al. 2018 ). ; Savage et al. 2011 ; Scott et al.
Comparatively more aggressive fl uid replacement 2015 ; Evans 2019 ) (Fig. 6 ).
 M. Muneer and I. Akbar

Table 12 Management of DKA, EDKA and HHS IN adults and children

DKA, EDKA and HHS

0 – 60 min: Resuscitate, diagnose and
Intervention treatment Monitoring, ongoing lab work-up
ABCDE Fast assessment to grade patient: Shocked, First tests: CBC, U & E, and venous blood
comatose, moderate or mild cases gas: pH, HCO3, CRP, glucose, ECG, CXR,
In shocked and comatose patients with infection screen if indicated by blood and
vomiting an airway, N/G tube have to urine culture
insert HOURLY: Capillary blood glucose,
100% oxygen by face mask ketones, cardiac monitoring, BP, pulse,
IV cannula have to put and blood and urine respirations, pulse oximetry, fl uid input/
sample have to take. Cardiac monitor with output chart, neurological observations
pulse oximetry have to attach to assess TARGET: Reduction of glucose by
pulse, BP, T wave etc. 3 mmol/L/h, ketones by 0.5 mmol/L/h and
Blood and urine sample to send for culture for increasing HCO3 by 3 mmol/L/h
infection screening
Elderly HHS patients are at high risk of
pressure sore. Foot assessment should be
done and should apply heel protectors in
those with neuropathy, PVD or lower limb
deformity
Bedside diagnosis Capillary blood test, point of care blood
ketone test and if not available urine
dipsticks for 15 s where a > ++ indicates
positive
Comatose and shocked patients should
move to HDU/ICU immediately after
starting IV fl uid
Use of blood gas machine at bedside can
promptly test pH, urea, electrolytes, glucose
etc. while fi rst blood sample is sent to
laboratory
Initial fl uid replacement Crystalloid fl uid such as normal saline is
best for volume expansion rather than
colloid fl uid. Typical fl uid de fi cit is
100 mL/kg and should be corrected within
24 – 48 h
All children with mild, moderate or severe
DKA who are not shocked should receive an
initial bolus of 10 mL/kg 0.9%NaCl IV over
60 min stat
Shocked children should get bolus of
20 mL/kg 0.9% NaCl IV over 15 min stat
The maintenance fl uid in children should
be calculated from Holliday-Segar formula.
It is: 100 mL/kg/day for fi rst
10 kg body weight, then 50 mL/kg/day for
next 10 kg and 20 mL/kg/day for each kg
above 20 kg. This amount should be divided
by 24 to get hourly maintenance amount

A 5%, 7% and 10% fl uid de fi cit is assumed for

mild, moderate and severe DKA respectively.
Initial bolus should be subtracted from de fi cit
and then divided by 48 h and adding this to
hourly maintenance
fl uid volume
(continued)
Acute Metabolic Emergencies in Diabetes: DKA, HHS and EDKA

Table 12 ( continued)

DKA, EDKA and HHS

0 – 60 min: Resuscitate, diagnose and
Intervention treatment Monitoring, ongoing lab work-up
HOURLY RATE ¼ [ DEFICIT- INITIAL
BOLUS] /48 + MAINTANANCE PER HOUR

Alert, not clinically dehydrated, no nausea

or vomiting children do not always need IV fl
uids even their ketone is high. They might
tolerate oral rehydration and s.c insulin but
they do require continuous monitoring to
ensure improvement and ketone is falling

Adult DKA, EDKA patients should get 1 – 1.5 L

0.9% NaCl saline in fi rst hour. In DKA
average 6 L fl uid loss occurs. Slower
administration in young, elderly, pregnant,
heart and renal failure cases
Adult HHS patients should get 1 – 1.5 L
0.9% NaCl in fi rst hour provided cardiorenal
status allows. In HHS average 7 – 9 L
fl uid loss occurs
Insulin therapy Insulin should start immediately in DKA and
HHS if potassium level is >3.3 mEq/L. A 50
units of soluble insulin (e.g. Actrapid) in 49.5
mL of 0.9%NaCl saline to be mixed to make
1 unit/mL to administer through infusion
pump
Two types of insulin regimens are used in
DKA and HHS. First one is fi xed rate IV
regular insulin infusion as known as FRIII
( fi xed rate intravenous insulin infusion) at
0.14 units/ kg/ h with no initial bolus.
Second one is 0.1 units/kg/h IV bolus
followed by FRIII at a rate of 0.1 units/kg/ h
continuous IV infusion
In EDKA insulin infusion with 5 – 10%
dextrose in saline helps to settle
ketoacidosis
In young children with mild to moderate
DKA 0.05 units/ kg/h is suf fi cient to
control and in severe DKA and in
adolescent patients 0.1 units/kg/h should
start after 1 h of fl uid replacement
therapy
In children with HHS insulin need is less. So
a dose of 0.025 to 0.05 units/kg/ h should
start after 1 h of fl uid
replacement
Insulin pump should stop when FRIII is
started. Long acting basal insulin should
continue at the usual dose throughout the
treatment, it helps to shorten the length of
stay after recovery
If blood glucose does not fall by 10% or 3
mmol/L in fi rst hour then a dose of
(continued)
 M. Muneer and I. Akbar

Table 12 ( continued)

DKA, EDKA and HHS

0 – 60 min: Resuscitate, diagnose and
Intervention treatment Monitoring, ongoing lab work-up
0.14 units/kg of regular insulin should be
given IV bolus and then to continue FRIII at
running dose
Once blood glucose falls near 13.9 mmol/ L
(250 mg/dL), then insulin infusion should
be reduced to 0.02 – 0.05 units/kg/ h and a
5% dextrose in saline have to add while
maintaining blood glucose
11 – 17 mmol/L (200 – 300 mg/dL)
Rapid reduction of blood glucose should be
avoided to prevent sudden osmolar changes
and cerebral oedema
Insulin injection by a sliding scale is no
longer recommended
Potassium replacement In acute metabolic crisis in diabetes
potassium loss is around 3 – 15 mEq/kg.
Insulin therapy, correction of acidosis and
hyperosmolality drive potassium into cells
causing serious hypokalemia. So to prevent
complications of hypokalemia like
respiratory paralysis and cardiac
dysrhythmia insulin therapy should be
withheld if K level is <3.3 mEq/L at
baseline while fl uid therapy is going on
If K is >5.5 mmol/L ¼ NO potassium
If K is 3.5 – 5.5 mmol/L ¼ 20 – 40 mmol/L
mixed with 0.9% NaCl saline
If K is <3.5 mmol/L ¼ 40 mmol/L over 1 – 2
h with cardiac monitoring
Urine output of >50 mL/h should be there
while patient on K therapy. The hydration
status should be evaluated clinically
regularly. If eGFR is <15 mL/min then
consultation with renal team is needed
before adding K
If K level falls <3.3 mEq/L in any time during
therapy, insulin should be withheld and K
40 mmol/L should be added in each liter of
infusion fl uid
Vesopressor and If hypotension persists after initial forced
anticoagulant therapy hydration, then a vasopressor agent should be
administered. Dopamine or
Noradrenaline can be used. Dopamine
increases stroke volume and heart rate
whereas Noradrenaline increases mean
arterial pressure
Dopamine 5 – 20 micrograms /kg/min IV
infusion, subject to adjustment as per
response
Noradrenaline 0.5 – 3 micrograms/min IV
infusion and titration as per response. Can
be used maximum 30 micrograms/min
(continued)
Acute Metabolic Emergencies in Diabetes: DKA, HHS and EDKA

Table 12 ( continued)

DKA, EDKA and HHS

0 – 60 min: Resuscitate, diagnose and
Intervention treatment Monitoring, ongoing lab work-up
Diabetes and hyperosmolality make
increased risk of venous
thromboembolism (VTE). It is similar to
patients with acute renal failure, acute
sepsis or acute connective tissue disease
The risk of VTE is greater in HHS than
DKA. Hypernatraemia and increased
antidiuretic hormone promote
thrombogenesis
Patients with HHS who are at risk or
suspected with thrombosis or ACS should
receive prophylactic low molecular weight
heparin (LMWH) during admission. There
are increased risk of VTE beyond the
discharge, so LMWH should continue for 3
months after discharge (Keenan et al.
2007 )
1 – 6 Hour: Assessment and monitoring therapy
Fluid Replacement 0.9% NaCl 1 l over 2 h, then WORK-UP:
Continues, FRIII 0.9% NaCl 1 l over 2 h, then 2 HOURLY serum K, HCO3, venous
Continues, K replacement 0.9% NaCl 1 l over 4 h if blood gas for pH
needed HOURLY: Capillary blood glucose,
After fi rst hour therapy of 1 – 1.5 L if signs of
ketones, cardiac monitoring, BP, pulse,
severe dehydration such as orthostatic
respirations, pulse oximetry, fl uid input/
hypotension or supine hypotension, poor
output chart, neurological observations
skin turgor etc. persists then 1 l per hour
have to continue till signs resolved
These patients ’ when symptoms are resolved
then continue to receive infusion
fl uid on the basis of corrected sodium
CORRECTEDNa+ ¼ MEASUREDNa+ +
(GLUCOSE in mmol/L- 5.6)/3.5
In hyponatraemic patients: 0.9%NaCl at
250 – 500 mL/h and when blood glucose
reaches 11 mmol/L (200 mg/dL), fl uid
should be changed to 5% dextrose with
0.45% NaCl at 150 – 250 mL/h
In hypernatraemic or eunatraemic
patients: 0.45% NaCl at 250 – 500 mL/ h
and when blood glucose reaches
11 mmol/L (200 mg/dL), it should be
changed to 5% dextrose with 0.45% NaCl at
150 – 250 mL/h
Continue FRIII
In young children with mild to moderate
DKA 0.05 units/ kg/h is suf fi cient to
control and in severe DKA and in
adolescent patients 0.1 units/kg/h should
start after 1 h of fl uid replacement
therapy
In children with HHS insulin need is less. So
a dose of 0.025 to 0.05 units/kg/ h should
start after 1 h of fl uid
replacement
(continued)
 M. Muneer and I. Akbar

Table 12 ( continued)

DKA, EDKA and HHS

0 – 60 min: Resuscitate, diagnose and
Intervention treatment Monitoring, ongoing lab work-up
Continue basal insulin if taking before K
replacement if needed
If infection is suspected by and evidenced
by CXR, DC >25,000, neutrophil >80% then a
broad spectrum injectable antibiotic have
to start. Culture report takes time so need
not wait for that
Bicarbonate therapy At pH >7.0 insulin therapy blocks lipolysis
and resolves ketoacidosis without use of
HCO3. Use of HCO3 in these cases may
cause hypokalemia, decreased tissue
oxygen uptake and risk of cerebral oedema
Arterial pH 6.9 – 7.0 ¼ 50 mmol NaHCO3 in
200 mL sterile water with 10 mEq KCl may
be administered over an hour till pH
> 7.0
Arterial pH < 6.9 ¼ 100 mL of NaHCO3 in
400 mL sterile water with 20 mEq KCL at the
rate of 200 mL/h for 2 h until pH
> 7.0
Phosphate, magnesium Very rarely used though there are some
and calcium therapy nominal de fi cits. But in symptomatic cases
these are supplemented
Signi fi cant malnutrition is associated with
such de fi cits
6 – 24 HR: Improvement & resolution monitoring
Fluid Replacement 0.9% NaCl 1 l over 4 h, then WORK-UP:
Continues, FRIII 0.9% NaCl 1 l over 6 h, then 6 HOURLY and then 12 HOURLY
Continues, K replacement 0.9% NaCl 1 l over 6 h. if serum K, HCO3, venous blood gas for pH
needed HOURLY: Capillary blood glucose,
Continue FRIII
ketones, cardiac monitoring, BP, pulse,
K replacement if needed
respirations, pulse oximetry, fl uid input/
Once blood glucose falls near 13.9 mmol/ L output chart, neurological observations
(250 mg/dL), then insulin infusion should
be reduced to 0.02 – 0.05 units/kg/ h and a
5% dextrose in saline have to add while
maintaining blood glucose
11 – 17 mmol/L (200 – 300 mg/dL)
Resolution criteria FOR DKA, EDKA and
HHS
Criteria for resolution in DKA, EDKA
(except glucose)
1. Plasma glucose <11 mmol/L (<
200 mg/dL)
2. Serum HCO3 is >18 mEq/ L
3. Blood ketones <0.6 mmol/L
4. Venous pH is >7.3, and
5. Anion gap is <10
Criteria for resolution of HHS:
1. Plasma glucose <14 – 16.7 mmol/L
(250 – 300 mg/dL)
2. Plasma osmolality <315 mOsm/kg
(continued)
Acute Metabolic Emergencies in Diabetes: DKA, HHS and EDKA

Table 12 ( continued)

DKA, EDKA and HHS

0 – 60 min: Resuscitate, diagnose and
Intervention treatment Monitoring, ongoing lab work-up
3. Improvement in haemodynamic and
mental status
Resolution pitfalls: Urinary ketone
clearance takes time even after resolution.
As BOHB from blood converts to form AcAc
after resolution which is abundant in urine

HCO3 alone cannot be relied as resolution

of DKA. It is due to high amount of 0.9%
NaCl saline infusion causes
hypercholeraemic acidosis which lowers
HCO3
24 – 48 Hours: resolution & discontinuation of FRIII
FRIII to VRIII If DKA/ HHS is resolved: Ketones
<0.6 mmol/L but NOT eating & drinking then
switch from FRIII to VRIII ( Variable Rate
Intravenous Insulin Infusion)
VRIII is based on standard rate such as
glucose <4 mmol/L ¼ 0 units/kg/h,
4.1 – 8 mmol/L ¼ 1 units/kg/h,
8.1 – 12 mmol/L ¼ 2 units/kg/h and so on
VRIII to S.C. Insulin VRIII can be discontinued at mealtime. If
earlier taking subcutaneous insulin the
same insulin can restart with the diabetes
team advice of titration
VRIII have to continue 30 – 60 min after
fi rst subcutaneous insulin injection
For newly diagnosed T1D Total last 24 h insulin should be added and
and T2D: Insulin therapy 30% reduction is done. This value have to
divide by 5 and 1/5th is given with each meal
as rapid acting insulin and 2/5th can be
given as basal analogue insulin which is
called BASAL BOLUS REGIMEN
The 30% reduced amount from last 24 h
total insulin use can be used as TWICE
DAILY REGIMEN. The amount have to
divide by 3 and 2/3 have to take with
breakfast and 1/3 with evening meal
within the interval of 12 h
VRIII TO CSII To reconnect the insulin pump, normal basal
rate have to start and a mealtime bolus have to
be given. VRII then have to stop 1 h later

9.2 Management: Acute crisis and stress hyperglycaemia with ketones.

Hyperglycaemic Crisis Due The recent guideline from ABCD (Association of
to COVID-19 British Clinical Diabetologists) named
‘ COVID: Diabetes ’ ( CO ncise ad V ice on I npa-
The pandemic COVID-19 infection increases the tient D iabetes) has outlined to manage COVIDrisk of
precipitating atypical DKA, HHS or mixed 19 in hyperglycaemic crisis in diabetes (ABCD

Fig. 6 DKA and HHA management algorithm reproduced with permission (Cardoso et al. 2017 )
2020 ). This guideline is based on UK experience
of COVID-19 management and will be updated
further when more evidences will be available.
COVID-19 infection in known or unknown people
with diabetes increases the risk of acute
hyperglycaemia with ketones, DKA and HHS.
Poorly controlled elderly diabetes patients are
more susceptible to COVID-19 and its
complications. Because hyperglycaemia can
subdue immunity by disrupting the normal
function of WBC and other immune cells. Good
glycaemic control and following sick day rules are
key to reduce risk apart from taking personal
protection and social distancing.
Table 13 shows COVID-19 speci fi c management of acute
hyperglycaemic crisis paraphrased from the ‘ COVID:
Diabetes ’ guideline (ABCD
2020 ).
9.3 Management: Some
Controversial Issues
• 0.9% NaCl vs Hartmann ’ s solution: In a recent
RCT (Yung et al. 2017 ), comparing
M. Muneer and I. Akbar
Hartmann ’ s solution with 0.9% NaCl in 77
children with DKA, it was observed that
slightly quicker resolution of acidosis can be
achieved with Hartmann ’ s solution in severe
DKA. There was however, no difference
regarding time required to shift from
intravenous to subcutaneous insulin.
• 0.9%NaCl vs Ringer Lactate solution: A
RCT showed no bene fi t from using Ringer
Lactate solution compared with 0.9% NaCl in
terms of pH normalization. But Ringer Lactate
solution made longer time to reach blood
glucose level of 14 mmol/L because lactate
converts into glucose (Van Zyl et al. 2011 ).
• 0.9%NaCl vs Plsma-Lyte 148: The concern
regarding excessive administration of normal
saline in DKA is hyperchloremia which can
lead to non-anion gap metabolic acidosis.
Although self-limiting in nature, this
hyperchloremic metabolic acidosis is now
believed to have a harmful impact on multiple
organs of body like kidneys, myocardium etc.
(Eisenhut 2006 ; Kraut and Kurtz 2014 ).
Plasma-Lyte 148 when compared to normal
saline has shown to decrease occurrence of
Acute Metabolic Emergencies in Diabetes: DKA, HHS and EDKA
Table 13 COVID-19 and acute hyperglycaemic crisis in diabetes (ABCD 2020 )
Changes
seen Key difference with COVID-19
Risk of T2D and those on SGLT2i are greater risk
early COVID-19 precipitates DKA or HHS or
admission atypical mixed type
Risk of hyperglycaemia with moderate
ketones due to stress hyperglycaemia
Severely Fluid infusion rate may differ in DKA/ HHS and
sick on there is evidence of ‘ lung leak ’ or myocarditis
admission
Inpatient Due to huge demand infusion pumps may not be
area enough as huge need in ICU
ICU Insulin resistance is signi fi cantly increased in
T2D admitted in ICU
Higher doses of insulin is required
hyperchloremia (Andrew and Patrick 2018 ;
Chua et al. 2012 ). A systematic review by
Gershkovich et al. (Gershkovich et al. 2019 )
might help aid the decision regarding fl uid
choice in future.
• 0.9% NaCl vs Ringer Acetate solution:
Though Ringer Acetate is not a popular choice
but it has almost similar composition like
Ringer Lactate. But its use in hepato-renal
emergencies are established (Ergin et al.
2016 ). Figure 7 shows water shift in
hyperglycaemic emergencies with different
infusion fl uids. The fi gure is reproduced with
permission (Cardoso et al. 2017 ).
• Infusion rate: Regarding infusion rate, rapid
administration is feared to increase likelihood of
cerebral edema especially in children and young
adults. The JBDS guidelines therefore
recommend gradual correction of fl uid de fi cit
over 48 h unless clear signs of hypovolemic
shock are present (Dhatariya 2014 ).
• Arterial or venous sample: the difference
between venous and arterial pH is 0.02 – 0.15 and
the difference between arterial and venous
HCO3 is 1.88 mmol/L. These neither affect the
Action suggested
On admission blood glucose checking for everyone
Ketones for all diabetes admission
Ketones for everybody with admission glucose
> 12 mmol/L
SGLT2i and Metformin tablets should be immediately
stopped on admission
Safety of ACEi, ARB and NSAID should be reviewed
10 – 20% glucose should be used where ketosis persists
even usual protocol of DKA is used
After correcting dehydration, rate of fl uid infusion
should be adjusted in lung leak or myocarditis cases
Early diabetes specialist team and critical care team
involvement needed
Subcutaneous insulin have to start with basal insulin
support to manage hyperglycaemia, DKA or HHS or
mixed cases
Insulin infusion protocols need amendment. It is seen
patients need 20 units/h even
Patients sometime nursed prone so feeding may be
interrupted accidentally with risk of hypoglycaemia
diagnosis nor the treatment. But getting
arterial sample is risky and painful. So venous
sample is widely accepted.
• The target with fl uid administration in HHS is
to achieve an hourly drop of 3 – 8 mOsm/kg in
osmolality and 5 mmol/L in glucose. Some
adjustments in fl uid administration rate and
solution type are required if these targets are
not being met (Scott et al. 2015 ). These
scenarios are mentioned in Table 14 (Scott et
al. 2015 ).
9.4 Management: DKA and EDKA IN
Pregnancy
DKA is an emergency during pregnancy and may
cause fetal loss which is around 10 – 25%. The
incidence rate is 1 – 3%. The main causes and
precipitating factors are (Savage et al. 2011 ):
• Starvation: accelerated maternal response ends
up in DKA in women with diabetes
 M. Muneer and I. Akbar

Fig. 7 ICC Intracellular

compartment, ISC
Interstitial compartment,
IVC Intravascular
compartment. Panel A:
Total body water
distribution in normal state;
Panel B: After correction of
water de fi cit with 5%
Dextrose water shows
suboptimal replenishment
of IVC, ISC and excessive
rehydration of ICC; Panel C: Correction
with 0.9% NaCl made
exclusive
distribution in extracellular
compartment resulting
excessive hydration of IVC
and ISC; Panel D:
Correction with 0.45%
NaCl shows replenishment
similar to fl uid lost from
IVC, ISC and ICC. It is
probably the best option;
Panel E: Correction with
0.225% resulted in
suboptimal replenishment
of IVC, ISC but excessive
hydration of ICC

Table 14 Scenarios with serum osmolality and fluid infusion

Scenario Solution
Plasma osmolality declining at appropriate rate but plasma sodium increasing a Continue 0.9% normal saline
Plasma osmolality declining inappropriately (<3 mOsm/kg/h) or increasing with Increase rate of 0.9% normal
inadequate fl uid balance saline
Plasma osmolality increasing with adequate fl uid balance Switch to 0.45% normal
saline
Osmolality falling at rate > 8 mOSm/kg/h Decrease rate of 0.9% normal
saline
a With fall in serum glucose level, rise in serum sodium level is expected due to shift of water in intracellular space. Drop of
blood glucose by 5.5 mmol/L ¼ rise of Na by 2.4 mmol/L (Scott et al. 2015 )

• Increased fl ux of glucose from mother to omission, insulin pump malfunction, glucocorticoid use
fetus and placenta: due to increased for inducing fetal lung maturity, use of terbutaline to
transporter GLUT-1. prevent premature labour.
• Higher progesterone level: induces respiratory • DKA and EDKA management is same like alkalosis
which results in metabolic acidosis non-pregnant cases.
that reduces buffering capacity.
• Precipitating factors: UTI, hyperemesis
gravidarum, new onset T1D, KPD, insulin
Acute Metabolic Emergencies in Diabetes: DKA, HHS and EDKA

Table 15 Key calculations

Anion gap Anion gap ¼ Na – ( Cl + HCO3); normal is12 In 2 mmol/L

DKA anion gap is 20 – 30 mmol/ L.
An anion gap >35 mmol/L suggests concomitant lactic acidosis
Corrected sodium Corrected Na ¼ measured Na +2 (Glucose-5.6)/5.6
Corrected Na is needed to estimate fl uid replacement in DKA/HHS when dehydration is
mild to moderate
Web based calculation: https://www.mdcalc.com/sodium-correction-hyperglycemia
Effective osmolality Serum osmolality ¼ 2Na + glucose + urea
Fluid calculation in REQUIREMENT ¼ DEFICIT + MAINTENANCE Holliday – Segar
children formula: 100 mL/kg/day for fi rst 10 kg

50 mL/ kg/day for next 10 to 20 kg

20 mL /kg/day for each kg above 20 kg Hourly rate ¼ ({ de fi cit – Initial
bolus} /48 h) + maintenance/h

9.5 Management: Key Calculations which generates active form of IL-1 in response to
hyperglycaemia acts as osmosensors to cause
Table 15 shows the key calculations needed dur- CE in DKA. It contributes to CE and infarction by ing
management of acute hyperglycaemic crisis making tight junctions leaky (Eisenhut 2018 ). (Wolfsdorf
et al. 2018 ). Some studies have found that initial bolus of
rehydration fl uid and bolus insulin might have a
role (Carlotti 2003 ).
10 Complications
Table 17 shows the diagnosis of cerebral
The probable complications of DKA and HHS are edema in DKA (Wolfsdorf et al. 2018 ).
The; management
tabulated in Table 16 (Savage et al. 2011 ; Scott et al. 2015 of cerebral
Khazai and Umpierrez edema
2020 ). is dif fi cult
and involves careful administration of fl uids with
strict blood pressure control and infusion of
Cerebral Edema mannitol or hypertonic saline. Mannitol is
Cerebral edema (CE) ’ is rare and most feared administered at dose of 0.5 – 1 g/kg body weight. The
iatrogenic complication of DKA in younger calculated dose is administered over a period of 10 – 15 min
children and in newly diagnosed T1D. It is and if necessary repeated after 30 min (Wolfsdorf et al. 2018
associated with high mortality and ). If mannitol is not available or if there is no response to
neurodisability & neurocognitive dif fi culties in mannitol, 3% hypertonic saline can be given at calcu-
survived cohorts. Headache, lethargy, papillary
changes and seizure are key manifestation. lated dose of 2.5 – 5 ml/kg. The time for
Risk of CE found in a study with higher administration is again 10 – 15 min (Wolfsdorf
plasma urea, lower arterial pCO 2 and NaHCO 3 et al. 2018 ).
therapy in DKA (Glaser et al. 2001 ). Interleukin-1 Regarding mannitol versus hypertonic saline
and 6 (IL-1 and IL-6) are the cytokines that initiate selection, controversies exist but recent data
the in fl ammatory response accompanied by DKA. suggests lower mortality rate with mannitol
It is postulated that this IL-1 is linked with the (Wolfsdorf et al. 2018 ). Figure 8 Pathogenesis of
pathogenesis of CE. NLRP3 (nucleotide-binding cerebral edema in DKA. The fi gure is reproduced
domain and leucine-rich repeat pyrin 3 domain) with permission (Carlotti 2003 ).
is an in fl ammasome
 M. Muneer and I. Akbar

Table 16 Complications of DKA, EDKA AND HHS

Complications Cause and remedy Risk probability
Hypoglycaemia High dose insulin can cause In HHS risk probability is more than
Management protocol should follow throughout and DKA as insulin sensitivity is more in
frequent monitoring is needed. 5 – 10% dextrose saline is HHS
needed with FRIII when sugar came down
The episode happens for short duration only
Hypokalemia Use of excessive high dose of insulin and use of Risk is high in both DKA and HHS
HCO3 can cause it
Potassium level should be monitored frequently and
replacement should be done if inadequate
Pulmonary or arterial DKA and HHS patients are at risk of Risk is medium to low. Messenteric
or venous thromboembolism especially in case of central vessel thrombosis in extreme rare
thromboembolism venous catheter use in shock patients cases may be found
Prophylactic LMWH should be given in high risk
patients based on clinical evaluation
Nonanion gap It occurs due to loss of ketoanions through urine The risk is low
hyperchloremic which are needed for HCO3 formation
acidosis Moreover, due to high amount of 0.9%NaCl saline
infusion, increased amount of chloride reabsorption
occurs. Hyperchloremic acidosis resolves during
management
In DKA in pregnancy this is seen sometime
Cerebral edema, Cerebral edema (CE) incidence is 0.7 – 10% of children Avoidance of aggressive hydration
central pontine under 5 years of age. It is rare in adults with DKA and and maintaining blood glucose
myelinolysis in HHS <11 mmol/L can prevent
Headache, lethargy, papillary changes and seizure are Risk of CE is low if following
key manifestation guidelines properly
Mortality rate of CE is high and it is around 57 – 87%
of all deaths of DKA (Kitabchi et al. 2009 )
ARDS, DIC Iatrogenic reduction in colloid osmotic pressure Risks are very low
may lead to accumulation of water in lungs,
decrease lung compliance and hypoxemia
Monitoring blood oxygen saturation, lowering fl uid
intake and adding colloid fl uid can correct ARDS
DIC is a rare complication of HHS
Stroke, AMI Stroke and MI are rare complication in HHS. Risk is low in cases where the
Predisposing factors are volume depletion with guideline for fl uid repletion is
increased viscosity, increased levels of PAI-1, followed properly
hyper fi brinogenaemia etc.
Early adequate hydration is helpful
Coma Rarely associated in HHS with serum osmolality Risk is very low
<330 – 340 mOsm/kg and in hypernatraemic than
hyperglycaemic
ICU management is needed
Foot ulceration Rarely occurs in DKA in children and young adults High risk in elderly cases of HHS
buy in elderly could happen in obtunded or
uncooperative cases. The heels should be protected
and daily foot checks should be done
In HHS patients who are usually elderly with
comorbidities it is a high risk especially in those who
are obtunded or need to long stay to recover. The
heels should be protected and daily foot checks
should be done
Acute Metabolic Emergencies in Diabetes: DKA, HHS and EDKA

Table 17 Diagnosis of cerebral EDEMA

A. Diagnostic criteria
Abnormal verbal or motor response to pain
Decorticate or decerebrate posture
Cranial nerve palsy
Abnormal neurogenic breathing pattern (like grunting, tachypnea, Cheyne-Stoke respiration, apneusis)
B. Major criteria
Altered/ fl uctuating state of consciousness
Sustained decreasing heart rate (>20 beats per minute) not attributable to any other reason
Age-inappropriate incontinence
C. Minor criteria
Vomiting
Headache
Lethargy
DBP >90 mmHg
Age < 5 years
If one diagnostic criterion or 2 major criteria or 1 major and 2 minor criteria are present, then diagnostic sensitivity for cerebral
edema is 92%with false positive rate of only 4%. However signs that occur before start of treatment should not be included

Fig. 8 A bolus of saline could expand the intracranial interstitial volume. A bolus of insulin could expand the
intracerebral ICF volume (Scott et al. 2015 )
 M. Muneer and I. Akbar

11 Prevention during episode has decreased mortality rate, there

are still some controversial areas like fl uid choice
Management of acute hyperglycemic for rehydration. Due to availability of updated
emergencies is not complete until steps are taken to guidelines management is much better now. The
prevent recurrence of future episodes. Diabetes structured diabetes education and abiding by sick
education is an important component of prevention day rules made signi fi cant improvement in reducing
strategy. The education should be tailored to the the recurrences of acute metabolic crisis of
individual ’ s requirement. This is only possible after diabetes.
trigger has been identi fi ed. Ideally this should be
delivered by a specialized diabetes educator
(Karslioglu French et al. 2019 ). References
Proper education regarding sick day rules is
essential to prevent recurrence. The important ABCD (2020) COncise AdVice on Inpatient Diabetes
(COVID: Diabetes): Front Door Guidance National
components of sick day management include Inpatient Diabetes COVID-19 Response Team
education regarding hydration, glucose and ketones COVID-19 Infection in People with or without
monitoring, continuationof basal insulin and timely Previously Recognised Diabetes Increases the Risk
of the EMERGENCY States of Hyperglycaemia with
contact with health care provider (Karslioglu French
Ketones, Diabetic Keto Acidosis (DKA) and
et al. 2019 ). Since the process of ketogenesis occurs Hyperosmolar Hyperglycaemic State (HHS), 9 April
in the absence or de fi ciency of insulin, its 2020
recurrence can be avoided. One of the major Adeyinka A, Kondamudi NP (2020) Hyperosmolar
Hyperglycemic Nonketotic Coma (HHNC),
reasons for recurrence of DKA is non-compliance with insulin in teenagers of less privileged areas who are
Hyperosmolar hyperglycemic nonketotic syndrome.
being most commonly affected. These patients can bene fiPubMed,
t from targeted community sup- Andrew W, Patrick
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0.9% saline for fl uid resuscition in children:

port programs (Dabelea et al. 2014 ).
Patient on insulin pump is at high risk of DKA
in case of pump failure. Therefore one should be Balasubramanyam A et al (2006) Accuracy and predictive
educated regarding its care. One should also have
an emergency contact number for technical
support. In case of pump failure, one might require
multiple daily injections to prevent DKA as insu-
lin reserve in body is very limited for a patient on Bedaso A, Oltaye Z, Geja E, Ayalew M (2019) Diabetic
insulin pump. Therefore one must be educated in
this regard and advised to carry a reserve of
longacting insulin (Jesudoss and Murray 2016 ;
Rodgers 2008 ).
12 Conclusion
DKA, EDKA and HHS are avoidable metabolic
emergencies both of which can be decreased in
electrolytic and clinical outcomes. Arch Dis Child
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