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Versión
EVALUACIÓN DE DESEMPEÑO EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Fecha
Página

FECHA: (AA/MM/DD) NIVEL A EVALUAR: GERENCIAL

% DE
RESPONSABILIDADES OBSERVACIÓN RECOMENDACIÓN
CUMPLIMIENTO
1, Establece con todo su equipo de trabajo unos objetivos y metas anual, en Salud,
Seguridad y Ambiente la cual debe reflejar el compromiso de la empresa y el liderazgo
de la misma.

2, Promove reuniones con todo su equipo de trabajo donde se incluya el tema de

seguridad, salud y ambiente

3, Vela por el cumplimiento de los objetivos y metas propuestos al inicio del año.

4, Suministra los recursos para que se cumplan las políticas y metas establecidas en e
Sistema de Seguridad, Salud y Ambiente

5, Promove y hace cumplir las normas legales y técnicas en Salud, Seguridad Industrial y
Ambiente.

6, Facilita el tiempo necesario para la divulgación, la implementación y todo lo necesario

para cumplir con el Programa de Salud, Seguridad y Ambiente.

7, Recicla, reutiliza y hace uso eficiente de las fuentes de agua y energía

NOMBRE EVALUADO

RESPONSABLE DE LA EVALUACIÓN

Señor evaluador, usted debe evaluar a su equipo de trabajo teniendo en cuenta las siguientes observaciones:
1. Defina con él como ha sido su participación y desempeño en cada uno de los items a evaluar.
2. Defina el porcentaje de cumplimiento de 0 si su desempeño es nulo, de 50% si es apenas aceptable, de 100% si es bueno.
3. En caso de que el cumplimiento sea inferior al 100% haga una observación del porque la calificación en la casilla correspondiente.
4. Con su colaborador construya una recomendación para mejorar este item evaluado, inferior al 100%.
5. Defina con su equipo de trabajo cuando realizará seguimiento a las recomendaciones.
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SEGUIMIENTO A LAS
RECOMENDACIONES
 FECHA (AA/MM/DD): NIVEL A EVALUAR: TRABAJADORES

% DE
RESPONSABILIDADES OBSERVACIÓN RECOMENDACIÓN
CUMPLIMIENTO

1. Incluye reuniones con todo su equipo de trabajo de temas relacionados con

seguridad, salud y ambiente

2.Inspecciona y analiza continuamente las áreas de trabajo para descubrir prácticas

y condiciones inseguras de trabajo y tomar medidas correctivas para eliminar causas
de accidentes e impactos ambientales.

3.Participa en la elaboración de normas de salud y seguridad, procedimientos y

programas ambientales.

4.Vela porque se utilicen los elementos de protección personal adecuados para cada
tarea y por el buen estado de los equipos de seguridad de su área.

5. Se interesa activamente por los programas de capacitación del personal a su cargo

en temas Ambientales y de Salud y seguridad.

6. Facilita y estimula la asistencia de sus trabajadores a las reuniones de seguridad y

de ambiente.

7. Da ejemplo en el cumplimiento de todas las Normas de Seguridad

8. Recicla, reutiliza y hace uso eficiente de las fuentes de agua y energía

NOMBRE EVALUADO

RESPONSABLE DE LA EVALUACIÓN

Señor evaluador, usted debe evaluar a su equipo de trabajo teniendo en cuenta las siguientes observaciones:
1. Defina con él como ha sido su participación y desempeño en cada uno de los items a evaluar.

2. Defina el porcentaje de cumplimiento de 0 si su desempeño es nulo, de 50% si es apenas aceptable, de 100% si es bueno.

3. En caso de que el cumplimiento sea inferior al 100% haga una observación del porque la calificación en la casilla
correspondiente.
4. Con su colaborador construya una recomendación para mejorar este item evaluado, inferior al 100%.
5. Defina con su equipo de trabajo cuando realizará seguimiento a las recomendaciones.
RABAJADORES

SEGUIMIENTO A LAS
RECOMENDACIONES
 FECHA: (AA/MM/DD) NIVEL A EVALUAR: COORDINACIÓN HSEQ

% DE
RESPONSABILIDADES OBSERVACIÓN RECOMENDACIÓN
CUMPLIMIENTO

1. Asume la dirección del Programa asesorando a la gerencia en formulación de

reglas y procedimientos administrativos objetivos y en la solución de problemas en
materia de Medicina Preventiva y del Trabajo, Higiene y Seguridad Industrial.

2. Verifica el cumplimiento de la política, por parte de todos los miembros de la

organización, ayudándolos para que cumplan con su responsabilidad en Seguridad,
Salud y Ambiente
3. Analiza y difunde información sobre cada subprograma y experiencias adquiridas a
través de lesiones, daños o pérdidas con el fin de que se tomen las medidas de
prevención y control respectivas.
4. Mantiene un plan anual educativo y promocional de Seguridad, Salud y Ambiente
para los empleados.
5. Establece mecanismos de evaluación para verificar el cumplimiento de las
actividades de Seguridad, Salud y Ambiente
6. Interpreta leyes y ordenanzas de las entidades oficiales relacionadas con
Seguridad, Salud y Ambiente
7. Establece campañas de motivación y divulgación de normas y conocimientos
técnicos tendientes a mantener un interés activo por la Seguridad, Salud y Ambiente
en todo el personal.

8. Participa activamente en las reuniones donde se traten temas de Salud

Ocupacional.
9. Integra las actividades de Seguridad, Salud y Ambiente de todos los niveles de la
Empresa, suministrando a éstos ideas e información para el desarrollo del Programa
de SSTA

10. Mantene constante comunicación con entidades asesoras en el tema y tomar

parte activa en las actividades programadas por dichas organizaciones.

11. Recicla, reutiliza y hace uso eficiente de las fuentes de agua y energía

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HSEQ

SEGUIMIENTO A LAS
RECOMENDACIONES

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Versión
EVALUACIÓN DE DESEMPEÑO EN SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO
Fecha
Página

FECHA (AA/MM/DD): NIVEL A EVALUAR: TRABAJADORES

% DE
RESPONSABILIDADES OBSERVACIÓN RECOMENDACIÓN
CUMPLIMIENTO

1. Vela por el cuidado integral de la salud.

2. Suministra información clara y veraz sobre el estado de su salud.

3. Cumple con las normas de higiene y seguridad establecidas por la compañía.

4. Reporta incidentes.

5. Participa en todos los eventos programados por la Empresa que enriquezcan la

tarea de Seguridad, Salud y Ambiente

6. Actua en concordancia con las políticas de Seguridad, Salud y Ambiente,

establecidas por la empresa.

7. Participa en el desarrollo de los programas de inducción, motivación, capacitación

y entrenamiento en Seguridad, Salud y Ambiente, y en la elaboración de factores de
riesgo y medidas de Control.

8. Recicla, reutiliza y hace uso eficiente de las fuentes de agua y energía

NOMBRE EVALUADO

RESPONSABLE DE LA EVALUACIÓN

Señor evaluador, usted debe evaluar a su equipo de trabajo teniendo en cuenta las siguientes observaciones:
1. Defina con él como ha sido su participación y desempeño en cada uno de los items a evaluar.

2. Defina el porcentaje de cumplimiento de 0 si su desempeño es nulo, de 50% si es apenas aceptable, de 100% si es bueno.

3. En caso de que el cumplimiento sea inferior al 100% haga una observación del porque la calificación en la casilla correspondiente.

4. Con su colaborador construya una recomendación para mejorar este item evaluado, inferior al 100%.
5. Defina con su equipo de trabajo cuando realizará seguimiento a las recomendaciones.
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RABAJADORES

SEGUIMIENTO A LAS
RECOMENDACIONES
 02-FR-011

FORMATO EVALUACIÓN DE DESEMPEÑO SSOA Revisión 01/04/2011

Versión 1

FECHA (AA/MM/DD): NIVEL A EVALUAR: CONTRATISTAS

% DE SEGUIMIENTO A LAS
RESPONSABILIDADES OBSERVACIÓN RECOMENDACIÓN
CUMPLIMIENTO RECOMENDACIONES
Promover una actitud positiva en el personal con el cual trabaja, hacia la
Salud Ocupacional.
Verificar el cumplimiento de las normas de Salud Ocupacional establecidas
en la Empresa.
Dar instrucción completa a los trabajadores antes de asignar tareas,
asegurarse que cada uno conozca los usos y propiedades de los materiales
y equipos que maneja.

Realizar charlas periódicas de Salud Ocupacional con su personal.

Determinar las necesidades de entrenamiento en Salud Ocupacional del

personal bajo su mando.
Implementar las actividades que corresponden a su área teniendo en
cuenta los diferentes subprogramas.
Tomar medidas correctivas prontas cada vez que se descubra una
condición ambiental peligrosa o acto inseguro.
Apoyar plenamente todas las actividades y procedimientos de Salud
Ocupacional desarrolladas en su área.

NOMBRE EVALUADO

RESPONSABLE DE LA EVALUACIÓN

Señor evaluador, usted debe evaluar a su equipo de trabajo teniendo en cuenta las siguientes observaciones:
1. Defina con él como ha sido su participación y desempeño en cada uno de los items a evaluar.

2. Defina el porcentaje de cumplimiento de 0 si su desempeño es nulo, de 50% si es apenas aceptable, de 100% si es bueno.

3. En caso de que el cumplimiento sea inferior al 100% haga una observación del porque la calificación en la casilla
correspondiente.
4. Con su colaborador construya una recomendación para mejorar este item evaluado, inferior al 100%.
5. Defina con su equipo de trabajo cuando realizará seguimiento a las recomendaciones.
 Código
Versión
EVALUACIÓN DE DESEMPEÑO EN SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO
Fecha
Página

FECHA (AA/MM/DD): NIVEL A EVALUAR: COPASO

% DE
RESPONSABILIDADES OBSERVACIÓN RECOMENDACIÓN
CUMPLIMIENTO
1. Participa en las actividades de promoción, divulgación, información, sobre
medicina, higiene y seguridad industrial entre la gerencia y los trabajadores, para
obtener su participación activa en el desarrollo de los programas y actividades de
Seguridad, Salud y Ambiente.

2. Actua como instrumento de vigilancia para el cumplimiento de los programas de

Salud Ocupacional en los lugares de trabajo de la Empresa e informar sobre el estado
de ejecución de los mismos a las autoridades competentes cuando hay deficiencia en
su desarrollo.

3. Recibe copias de las conclusiones sobre Inspecciones e investigaciones que

realicen las autoridades de Seguridad, Salud y Ambiente en los sitios de trabajo.

4. Propone al coordinador HSEQ la adopción de medidas y el desarrollo de

actividades que procuren y mantengan la salud en los lugares de trabajo.

5. Propone y participar en actividades de Capacitación en Seguridad, Salud y

Ambiente dirigidas a todo el personal de la Empresa.
6. Hace inspecciones periódicas a los lugares de trabajo para informar sobre factores
de riesgo y sugerir las medidas correctivas.
7. Tramite los reclamos de los trabajadores relacionados con la Seguridad, Salud y
Ambiente
8. Mantiene un archivo de las actas de cada reunión y demás actividades que se
desarrollen.

NOMBRE EVALUADO

RESPONSABLE DE LA EVALUACIÓN

Señor evaluador, usted debe evaluar a su equipo de trabajo teniendo en cuenta las siguientes observaciones:
1. Defina con él como ha sido su participación y desempeño en cada uno de los items a evaluar.

2. Defina el porcentaje de cumplimiento de 0 si su desempeño es nulo, de 50% si es apenas aceptable, de 100% si es bueno.

3. En caso de que el cumplimiento sea inferior al 100% haga una observación del porque la calificación en la casilla correspondiente.

4. Con su colaborador construya una recomendación para mejorar este item evaluado, inferior al 100%.
5. Defina con su equipo de trabajo cuando realizará seguimiento a las recomendaciones.
 CUR-SST-F-002
0
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SEGUIMIENTO A LAS
RECOMENDACIONES
 Código CUR-SST-F-002
Versión 0
EVALUACIÓN DE DESEMPEÑO EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Fecha 8/1/2017
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FECHA (AA/MM/DD): NIVEL A EVALUAR: BRIGADISTA

% DE SEGUIMIENTO A LAS
RESPONSABILIDADES OBSERVACIÓN RECOMENDACIÓN
1. Participar de los entrenamientos de brigadas CUMPLIMIENTO RECOMENDACIONES

2. Inspecciona los equipos de emergencia

3. Participa de los simulacros de evacuación
4. Conoce y aplica el plan de emergencias de la empresa.
5. Mantiene completo y disponible el botiquín de emergencias de su área.
6. Solicita los equipos necesarios para su labor de brigadistas.
7. Cumple sus funciones en caso de emergencias.

NOMBRE EVALUADO

RESPONSABLE DE LA EVALUACIÓN

Señor evaluador, usted debe evaluar a su equipo de trabajo teniendo en cuenta las siguientes observaciones:
1. Defina con él como ha sido su participación y desempeño en cada uno de los items a evaluar.

2. Defina el porcentaje de cumplimiento de 0 si su desempeño es nulo, de 50% si es apenas aceptable, de 100% si es bueno.

3. En caso de que el cumplimiento sea inferior al 100% haga una observación del porque la calificación en la casilla correspondiente.

4. Con su colaborador construya una recomendación para mejorar este item evaluado, inferior al 100%.
5. Defina con su equipo de trabajo cuando realizará seguimiento a las recomendaciones.