LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Y EMBARAZO

(Pregnancy in Women With Systemic Lupus and Lupus Nephritis https://doi.org/10.1053/j.ackd.2019.08.013)

 Afecta sobre todo a las mujeres, con una relación mujer-hombre de 9:1 para el grupo en edad
reproductiva de 17 a 55 años. En comparación, la relación mujer-hombre es solo de 2:1 en lo
que se refiere al desarrollo de la enfermedad durante la infancia o pasados los 65 años de edad.
 La prevalencia de la enfermedad es de dos a tres veces mayor en los sujetos de raza negra e
hispanos que en los de raza blanca
 El embarazo comprende un estado inmunológico alterado en el que cambios hormonales
impactan el sistema inmunológico de la madre para permitir la tolerancia al feto.
 Más que el lupus eritematoso sistémico, la nefritis lúpica en embarazadas incrementa el riesgo
de: preeclampsia, parto pretérmino, restricción de crecimiento intrauterino, y muerte fetal (35%
de embarazadas con nefritis lúpica activa, 9% sin tener afectación renal)
 Su sintomatología es muy parecida a la preeclampsia.

En el embarazo normal, los cambios inmunológicos permiten la tolerancia materna del feto. Hay un
aumento en las células T reguladoras CD41 / CD251 (Tregs), así como un cambio de respuesta mediada
por anticuerpos Th1 (proinflamatoria) a Th2 (antiinflamatoria). Este cambio de Th1 a Th2 puede
aumentar la actividad de las enfermedades mediadas por Th2, incluido el LES. El LES también puede
conducir a una alteración funcional o cuantitativa en la población Treg. Los cambios hormonales durante
el embarazo también pueden afectar la actividad del lupus. En un modelo murino (ratones) de LES, el
estrógeno acelera la glomerulonefritis, la linfoproliferación y la mortalidad. Sin embargo, no se ha
establecido claramente que el embarazo aumente el riesgo de brotes de LES.

LUPUS E INCIDENCIA EN EMBARAZADAS

 Un metaanálisis de 2010 de 2751 embarazos en mujeres con LES informó una tasa general de
brote de lupus en el embarazo del 25,6% que es similar a la tasa anual de brotes de lupus en la
población general no embarazada.
 La mayoría de los brotes de enfermedad de lupus se debieron a nefritis lúpica, que se observó
en el 16,1% de los pacientes. Esta alta tasa de brote de nefritis lúpica activa durante el embarazo
también se ha observado en una cohorte de mujeres con embarazos planificados y enfermedad
inactiva en el momento de la concepción. La probabilidad de brote renal durante el embarazo es
mayor cuando hay evidencia de enfermedad renal activa (proteinuria mayor que 0,5 gd o
sedimento urinario activo) en el momento de la concepción. Por esta razón, el embarazo en
mujeres con LES debe planificarse durante un período de inactividad de la enfermedad.

FERTILIDAD
  El LES en sí no suele afectar directamente a la fertilidad. Sin embargo, tanto el tratamiento
(Ciclofosfamida) como las consecuencias (Enfermedad renal crónica avanzada) de la nefritis
lúpica pueden disminuir la fertilidad.
 La insuficiencia ovárica prematura es una complicación bien reconocida del tratamiento con
ciclofosfamida, con tasas de infertilidad informadas del 12% al 39% en varios estudios. El riesgo
de amenorrea sostenida después de la ciclofosfamida aumenta con la dosis acumulada total más
alta y la edad materna, con mayor riesgo en mujeres mayores de 31 años en el momento del
tratamiento. La infertilidad es más probable después de la ciclofosfamida oral, en comparación
con la intravenosa.

ENFERMEDADES SIMILARES

 El diagnóstico de nefritis lúpica activa durante el embarazo puede resultar complicado. Puede
ser difícil diferenciar entre brote de nefritis lúpica y preeclampsia, ya que las presentaciones
clínicas pueden ser heterogéneas y pueden presentarse varias características (p. Ej., Anemia
hemolítica) en ambos. El síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas
bajas) es una forma grave de preeclampsia en la que la trombocitopenia y la lesión renal aguda
son comunes.
 Cuando una mujer con LES desarrolla un empeoramiento de la proteinuria, hipertensión o
empeoramiento de la función renal durante el embarazo, varios indicios clínicos pueden ayudar
a distinguir la nefritis lúpica de la preeclampsia / síndrome HELLP. La presencia de
hipocomplementemia, títulos elevados de ácido desoxirribonucleico bicatenario (dsDNA),
sedimento activo y síntomas de lupus extrarrenal (es decir, neutropenia, exantema,
fotosensibilidad, artritis o úlceras orales) sugieren un diagnóstico de nefritis lúpica.
 Un cuadro clínico dominado por hipertensión y proteinuria intensa sin hematuria es más
sugestivo de preeclampsia.
 La preeclampsia generalmente se diagnostica clínicamente, sin biopsia renal. Sin embargo, se
debe considerar la biopsia renal cuando se sospecha nefritis lúpica u otra enfermedad
glomerular primaria. La biopsia renal es controvertida durante el embarazo debido a los riesgos
potenciales para la madre y el feto, que incluyen hemorragia, infección, compromiso del flujo
sanguíneo placentario e incluso pérdida fetal. Los beneficios de realizar una biopsia renal en el
contexto de una sospecha de nefritis lúpica incluyen el diagnóstico definitivo, que puede
permitir la adición de inmunosupresión y la posible prolongación del embarazo.

ETIOLOGÍA

 La causa del LES es multifactorial e incluye factores genéticos, ambientales e inmunitarios.

1. Genética

Muchas pruebas apoyan la predisposición génica al LES.

• Asociación familiar. Los miembros de las familias tienen un mayor riesgo de sufrir LES, y hasta el 20%
de los familiares de primer grado no afectados tienen autoanticuerpos. Hay una mayor concordancia
entre gemelos monocigóticos (25%) que entre gemelos dicigóticos (1-3%).

• Asociación al F-ILA. El riesgo relativo de las personas con HLA-DR2 o HLA-DR3 es de 2 a 3, y si están
presentes los dos haplotipos, el riesgo es de en torno a 5.

• Otros genes. Se ven deficiencias genéticas de las proteínas del complemento de la vía clásica,
especialmente de Clq, C2 o C4, en alrededor del 10% de los pacientes con LES. Las deficiencias del
complemento pueden dar lugar a una eliminación defectuosa de los inmunocomplejos y de las células
apoptósicas, y a un fallo de la tolerancia del linfocito B. Se ha descrito un polimorfismo en el receptor
para el Fe inhibido1~ FcyRIIb, en algunos pacientes; esto puede contribuir a un control inadecuado de la
activación del linfocito B. Se ha implicado a más genes mediante estudios de asociación pangenómicos,
pero su contribución al desarrollo de la enfermedad sigue sin estar clara.

2. Ambiental

Hay muchas indicaciones de que los factores ambientales también participan en la patogenia del LES.

• La exposición a la luz UV exacerba la enfermedad en muchos sujetos. La radiación UV puede inducir la

apoptosis y también alterar el ADN y hacerlo inmunógeno, quizás al potenciar su reconocimiento por los
TLR. Además, la luz UV puede modular la respuesta inmunitaria, por ejemplo, al estimular a los
queratinocitos a producir IL-1, una citocina que promueve la inflamación.

• El sesgo sexual del LES es atribuible en parte a las acciones de las hormonas sexuales y en parte a los
genes situados en el cromosoma X, independiente de los efectos hormonales.

• Fármacos como la hidralacina, la procainamida y la D-penicilamina pueden inducir un trastorno similar

al LES.

3. Inmunitario

Estudios recientes realizados en modelos animales y pacientes han revelado varias aberraciones
inmunitarias que, en conjunto, pueden dar lugar a una activación persistente e incontrolada de linfocitos
autorreactivos.

• El fallo en la autotolerancia de los linfocitos B se debe a una eliminación defectuosa de linfocitos B

autorreactivos en la médula ósea o a defectos en los mecanismos de tolerancia periférica.

• Linfocitos T colaboradores CD4+ específicos frente a antígenos del nucleosoma también escapan a la
tolerancia y contribuyen a la producción de autoanticuerpos patógenos de alta afinidad. Los
autoanticuerpos en el LES muestran características de anticuerpos dependientes de linfocitos T
producidos en los centros germinales y se ha detectado un número aumentado de linfocitos T
colaboradores foliculares en la sangre de los pacientes con LES.

• Interferones de tipo l. Las células sanguíneas muestran una firma molecular llamativa que indica la
exposición al interferón a (IFN-a), un interferón de tipo I que producen principalmente las células
dendríticas plasmocitoides. Algunos estudios han demostrado que tales células procedentes de los
pacientes con LES producen cantidades anormalmente grandes de IFN-a.
• Señales de los TLR. Estudios realizados en modelos animales han demostrado que los TLR que
reconocen el ADN y el ARN, sobre todo TLR9 que reconoce el ADN y TLR7 que reconoce el ARN,
producen señales que activan a los linfocitos B específicos frente a antígenos nucleares propios.

• Otras citocinas que podrían desempeñar algún papel en la activación descontrolada del linfocito B son
el miembro de la familia de TNF BAFF, que promueve la supervivencia de los linfocitos B. En algunos
pacientes y modelos animales, se ha descrito una mayor producción de BAFF, y esto ha llevado a
obtener un éxito modesto con un anticuerpo que bloquea BAFF como tratamiento del LES.

PATOGENIA

MODELO HIPOTÉTICO (ROBBINS 10ed)

 La radiación UV y otros factores lesivos ambientales conducen a la apoptosis de las células. La

eliminación inadecuada de los núcleos de estas células da lugar a una gran carga de antígenos
nucleares.
 Anomalías subyacentes en los linfocitos B y T son responsables de la tolerancia defectuosa,
debido a las cuales los linfocitos autorreactivos sobreviven y permanecen funcionales. Estos
linfocitos son estimulados por antígenos nucleares propios y se producen anticuerpos contra los
antígenos.
 Los complejos antígeno-anticuerpo se unen a los receptores para el fragmento Fc situados en los
linfocitos B y las células dendríticas, y pueden ser interiorizados. Los componentes de los ácidos
nucleicos se unen a los TLR y estimulan a los linfocitos B para que produzcan más
autoanticuerpos.
 El estímulo del TLR activa también a las células dendríticas para que produzcan interferones y
otras citocinas, que potencian la respuesta inmunitaria y causan más apoptosis.
 El resultado neto es un ciclo de liberación de antígeno y activación inmunitaria que da lugar a la
producción de autoanticuerpos de alta afinidad.

 En resumen: Los genes predisponentes interfieren en el mantenimiento de la auto tolerancia y

desencadenantes externos llevan a la persistencia de los antígenos nucleares. El resultado es
una respuesta de anticuerpos contra antígenos nucleares propios, que se amplifica por la acción
de los ácidos nucleicos sobre las células dendríticas (CD) y los linfocitos B, y la producción de
interferones de tipo I.

¿CÓMO LLEVA A LA LESIÓN TISULAR?

 La mayoría de las lesiones sistémicas se deben a los inmunocomplejos (hipersensibilidad de tipo

III). Pueden detectarse complejos ADN-anti-ADN en los glomérulos y los vasos sanguíneos
pequeños. Las concentraciones séricas bajas de complemento (secundarias al consumo de
proteínas del complemento) y los depósitos granulares de complemento e inmunoglobulinas en
los glomérulos apoyan adicionalmente la naturaleza asociada a inmunocomplejos de la
 enfermedad. También se ven con frecuencia infiltrados de linfocitos T en los riñones, pero no se
ha establecido el papel de estas células en la lesión tisular.
 Autoanticuerpos de diferentes especificidades contribuyen al trastorno y las manifestaciones
clínicas del LES (hipersensibilidad de tipo II). Autoanticucrpos específicos frente a los eritrocitos,
los leucocitos y las plaquetas opsonizan a estas células y promueven su fagocitosis, lo que
provoca citopenias. No hay pruebas de que los ANA, que participan en la formación de los
inmunocomplejos, puedan penetrar en células intactas. Sin embargo, cuando se exponen los
núcleos de las células, los ANA pueden unirse a ellos. En los tejidos, los núcleos de las células
dañadas reaccionan con los ANA, pierden su patrón cromatínico y se hacen homogéneos, lo que
produce lo que se llama también «cuerpos LE» o cuerpos hematoxinófilos. Relacionado con este
fenómeno están las células LE, que se ven fácilmente cuando se agita la sangre in vitro. Una
célula LE es un fagocito (neutrófilo o macrófago) que ha engullido el núcleo desnaturalizado de
una célula dañada. La demostración de células LE en el laboratorio se usaba en el pasado como
una prueba de la existencia del LES. Con las nuevas técnicas de detección de ANA, sin embargo,
esta prueba ahora solo tiene un interés histórico. En ocasiones, las células LE se encuentran en
derrames pericárdicos o pleurales de los pacientes.
 Síndrome por anticuerpos antifosfolipídicos. Los pacientes con anticuerpos antifosfolipídicos
pueden sufrir trombosis Venosa y arteriales, que pueden asociarse a abortos espontáneos
repetidos y a isquemia cerebral u ocular focal. Esta constelación de características clínicas,
asociadas al lupus, se denomina síndrome por anticuerpos antifosfolipídicos secundario. Los
mecanismos de la trombosis no se han definido, y se ha propuesto que los anticuerpos contra
los factores de la coagulación, las plaquetas y las células endoteliales son los responsables de la
trombosis. Algunos pacientes presentan estos autoanticuerpos y el síndrome clínico sin LES
asociado. De ellos se dice que tienen el síndrome por anticuerpos antifosfolipídicos primario
 Las manifestaciones neuropsiquiátricas del LES se han atribuido a anticuerpos que atraviesan la
barrera hematoencefáJica y reaccIonan con neuronas o receptores para varios
neurotransmisores. Sin embargo, esto no se ha establecido en todos los casos, y mecanismos
relacionados con otros factores inmunitarios, como las citocinas, podrían subyacer a la
disfunción cognitiva y a otras anomalías del SNC que se asocian al LES.

FIGURA EXANTEMA ALAR (EN FORMA DE MARIPOSA)

Desde el punto de vista clínico, se caracteriza por su aspecto eritematoso, más o menos edematoso o
escamoso, incluso papuloso. En la forma localizada se sitúa principalmente en las mejillas y la nariz, en
vespertilio o en alas de mariposa, respetando relativamente los surcos nasogenianos, y a menudo
extendido a la frente, a las órbitas y al cuello en la zona del escote (Fig. 1A, B). En la forma difusa, por lo
general predomina en las zonas fotoexpuestas como una erupción morbiliforme, papulosa,
eccematiforme o ampollosa.

LUPUS AMPOLLOSO: LESIONES AMPOLLOSAS EN ZONA FOTOEXPUESTA

En el dorso de las manos, las lesiones lúpicas alcanzan sobre todo las zonas interarticulares, que, por el
contrario, están indemnes en la dermatomiositis. Pueden verse formas clínicas ampollosas,
caracterizadas por vastos despegamientos que siempre afectan a zonas eritematosas lúpicas

LUPUS DISCOIDE CRÓNICO

El lupus eritematoso discoide crónico es una enfermedad en la que las manifestaciones cutáneas imitan
a las del LES, pero son inusuales las manifestaciones sistémicas. Se caracteriza por la presencia de placas
cutáneas, sobre todo en la cara y el cuero cabelludo, que muestran grados variables de edema, eritema,
descamación, tapones foliculares y atrofia cutánea rodeada de un borde eritematoso elevado. Progresa
al LES en el 5-10% de los pacientes, habitualmente b-as muchos años. Por el contrario, algunos pacientes
con LES pueden tener lesiones discoides prominentes en la piel. Aproximadamente el 35% de los
pacientes tienen una prueba positiva de la presencia de ANA genéricos, pero pocas veces hay
anticuerpos frente al ADN bicatenario. Los estudios de inmunofluorescencia de las muestras de biopsia
cutánea muestran depósitos de inmunoglobulinas y C3 en la unión dermoepidérmica como en el LES.

El término lupus eritematoso cutáneo subagudo se refiere a un grupo intermedio entre el LES y el lupus
eritematoso localizado solo en la piel. El exantema cutáneo en esta enfermedad tiende a ser
generalizado y superficial. La mayoría de los pacientes tienen síntomas sistémicos leves análogos a los
del LES. Se asocia con fuerza a los anticuerpos frente al antígeno SS-A y al genotipo HLA-DR3

En su forma clásica el lupus discoide se presenta con placas bien limitadas y constituidas por tres
lesiones elementales:

• eritema congestivo de contorno nítido, atravesado por telangiectasias finas;

• escamas más o menos gruesas que se insertan como «clavos» en los orificios foliculares y pueden
apreciarse como un punteado blanco y rugoso;

• atrofia cicatricial predominante en el centro de las lesiones, a menudo despigmentadas y en ocasiones

tatuadas por telangiectasias y manchas pigmentadas.

ENDOCARDITIS LIBMAN SACKS

La endocarditis de Libman-Sacks se caracteriza por la presencia de vegetaciones estériles sobre las

válvulas de los pacientes con un lupus eritematoso sistémico. Ocurre en cerca del 10% de los pacientes
con LES. Posiblemente estas lesiones se desarrollen como consecuencia del depósito de
inmunocomplejos y muestran inflamación, a menudo con necrosis fibrinoide de la válvula adyacente a la
vegetación; la fibrosis y la grave deformidad asociada pueden ser origen de lesiones similares a una
cardiopatía reumática crónica. Estas se pueden localizar en cualquier zona dentro de la superficie
valvular, sobre las cuerdas o incluso en el endocardio auricular o ventricular (v. fig. 11.20). Lesiones
parecidas pueden aparecer en pacientes que presentan síndrome por anticuerpos antifosfolipídicos

La endocarditis de Libman-Sacks (ELS) se caracteriza por vegetaciones inflamatorias de pequeñas a

medianas que pueden estar ancladas a cualquiera de los lados de la valva de la válvula; curan con
cicatriz. Esta endocarditis estéril adopta la forma de depósitos verrugosos únicos o múltiples de I a 3
mm, que pueden formarse en la superficie de cualquier válvula cardíaca, de forma característica en la
superficie de las valvas.

SÍNDROME DE SJROGREN

 El síndrome de Sjogren es una enfermedad inflamatoria que afecta sobre todo a las glándulas
salivales y lagrimales, lo que causa sequedad en la boca y los ojos.
 Se cree que la enfermedad se debe a una reacción autoinmunitaria de los linfocitos T contra un
antígeno propio desconocido expresado en estas glándulas o a reacciones inmunitarias contra
los antígenos de un virus que infecta a los tejidos.

El síndrome de Sjogren es una enfermedad crónica caracterizada por sequedad ocular

(queratoconjuntivitis seca) y sequedad oral (xerostomía) debido a una destrucción inmunitaria de las
glándulas lagrimales y salivales. Aparece en forma de trastorno aislado (forma primaria), también
conocida como síndrome seco, o más a menudo asociado a otras enfermedades autoinmunitarias
(forma secundaria). La artritis reumatoide es el trastorno asociado más frecuente, mientras que otros
pacientes tienen LES, polimiositis, esclerodermia, vasculitis, enfermedad mixta del tejido conjuntivo o
e1úermedad tiroidea autoinmunitaria.

Las glándulas lagrimales y salivales muestran de forma característica infiltrados linfocíticos densos que
consisten sobre todo en linfocitos T colaboradores CD4+ activados y algunos linfocitos B, incluidas
células plasmáticas. Los estudios serológicos revelan con frecuencia autoanticuerpos. Pueden detectarse
anticuerpos contra dos antígenos ribonucleoproteicos, SS-A (Ro) y SS-B (La) en hasta el 90% de los
pacientes mediante técnicas sensibles. Los títulos elevados de anticuerpos frente a SS-A se asocian a un
comienzo temprano de la enfermedad, una mayor duración de la misma y a manifestaciones
extraglandulares, como la vasculitis cutánea y la nefritis. Estos autoanticuerpos también están presentes
en menores porcentajes en pacientes con LES y por ello no son diagnósticos del síndrome de Sjogren.
Además, alrededor del 75% de los pacientes tienen factor reumatoide (un anticuerpo reactivo frente a la
IgG propia), y el 50-80% de los pacientes tienen ANA.

PATOGENIA
La patogenia del síndrome de Sjogren sigue siendo desconocida, pero el trastorno y los estudios
serológicos, así como su asociación, aw1que débil, a los alelos del HLA, apuntan a la activación de
linfocitos T y B autorreactivos. El desencadenante iniciador puede ser una infección vírica de las
glándulas salivales, que provoca una muerte celular local y la liberación de antígenos tisulares propios.
En los sujetos con una predisposición génica, los linfocitos T CD4+ y los linfocitos B específicos frente a
estos antígenos propios pueden escapar de la tolerancia y participar en reacciones inmunitarias que
lleven al daño tisular y, finalmente, a la fibrosis. Sin embargo, sigue siendo un misterio el papel de
citocinas o subgrupos particulares de linfocitos T y la naturaleza de los autoantígenos reconocidos por
estos linfocitos.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

El síndrome de Sjogren aparece sobre todo en mujeres de 50 a 60 años de edad. Como podría esperarse,
los síntomas se deben a la destrucción inflamatoria de las glándulas exocrinas. La queratoconjuntivitis
produce visión borrosa, quemazón y prurito y secreciones espesas que se acumulan en el saco
conjuntival. La xerostomía da lugar a una dificultad para la deglución de los alimentos sólidos, una
disminución del gusto, grietas y fisuras en la boca y sequedad de la mucosa oral. Hay un aumento de
tamaño de las glándulas parótidas en la mitad de los pacientes; otros síntomas son la sequedad de la
mucosa nasal, la epistaxis, la bronquitis recurrente y la neumonitis. Se observan manifestaciones
extraglandulares en un tercio de los pacientes que incluyen la sinovitis, la fibrosis pulmonar y la
neuropatía periférica. Al contrario de lo que sucede en el LES, las lesiones glomerulares son infrecuentes
en el síndrome de Sjcgren. Sin embargo, a menudo se observan defectos de la función tubular, como la
acidosis tubular renal, la uricosuria y la fosfaturia, que se asocian a una nefritis tubulointersticial.
Alrededor del 60% de los pacientes tienen un trastorno autoinmunitario acompañante, como la artritis
reumatoide.

¿QUÉ SON LAS AFTAS BUCALES?

Un afta es una úlcera o llaga abierta y dolorosa en la boca. Las aftas son de color blanco o amarillo y están
rodeadas por un área roja y brillante. No son cancerosas.

CAUSAS

Las aftas son una forma común de las úlceras bucales. Pueden presentarse con infecciones virales. En algunos
casos, no se puede determinar la causa.

Estas úlceras también pueden estar ligadas a problemas con el sistema inmunitario del cuerpo. Pueden ser
causadas por: Una lesión bucal debido a un arreglo dental, una limpieza dental agresiva, Un mordisco en la
lengua o en la mejilla

Otros factores que pueden desencadenar las aftas incluyen: Estrés emocional, falta de ciertas vitaminas y
minerales en la alimentación (en especial de hierro, ácido fólico o vitamina B12), cambios hormonales,
alergias a los alimentos

Cualquier persona puede tener aftas. Las mujeres son más propensas a contraerlas que los hombres. Las
aftas pueden ser hereditarias.
DERRAME PLEURAL POR LUPUS (doi:10.1016/j.reuma.2009.02.003)

Son exudados con glucosa normal, con polimorfonucleares en padecimientos agudos y linfocitos en
crónicos, proteínas >3,5g/dl y niveles de DHL inferiores a los encontrados en artritis reumatoide, en los
que se encuentran cifras mayores de 1.000U/l. Se ha informado la presencia de AAN, anticuerpos anti-
DNA y células LE en líquido pleural.

Los títulos elevados de AAN en líquido pleural (41:640) raramente se observan en enfermedades
diferentes a LES. Los títulos negativos o bajos de AAN y anti-DNA en líquido pleural sugieren otro
diagnóstico. Se deben descartar otras causas del derrame pleural como infección, embolismo pulmonar,
falla cardiaca, síndrome nefrótico o malignidad, antes de emitir un diagnostico final. En este caso, el
derrame pleural se resolvió sin requerir pleurodesis.

Respuestas a preguntas de LUES, Síndrome antifosfolípidos y Sjögren

¿Por qué practicamente solo da en mujeres? LUPUS

El Lupus es una enfermedad que tiene su mayor incidencia en mujeres de edad reproductiva y de raza
negra, sin embargo puede afectar grupos poblaciones de sexo masculino y de cualquier edad. La razón
por la cual se presenta en mayor proporción en LES(Lupus eritematoso sistémico) en mujeres que en
hombres (proporción 9:1) es debido a la participación de efectos hormonales, genes del cromosoma X y
diferencias epigenéticas entre los géneros. En los mamíferos en general las hembras de los mamíferos
manifiestan respuestas inmunes más intensas que los machos y a que se ha identificado que el estradiol
prolonga la vida de los linfocitos, incluso las mujeres que reciben tratamiento con anticonceptivos o
sustitución hormonal tienen un riesgo incrementado de sufrir LES de 1.2 a 2 veces mayor que el de una
mujer que no los reciba. Adicionalmente se ha demostrado la participación de genes del cromosoma X
como el TREX-1 los cuales se cree que se expresan en un segundo cromosoma X no inhibido, razón por la
cual la enfermedad de Klinefelter XXY tiene un riesgo mucho más elevado de LES.

Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos

Se presenta solo (primario) o junto con otras enfermedades autoinmunitarias (secundario). Puede estar
asociado a LES (20-30%) sin embargo, frecuentemente ocurre como una enfermedad primaria. Es una
trombfilia adquirida mediada por autoanticuerpos que se caracteriza por trombosis venosa o arterial
repetitiva y complicaciones del embarazo en presencia de autoanticuerpos contra las proteínas
plasmáticas que ser ligan a fosfolípidos como anticardiolipina, anticoagulante lúpicoy anti B 2
glicoproteína 1. Se presenta como CLOTS: Coagulation defect (arterial/venoso), Livedo reticularis,
Obstetric (abortos recurrentes), Trombocitopenia. La tendencia trombótica se da en vasos de cerebro,
riñón y otros vasos. También puede presentarse como síndrome de anticuerpos antifosfolípidos letal, el
cual se define como un trastorno tromboembólico de evolución rápida que afecta de forma simultánea
tres o más órganos, sistemas o tejidos, lo cual culmina en trastornos fundionales recurrentes.

Por qué las manifestaciones cutáneas

En biopsias de piel de pacientes con LES se han encontrado depósitos de Inmunoglobulina en la unión
dermoepidérmica, lesión de los queratinocitos basales e inflamación con predominio de linfocitos T en la
unión dermoepidérmica alrededor de los vasos y apéndices dérmicos. Incluso la piel sana presenta
inmunoglobulinas en la unión dermoepidérmica. Se ha constatado que estímulos ambientales pueden
intensificar la enfermedad como la luz ultravioleta provocando exacerbación en el 70% de los pacientes
incrementando la apoptosis de queratinocitos, otras células o alterando el ADN y las proteínas
intracelulares de forma que se tornen antigénicas. Es probable que algunas infecciones induzcan una
respuesta inmunitaria normal que madura para contener algunos linfocitos T y B que reconoces
autoantígenos, dichas células no son reguladas de forma apropiada y ocurre producción a
autoanticuerpos. La interacción entre sensibilidad genética, entorno, género y respuesta inmunitarias
alteradas da por resultado autoinmunidad.

Manifestaciones Renales

En las biopsias renales el patrón de lesión es importante para el diagnóstico y seleccionar el tratamiento
ideal. La International Society of Nephrology (ISN) y Renal Pathology Society (RPS) presentan una
clasificación de clase I a clase VI. Haciéndo énfasis en el estado de los glomérulos los vocablos A y C para
referirse a activa y crónica ya que brinda información con respecto a la reversibilidad. Sin embargo el
estado del interticio y de los vasos también es importante para el desenlace clínico. En niños puede
diagnosticarse LES únicamente en base de las características histológicas renales sin que se cumplan
criterios diagnósticos adicionales. En la clase I se encuentran complejos inmunológicos ag/ac en el
mesangio con microscopia de fluorescencia sin proliferación, en la clase II se encuentran los complejos
ag/ac con proliferación del mesangio, en la clase III se encuentra compromiso de menos del 50% de los
glomérulos con glomerulonefritis focal, segmentaria o global endocapilar o extracapilar con o sin
alteraciones del mesangio. Siendo Acitva si tiene lesiones activas, nefritis lúpica proliferativa focal,
crónica si tiene cicatrices glomerulares o nefritis lúpica esclerosante circunscrita y A/C si tiene ambas
lesiones al tiempo. Clase IV presenta compromiso Activo o crónico de más del 50% de glomérulos, Clase
V si presenta esclerosis avanzada. Y clase VI cuando hay más del 90% de glomérulos esclerosados sin
actividad residual.

Foto nefritis lúpica I o II

-Nefritis mesangial mínima lúpica (clase I): Es muy infrecuente y se caracteriza por el depósito de
inmunocomplejos en el mesangio, que se identifica mediante inmunofluorescencia y microscopia
electrónica, pero sin cambios estructurales en la microscopia óptica

-Nefritis proliferativa mesangial (clase II): Se caracteriza por una proliferación de células mesangiales,
acompañada a menudo de la acumulación de matriz mesangial y depósitos mesangiales granulares de
inmunoglobulinas y complemento sin afectación de los capilares glomerulares.
Síndrome de sjögren

Enfermedad autoinmunitaria crónica y de avance lento caracterizada por una infiltración linfocítica de
las glándulas exocrinas que acaba produciendo xerostomía y sequedad ocular. Aproximadamente el 33%
de los pacientes presenta manifestaciones generales. En un numero pequeño pero relevante de casos
pueden aparecer linfomas malignos. La enfermedad puede verse de manera aislada (s.sjogren primario)
o vinculada a otras enfermedades reumáticas autoinmunitarias (s.sjogren secundario).

La enfermedad afecta a mujeres de mediana edad ( mujer:varón; 9:1 ) aunque puede observarse en
todas las edades incluida la infancia. La prevalencia del s.sjogren primario es de 0,5 a 1,0%. Ademas el
30% de los pacientes con enfermedad reumática de origen inmunitario presenta un s.sjogren
secundario.

Esta vinculado con otras enfermedades autoinmunes: artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico,
esclerodermia, enfermedad mixta del tejido conjuntivo, cirrosis biliar primaria, vasculitis, hepatitis
crónica activa.
Evolución de la enfermedad: ocurre de forma lenta y benigna. Las primeras manifestaciones pueden ser
incespecificas o consisitir en sequedad de las mucosas y transcurren ocho a 10 años desde los primeros
síntomas hasta que la enfermedad se expresa por completo.

Manifestaciones clínicas:

-Artralgias o artritis - 60%

-Fenómeno de Raymund -37%

-Linfadenopatias -14%

-Afectacion pulmonar -14%

-Vasculitis - 11%

-Afectacion renal - 9%

-Afectacion hepática -6%

-Linfomas - 6%

-Esplenomegalia - 3 %

-Neuropatia periférica - 2%

-Miositis – 1%

La mayoría tiene síntomas relacionados con:

Disminucion de la función de las glándulas lagrimales y salivales (primer sintoma es la sequedad –

xerostomía). Se describe como dificultad para deglutir el alimento, incapacidad para hablar sin
interrupciones, sensación de quemazon, intensificación de la caries dental, problemas para llevar
protesis dental completa.

Exploracion física muestra: mucosa bucal seca, eritematosa y pegajosa

La afectación ocular es otra manifestación, suelen quejarse de sequedad en los ojos, que perciben como
una sensación de arenilla bajo los parpados. Tambien hay sensación de quemazon, acumulación de
secreción espesa en forma de hebras en el angulo interno del ojo, menor producción de lagrimas,
enrojecimiento, picor, fatiga ocular, aumento de fotosensibilidad. Sintomas que se atribuyen a la
destrucción del epitelio conjuntival que cubre la cornea y el globo ocular; recibe la denominación de
queratoconjuntivitis seca.

Los linfomas son manifestaciones bien conocidas del síndrome. Un agrandamiento persistente de la
glandula parotida, adenopatías, vasculitis cutánea, neuropatía periférica, linfopenia, crioglobulinemia y
concentraciones bajas del complemento C4 son manifestaciones que sugieren la aparición del linfoma.
Estos factores de glomerulonefritis y linfoma son los que aumentan la mortalidad
VASCULITIS

Son desordenes inflamatorios de los vasos sanguíneos que comunemente se clasifican usando los
criterios modificados de Chapel Hill que pueden afectar cualquier órgano y su presentación depende de
los órganos comprometidos. Puede ser primaria o secundaria a otras patologías como LES, artritis
reumatoide, VIH, hepatitis B y C. Se categorizan por el tamaño de los vasos sanguíneos afectados:

Grandes: arteritis de células gigantes, arteritis de Takayasu.

Medios: Poliarteritis nodosa, enfermedad de Kawasaki.

Pequeños: Asociado a Anca: poliangitis microscópica, granulomatosis con poliangitis (granulomatosis de

Wegener), granulomatosis eosinofílica con poliangitis (Síndrome de Churg Strauss 40-60% ANCAS
positivos). Vasculitis de complejos inmunes : Enfermedad de Goodpasteur, vasculitis crioglobulinémica,
vasculitis de IgA (Púrpura de Henoch-Schonlein ).

Vasculitis de vasos variables: Síndrome de Behçet y síndrome de Cogan.

Características

La presentación depende de los órganos afectados.

Sistémica: fiebre, malestar general, pérdida de peso, atralgia, mialgia.

Piel: púrpura, úlceras, livedo reticularis, infartos del lecho ungueal, gangrena digital.

Ojos: epiescleritis, escleritis, pérdida de visión.

Oído, naríz y garganta: epistaxis, costras nasales, estridor, sordera.

Pulmonar: hemoptisis y disnea secundaria a hemorragia pulmonar.

Cardíaco: Angina o infarto de miocardio (Secundario a arteritis coronaria), falla cardiaca y pericarditis.

Gastrointestinal: Dolor o perforación (víscera infartada), mala absorción (isquemia crónica)

Renal: hipertensión, hematuria, proteinuria, falla renal (infartos corticales, glomerulonefritis en

vasculitis ANCAS positivos.

Neurológico: Evento cerebrovascular, convulsiones, psicosis, confusión, trastornos cognitivos,

alteraciones del estado del ánimo. La arteritis del vasa nervorum (suplencia arterial a los nervios
periféricos) pueden causar mononeuritis múltiple o polineuropatía sensomotora.

Genitourinario: orquitis, dolor testicular e inflamación.