MAPFRE EMPRESARIAL 1_2020

TRABAJADORES, CONYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) PLAN ADICIONAL N° 1

1.- COBERTURA
Son los planes que se ofertan al trabajador, sus derechohabientes legales y a otros beneficiarios del trabajador cuyas coberturas, sumas aseguradas, beneficios,
redes y aportes descritos se adicionan al Plan Base. De igual forma, en los casos que se oferte un segundo Plan Adicional, este será en adición al Plan Base y al
Plan Adicional N° 1. En el caso que se oferte un Plan Adicional al trabajador y sus derechohabientes, éste no podrá incluir los beneficios comprendidos en el Plan
Base. Se encuentran sujetos a los limites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes y se financian con aportes adicionales. Los resultados de
la siniestralidad y su aplicación son independientes del Plan Base.

2.-SUMAS ASEGURADAS
COBERTURA BENEFICIO ADICIONAL: S/. 1,000,000
BASE + ADICIONAL 1 (PERSONA/AÑO) TOTAL: S/. 2,500,000

3.- BENEFICIOS ADICIONALES - COPAGOS INCLUYEN IGV.

Atención Ambulatoria (Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones PEAS y/o de cobertura complementaria)* Copago S/. Cubierto al

Atención en Clínicas y Centros Médicos (*)

RED 4 Clínica Ricardo Palma - S. Isidro Clínica Delgado S/. 60 80%
RED 5 Clínica San Borja Clínica El Golf C.M. SANNA La Molina S/. 75 80%
Lima (1) S/. 110 65%
Reembolsos
Provincias (1) S/. 50 80%
Vigencia hasta 7 días de la orden médica para procedimientos y exámenes auxiliares.
(1)
Valor de consulta médica hasta S/. 250, el resto de servicios y/o procedimientos tarifa "A" de las Asociación de Clínicas Privadas (Disponible en la web de
MAPFRE: www.mapfre.com.pe) . El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.
La atención médica a crédito incluye los honorarios de los médicos tratantes. Cualquier honorario adicional que fuere concertado directamente por el asegurado y su
médico tratante constituye un acto privado sobre el cual MAPFRE no tiene ninguna responsabilidad, por lo que dicho honorario adicional no está cubierto por el Plan
de Salud.

Atención Odontológica Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones PEAS y/o de coberura complementaria.
Reembolso hasta S/.2,000
Lima S/. 75 70%
Reembolsos
Provincias S/. 75 75%
Nota: Los copagos son por cada pieza tratada y terminada. De acuerdo a tarifa MAPFRE (Disponible en la web de MAPFRE: www.mapfre.com.pe). El beneficio
odontológico incluye los siguientes procedimientos odontológicos: examen, radiografías (periapical, Bite Wing, Oclusal), profilaxis dental y/o destartraje, amalgamas,
resina en piezas delanteras y posteriores, endodoncia y exodoncias simples, fluorización y colocación de sellantes. El beneficio de reembolso esta sujeto a las
mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.

Atención Oftalmológica Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones PEAS y/o de cobertura complementaria.
Lima (1) S/. 115 65%
Reembolsos
Provincias (1) S/. 40 80%
(1)
Valor de consulta médica hasta S/. 250, el resto de servicios y/o procedimientos tarifa "A" de las Asociación de Clínicas Privadas (Disponible en la web de
MAPFRE: www.mapfre.com.pe). El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.

Atención Hospitalaria (*) Atenciones hospitalarias relativas a prestaciones PEAS y/o de cobertura complementaria.
Un dia de
RED 4 Clínica Ricardo Palma - S. Isidro Clínica Delgado 80%
Cuarto
Un dia de
RED 5 Clínica San Borja Clínica El Golf 75%
Cuarto
(1) Un dia de
Lima 70%
Cuarto
Reembolsos
Provincias (1) Sin Copago 85%
(*)
Cobertura de atenciones post-hospitalarias hasta 30 días, bajo beneficio hospitalario.
(1)
Valor de consulta médica hasta S/. 250, el resto de servicios y/o procedimientos tarifa "A" de las Asociación de Clínicas Privadas (Disponible en la web de
MAPFRE: www.mapfre.com.pe). El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.
La atención médica a crédito incluye los honorarios de los médicos tratantes. Cualquier honorario adicional que fuere concertado directamente por el asegurado y su
médico tratante constituye un acto privado sobre el cual Mapfre no tiene ninguna responsabilidad, por lo que dicho honorario adicional no está cubierto por el Plan de
Salud.
TRABAJADORES, CONYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) PLAN ADICIONAL N° 1
Atención Maternidad
Parto natural y/o múltiple, control pre-natal, post-natal, psicoprofilaxis y control de niño sano (*) y circuncisión en recién nacidos únicamente mientras la
madre se encuentre hospitalizada a causa del parto.

Se requiere de 03 meses consecutivos de aportaciones al Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud (AUS); o, cuente con cuatro meses de aportaciones
no consecutivas al Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud (AUS) dentro de los seis meses calendario anteriores al mes en que se inició la relación
laboral. Para el presente plan, aplica la cobertura según lo señalado en el plan de beneficios del PEAS (Decreto Supremo 016-2009-SA).

RED 4 Clínica Ricardo Palma - S. Isidro Clínica Delgado Sin Copago 80%
RED 5 Clínica San Borja Clínica El Golf C.M. SANNA La Molina** Sin Copago 75%
(1)
Lima Sin Copago 75%
Reembolsos
Provincias (1) Sin Copago 90%
(*) Durante los primeros 11 años de vida
(**) Sólo atención ambulatoria
(1)
Valor de consulta médica hasta S/. 250, el resto de servicios y/o procedimientos tarifa "A" de las Asociación de Clínicas Privadas(Disponible en la web de
MAPFRE: www.mapfre.com.pe). El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.

La atención médica a crédito incluye los honorarios de los médicos tratantes. Cualquier honorario adicional que fuere concertado directamente por el asegurado y su
médico tratante constituye un acto privado sobre el cual Mapfre no tiene responsabilidad por lo que dicho honorario adicional no está cubierto por el Plan de Salud.

Cesárea, Aborto No provocado, Complicaciones en embarazo(1) y circuncisión en recién nacidos únicamente mientras la madre se encuentre
hospitalizada a causa del parto.
Se requiere de 03 meses consecutivos de aportaciones al Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud (AUS); o, cuente con cuatro meses de aportaciones
no consecutivas al Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud (AUS) dentro de los seis meses calendario anteriores al mes en que se inició la relación
laboral.

RED 4 Clínica Ricardo Palma - S. Isidro Clínica Delgado Sin Copago 75%
Un dia de
RED 5 Clínica San Borja Clínica El Golf 80%
Cuarto
(2) Un dia de
Lima 65%
Reembolsos Cuarto
(2)
Provincias Sin Copago 85%
(1)
Ampliación de diagnósticos cubiertos a las gestantes: infección urinaria, vulvovaginitis, estreñimiento y vómitos con cobertura PRE - NATAL.
(2)
Valor de consulta médica hasta S/. 250, el resto de servicios y/o procedimientos tarifa "A" de las Asociación de Clínicas Privadas (Disponible en la Web de
MAPFRE: www.mapfre.com.pe). El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.
La atención médica a crédito incluye los honorarios de los médicos tratantes. Cualquier honorario adicional que fuere concertado directamente por el asegurado y su
médico tratante constituye un acto privado sobre el cual Mapfre no tiene responsabilidad por lo que dicho honorario adicional no está cubierto por el Plan de Salud.

Acupuntura y Homeopatía - Organización de Salud Intercontinental (OSI)

Consulta - 1 sesión (No cubre materiales ni medicación) S/. 47.20 100%

Paquete por 5 sesiones S/. 206.50 100%

Medicina Quiropráctica
INSTITUTO AMERICANO DE MEDICINA FÍSICA-QUIROMEDIC
EXAMEN COMPUTARIZADO
EVALUACIÓN MEDICA
02 RADIOGRAFÍAS S/. 130.00 100%
CONSULTA Y UN AJUSTE QUIROPRÁCTICO
01 TERAPIA FÍSICA
RADIOGRAFIAS C/U S/. 30.00 100%
CONSULTA MEDICA/ REEVALUACION S/. 50.00 100%
AJUSTE QUIROPRACTICO S/. 35.00 100%
ULTRASONIDO S/. 15.00 100%
ESTIMULACION ELECTRICA S/. 15.00 100%
TRACCION CERVICAL S/. 15.00 100%
TRACCION LUMBAR S/. 15.00 100%
TRACCION DORSAL S/. 15.00 100%
LASER S/. 25.00 100%
EJERCICIOS TERAPEUTICOS S/. 15.00 100%
PARAFINA S/. 10.00 100%
COMPRESAS: TERMOTERAPIA O CRIOTERAPIA S/. 10.00 100%
TERAPIAS ALTERNATIVAS: MASAJE TERAPEUTICO 10' S/. 15.00 100%
TRABAJADORES, CONYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) PLAN ADICIONAL N° 1
Medicina Quiropráctica
CLINICA DE LA COLUMNA
EVALUACIÓN INTEGRAL DEL BEBÉ Y NIÑO S/. 100.00
EVALUACIÓN INTEGRAL DEL ADULTO S/. 100.00
TRATAMIENTO QUIROPRACTICO PLAN DE ALIVIO (PAQUETE 12 SESIONES QUIROPRACTICAS)
S/. 90.00
Pago por adelantado del paquete completo
TRATAMIENTO QUIROPRACTICO PLAN HACIA LA CORRECCIÓN (PAQUETE 36 SESIONES QUIROPRACTICAS)
S/. 67.00
Pago por adelantado del paquete completo
TRATAMIENTO QUIROPRÁCTICO PRIMER FAMILIAR** (PAQUETE PLAN HACIA LA CORRECCIÓN 36 SESIONES)
S/. 61.60
Pago por adelantado del paquete completo
REEVALUACIONES Sin costo
(*) Revaluación gratuita cada 12 sesiones.
(**) Aplica para el familiar del paciente que necesita de un tratamiento de corrección.

Enfermedades Congénitas ( Producidas en la etapa de gestación, presente en el momento del nacimiento o evidente per Copago S/. Cubierto al
se o por complicaciones o consecuencias en etapas posteriores de la vida)
Para todos los nacidos dentro de la vigencia de la póliza o plan de salud y cuyo nacimiento haya sido cubierto por
Hasta S/. 30,000 Como Amb/ Como Amb/
MAPFRE EPS y la inscripción sea dentro del mes de nacimiento.
Sólo Crédito (*) Hosp. Hosp.
Clínicas afiliadas al plan adicional 1.
(*)
Incluye importe del plan Base

Enfermedades Congénitas No Conocidas

Cobertura de enfermedades congénitas no conocidas: Malformaciones Arteriovenosas Cerebrales(MAV),
Hasta S/. 50,000 como amb/ como amb/
Comunicación Interauricular del Corazón (CIA), Quiste Tirogloso.
Sólo Crédito hosp hosp
Clínicas afiliadas al plan Adicional 1
El Diagnostico de la enfermedad congénita deberá realizarse estando el afiliado activo en el presente plan.

Cobertura de Acompañante Hospitalario - Lima y Provincias

Cubre cama acompañante y alimentación(1 desayuno, 1 almuerzo, 1 cena al dia servida por la clinica durante el tiempo de tratamiento)
para casos hospitalarios para niños hasta los 18 años y adultos a partir de 60 años. Cubre cama de acompañante y alimentación para
Sin copago 100%
casos de enfermedades oncológicas, pérdidas de miembros, recién nacidos con enfermedad congénita , pacientes terminales y grandes
quemados.

Consejería psicológica
PEDIATRIC Cobertura de ayuda psicológica para el paciente y la familia en caso de enfermedades oncológicas, pérdidas de
Sin copago 100%
PLUS miembros, por nacimientos con enfermedades congénitas, pacientes terminales y grandes quemados.
(sólo via crédito) La consejeria incluye 3 sesiones individuales y 2 sesiones familiares por año.

Prótesis Quirúrgica
Cobertura por prótesis quirúrgicas internas , excluye prótesis dentales
Hasta S/.5,000
Red de Centros afiliados Sin copago 100%
Crédito (*)
REEMBOLSO Hasta S/.24,000
(*) Importe adicional al plan Base.

Traslado de Restos
Reembolso Traslado de restos a nivel nacional por un máximo de S/. 1500.00 soles. Sin copago 100%

Segunda Opinión en el extranjero y nacional Copago S/. Cubierto al

Envío de Historia Clínica y/o exámenes auxiliares
Sin copago 100%
La selección de los Centros Especializados en el extranjero está a cargo de MAPFRE EPS.
TRABAJADORES, CONYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) PLAN ADICIONAL N° 1
Reconstrucción Mamaria por Mastectomía Radical (Hasta S/ 10,000 por mama, incluye prótesis interna)
En caso de mastectomía radical por cáncer se cubrirá la reconstrucción mamaria.
Sin copago 100%
Red de clínicas afiliadas al plan de salud. Este beneficio no cubre reembolso

Oncología (Cobertura por Cáncer) Exclusiones :Ver anexo adjunto al plan de salud.
Periodo de espera 90 días para afiliados nuevos al sistema. La atención oncológica inicia cuando se ha establecido el diagnóstico definitivo de neoplasia maligna,
demostrado a través del estudio anatomopatológico.
Consultas médicas especializadas. Exámenes especiales.
Atenciones Ambulatorias y Hospitalización. Radioterapia.
Cirugía Oncológica. Quimioterapia.
Petscan.
Terapia Biológica en Cáncer: Suministrado por Mapfre Perú EPS (1).
Anticuerpos monoclonales, factores estimulantes de colonias, Inhibidores de enzimas de kinasas y proteosomas, inmunoterapia, Sin Copago 100%
antiangiogénicos, inmunomoduladores, citocinas. Se brindará solamente para los tipos de cáncer y estadio clínico aprobados por la
Food and Drug Administation (FDA), European Medicine Agency (EMA) o Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
(CADTH) o de acuerdo a las Guías de Manejo Oncológico del NCCN hasta la categoría de evidencia y consenso 2A vigentes al
momento de la atención.
RED
Oncocare - Aliada Instituto Oncológico de Lima Clínicas afiliadas al plan adicional 1.
ONCOLOGICA 2
Reembolso para Lima y Provincias.- Hasta el límite del plan de salud elegido.
En base a la Tarifa A, de la Asociación de Clínicas Privadas. Sujeto a las mismas políticas y exclusiones de atenciones vía crédito. El Sin Copago 70%
beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.
(1)
Solicitar el servicio a MAPFRE Perú EPS al Servicio Integral 24 horas para Lima 213-3333 y Provincias 0801-1-1133

Terapia Biológica para casos no oncológicos ( Suministrado por MAPFRE EPS) Solo crédito
Lima Como Como
Provincia Amb/Hosp Amb/Hosp

Terapia biológica para diagnósticos no oncológicos: Solo con modificadores de la respuesta biológica especificados, que son: interferones, anticuerpos monoclonales,
inhibidores de tirosinkinasa y antiangiogenicos. Los tratamientos tienen que contar con la aprobación de la FDA①, EMA② o CADTH③ y cumplir con las condiciones
de severidad establecida por DIGEMID④. Los diagnósticos aplicables exclusivamente para este beneficio son:

Oftalmológica: Membrana Neovascular por Degeneración macular asociada a la edad (tipo húmeda), Retinopatía Diabética y Edema Macular por oclusión de la
vena central de la retina.
Reumatológica: Artritis Reumatoide, Artritis reumatoide juvenil, Artritis psoriásica, Espondilitis Anquilosante, Psoriasis en placas, Trombocitopenia inmune crónica
refractaria a corticoides y Vasculitis de Wegener.
Gastro - Intestinal: Enfermedad de Crohn, Colitis ulcerativa y Hepatitis C.
Otras Enfermedades: Asma(+), Urticaria Idiopática Crónica(++), Osteoporosis(+++), Lupus Eritematoso Sistémico Activo (++++), Prevención de infección de Virus Sincitial
(+++++)
Respiratorio (VSR) , Infarto al Corazón, Esclerosis múltiple y Fibrosis Pulmonar Idiopática.
(+)
Serán candidatos a recibir Omalizumab aquellos pacientes que cumplan con los siguientes requisitos:
1) Ser miembros del programa VIVIR EN SALUD Asma con una permanencia mínima de 1 año y con cumplimiento mayor al 80% de los controles certificado por su
médico del .....programa.
2) Pacientes de 12 años o más en quienes los síntomas respiratorios no han sido controlados adecuadamente con corticoides inhalados.
3) Tener un skin test positivo o reactividad in vitro a aeroalergenos.
4) Contar con una medición basal de Ig E sérica para definir la dosis a administrar.
5) Administración del fármaco en centro indicado por MAPFRE EPS.
(++)
Serán candidatos a recibir Omalizumab aquellos pacientes que cumplan con los siguientes criterios:
1) Mayores de 6 años
2) que permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento antihistamínico H1.
(+++)
Sólo para mujeres postmenopáusicas con Osteoporosis documentada por Densitometría Ósea y que luego de 1 año de tratamiento con bifosfonatos, no ha tenido
evolución favorable. Se debe precisar que al iniciarse el tratamiento con denosumab ya no se cubrirán bifosfonatos de manera paralela.
(++++)
Benlysta está indicado como tratamiento adyuvante en pacientes adultos con lupus eritematoso sistémico activo, con anticuerpos positivos, con un alto grado de
actividad de la enfermedad a pesar del tratamiento estándar.
(+++++)
Serán candidatos a recibir Palivizumab aquellos pacientes que cumplan con uno de los siguientes criterios:
1) Pacientes menores de 24 meses, con enfermedad pulmonar crónica.
2) Niños con historia de prematuridad (menor igual a 35 semanas).
3) Niños con enfermedad cardiaca congénita hemodinámicamente comprometida
①
www.fda.gov , ②www.ema.europa.eu, ③www. cadth.ca y ④www.digemid.minsa.gob.pe
TRABAJADORES, CONYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) PLAN ADICIONAL N° 1
Desamparo Súbito Familiar
Hasta S/10,000 Indemnización total a los dependientes inscritos menores de edad por muerte accidental del titular y cónyuge. Sin copago 100%

Seguro de primas por muerte del titular

Hasta vencimiento Para derechohabientes inscritos (cónyuge e hijos menores de 18 años de edad), bajo las condiciones vigentes del
Sin copago 100%
del contrato plan de salud

Sepelio(1)
Lima y Provincias: Corporación Funeraria ( Agencia Funeraria Agustin Merino, Agencia Funeraria Finisterre) Sin copago 100%

Crédito y/o Reembolso Hasta S/.5,000 Sin copago 100%

(1)
El servicio incluye Sepultura en Campo Santo MAPFRE Huachipa, servicio funerario, ataúd natural, capilla ardiente, preparación tanatología,
tramites y asesoría, instalación de servicio, carroza de lujo, coche de flores, velatorio, cargadores, aviso defunción 2 x 1 El Comercio, coaster tipo
turismo, aparato floral-lágrima.
El fallecimiento deberá ser a consecuencia de un accidente o enfermedad cubierta por MAPFRE EPS.
Llamar al SI24, 213-7373 para Lima y 0801-11133 para provincias

4.COTIZACIÓN DE APORTES (Trabajadores , cónyuges e hijos hasta los 18 años)

APORTES COBERTURA ADICIONAL
APORTES MENSUALES
AL PLAN BASE (S/.)
( INCLUYEN TRIBUTOS DE LEY Y GASTOS)
INCLUYE IGV
TITULAR SOLO S/. 46.03
TITULAR + UN DEPENDIENTE S/. 92.06 Período de Evaluación
TITULAR + DOS DEPENDIENTES S/. 138.09 ANUAL
TITULAR + TRES DEPENDIENTES S/. 184.13
TITULAR + CUATRO DEPENDIENTES S/. 184.13
TITULAR + CINCO DEPENDIENTES S/. 184.13

5.METODO DE REAJUSTE
COBERTURA HOSPITALARIA /
RANGOS DE SINIESTRALIDAD COPAGO VARIACION DE APORTES
AMBULATORIA
S > 75% y S <= 100% Copago * 1.50 NO S-75%
S > 100% y S <=150% Copago * 1.50 Cobertura – 5% (S-75%) * 1.10
S > 150% Copago * 2.00 Cobertura – 10% (S-75%) * 1.20

Condiciones
La Aplicación del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la información contemplada en el párrafo quinto de la cláusula Décima Novena del
presente contrato.

Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, La EPS deberá haber cumplido con presentar a la
ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de la siniestralidad, debidamente sustentado y analizado, señalando las medidas orientadas a la racionalización del gasto. El
reajuste de copagos y aportes ( si los hubiera) serán aplicados a partir del sexto mes de vigencia del plan, siempre y cuando la siniestralidad supere el 75%.

Los datos utilizados para el cálculo de reajuste (Incluyen tributos de ley y gastos)

ECUACION DE SINIESTRALIDAD: S=(P+R)/A

S = Siniestralidad (%)
P = Prestaciones Netas Liquidadas en los primeros 4 meses del periodo de validación para el reajuste (últimos seis meses); Sin
incluir los montos de las prestaciones catastróficas o excepcionales por su alto costo.
A = Aportes Netos de los 6 últimos meses.
R = Reservas: promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses del periodo de validación para el reajuste (últimos
seis meses), multiplicado por 2.

6.- INFORMACIÓN REGLAMENTARIA

Afiliados Regulares: Son aquellos trabajadores activos de una empresa que laboran como dependientes, además de sus derecho-habientes
o dependientes legales ( cónyuge o concubina (o), hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total o permanente).
Inicio de la Cobertura Obligatoria (PEAS): El trabajador podrá gozar de su cobertura, siempre que haya completado tres meses consecutivos de aportaciones ; o
cuando hayan completado cuatro meses de aportaciones no consecutivas dentro de los seis meses anteriores al mes en que se inició la relación laboral; ya sea en
Essalud o una EPS.
Inicio cobertura complementaria: se aplicará un período de espera de 90 días, que se computará a partir de la fecha de inscripción.
Sistema de Quejas y Reclamos: El Trabajador tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al trámite correspondiente a través de
MAPFRE Perú EPS para Lima 213-3333 y Provincias a través de 0801-1-1133.