ESTUDIO DE CASO CLINICO

Presentado por:

ANDREA PULIDO PORRAS

JOHANA REYES BELTRAN
REGINA PRADA

Presentado a:

BELIZA JUDITH GOMEZ RODRIGUEZ

Docente practicas hospitalarias

FUNDACION UNIVERSITARIA DEL AREA ANDINA

PRINCIPIOS CIENTIFICOS DE ENFERMERIA

BOGOTA D.C

2016
 INTRODUCCION

El presente trabajo se desarrolló a partir del aprendizaje y conocimientos que se

adquirieron de la teoría y la práctica formativa en la CLINICA FUNDADORES, en el
servicio de urgencias, aplicando el proceso de enfermería al paciente MPR
masculino de 75 años quien ingreso a la clínica por un estado de alteración de la
conciencia, con un Diagnostico de CIRROSIS HEPATICA en estudio.

En primer lugar se realizó a la paciente una valoración donde se utilizó el formato

de patrones biológicos y emocionales de MARYORY GORDON, institucionalizado
por la FUNDACION UNIVERSITARIA DEL AREA ANDINA; para la recolección de
datos objetivos y subjetivos, en segundo lugar se realizó examen físico para
detectar anomalías y el estado general de salud de la paciente.

De esta manera poder plantear intervenciones y cuidados de enfermería como son:

 Toma de signos vitales.

 Confort con el fin de contribuir al bienestar y mejoramiento del estado de
salud de la paciente.
 Cambios de posición, para el cuidado integro de la piel.
 Vigilancia en la administración de medicamentos.
 Control de dieta, demás cuidados relacionados con la ingesta y control de
líquidos eliminados.

En nuestra práctica educativa reforzamos protocolos institucionales y conocimientos

que no fueron tan claros en la teoría, y en el saber hacer de la práctica contamos
con la oportunidad de fortalecer y acércanos al paciente con ayuda de la docente
BELIZA GOMEZ.
 OBJETIVO GENERAL:

 Aplicar el proceso de atención de enfermería al paciente M.P.R. quien tiene

un diagnóstico de CIRROSIS HEPATICA EN ESTUDIO, para obtener la
mayor cantidad de datos de quien es nuestro objeto de cuidado.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

 Analizar el caso tomando datos suficientes para establecer un plan de

cuidado adecuado para la paciente.

 Dar educación al paciente en cuanto a cuidados básicos de la piel, aseo

personal, dieta alimentaria, que ayudaran a mejorar las condiciones de salud.

 Brindar cuidados de Enfermería enfocados al confort como cambios de

posiciones y cuidados de la piel.
 ESTUDIO DE CASO

DATOS DE IDENTIFICACION

NOMBRE: Manuel peñuela ramos SERVICIO: Observación Urgencias

IDENTIFICACION: 453676 FECHA DE INGRESO: 13/11/2017

EDAD: 75 años RESPONSABLE:

SEXO: Masculino CLINICA: FUNDADORES

PROCEDENCIA: Tolima CAMA: 5

ESTADO CIVIL: Casado F. ENTREVISTA: 14/11/2017

OCUPACION: Pensionado

Ferrocarriles Nacionales

DATOS GENERALES

MOTIVO DE CONSULTA: “Alteración de estado de conciencia y desnutrición”

refiere acompañante.

VALORACION FAMILIAR

Paciente señor Manuel Peñuela Ramos, casado y con tres hijos, dos de los cuales
viven con él, el señor es pensionado hace 25 años, la relación con sus hijas y esposa
son buenas ya que muestran interés por ayudar a mejorar el actual estado de salud
de su familiar, se puede observar permanente acompañamiento e interés en
conocer más acerca de los cuidados específicos que deben tener en cuenta para
mejorar el actual estado de salud su familiar.
 VALORACION DE ENFERMERIA

Paciente hospitalizado en el servicio de urgencias, en observación ubicado en la

cama 5 en posición semifowler con diagnóstico de encefalopatía hepática, causada
por la cirrosis hepática que cursa el paciente.

Paciente consiente, desorientado en tiempo y espacio, somnoliento, responde al

llamado, activo a estímulos dolorosos, reflejos oculares positivos, pupilas ictéricas
isocoricas normo reactivas a la luz de 2mm, movilización del globo ocular en todos
los sentidos sin alteraciones, con secreción ocular purulenta, mucosa oral seca e
integra, con anodoncia total, cuello móvil, tórax expandible, con ruidos cardiacos
conservados, abdomen blando con dolor a la palpación en hipogastrio, no presencia
de masas o alteraciones, con acceso venoso periférico en dorso de su mano
izquierda, permeable cubierto con fixomur con paso de solución salina al 9% a 80
cc/h con déficit para la eliminación renal e intestinal, sonda Foley conectada a bolsa
recolectora cystoflo drenando diuresis positiva colurica, miembros inferiores con
piel seca y signos de deshidratación, paciente que no se moviliza, ni de deambula
de la camilla por sí solo.

SIGNOS VITALES

T/A: 110/70 mmhg

F.C: 61 x´

F.R: 16 x´

T°: 36°5c

SPO2: 95 % Sin soporte de oxigeno

PESO: 47 Kg

TALLA: 1.64 Mts

IMC: 17.5 Desnutrición según parámetros de la OMS.

 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

CIRROSIS HEPATICA

PERIODO PREPATOGENICO:

AGENTE: Alcohol que es de características químicas. Otros agentes pueden ser

hepatitis B, C y D enfermedades auto inmunes, enfermedades hereditarias y
obstrucción biliar crónica que son de características biológicas.

HUESPED:

EDAD: 25 – 65 años
SEXO: afecta más a hombres que a mujeres
HERENCIA: Auto inmunidad
RAZA: No discrimina
COSTUMBRES: Hábitos diarios de alcoholismo y promiscuidad
MEDIO AMBIENTE: Transmisión: indirecta resistencia: negativa vehículo:
alcohol viral: VHB, VHD y VHC

VECTORES:

FISICOS: exceso en consumo de alcohol

BIOLOGICOS: enfermedades auto inmunes VHB, VHD Y VHC
SOCIALES: disminución en el factor económico y discriminación social
MENTALES: pacientes con síndrome de alcoholismo
RECURSOS EN SALUD: auto formulación
PERIODO PATOGENICO:

ETAPA SUBCLINICA: La zona más afectada del hígado comprende los espacios
porta y peri portales en que se comunican los conductillos biliares en cada lobulillo
para formar conductos biliares, esta zona se inflama y los conductos se ocluyen con
bilis y pus espeso. El hígado intenta formar nuevos conductos y por esta razón hay
proliferación excesiva de tejido, compuesta en gran medida por los conductos no
formados, desconectados y rodeados por tejidos cicatrizados.

SIGNOS Y SINTOMAS:

 Falta de apetito
 Cansancio y adelgazamiento
 Náuseas y vomito
 Fenómenos de sangrado, coagulopatias
 Alteración del cerebro con somnolencia y desorientación
 Edema de miembros inferiores
 Coloración roja como si estuviera inflamada la palma de la mano
 Uñas muy blancas
 Alteración de la menstruación en la mujer
 Impotencia y desarrollo de las mamas

ETAPA CLINICA: La gravedad de las manifestaciones de las cirrosis ayuda a

categorizar el trastorno en dos presentaciones principales:

La CIRROSIS COMPENSADA con sus síntomas menos graves y a menudo vagos,

puede descubrirse mediante una exploración física de rutina. Las particularidades
de la CIRROSIS DESCOMPENSADA resultan de la incapacidad del hígado para
sintetizar proteínas, factores de coagulación y otras sustancias.
Como complicación de la cirrosis hepática el paciente puede presentar una
ENCEFALOPATIA HEPATICA que es un deterioro de la función cerebral producido
por la llegada al cerebro de sustancias tóxicas acumuladas en la sangre que
normalmente deberían haber sido eliminadas por el hígado.

Cuando existe un trastorno del hígado de larga evolución (crónico) la encefalopatía

hepática puede ser desencadenada por un sangrado en el tracto digestivo, una
infección, no tomar los fármacos prescritos y/o estrés.

La persona afectada se muestra confusa, desorientada y somnolienta, con cambios

en su personalidad, comportamiento y estado de ánimo.

La eliminación del agente desencadenante, comer menos carne, y tomar lactulosa

(un laxante) y rifaximina (un antibiótico) pueden ayudar a que los síntomas
desaparezcan.

Las sustancias absorbidas en el torrente sanguíneo procedentes del intestino pasan

por el hígado, donde normalmente se eliminan las sustancias tóxicas. Muchos de
estos tóxicos (como el amoníaco) son productos de la descomposición normal de la
digestión de las proteínas. En la encefalopatía hepática, los tóxicos no quedan
eliminados, porque la función hepática está alterada. Además, algunos tóxicos
pueden no pasar a través del hígado pasando por las conexiones anormales
(denominada circulación colateral) que se forman entre el sistema venoso portal
(que suministra sangre al hígado) y la circulación general. Estos vasos se forman
como resultado de la enfermedad hepática y de la hipertensión portal. (Steven K.
Herrine & Kimmel, 1899)
 BIBLIOGRAFIAS

-Steven K. Herrine, M. T., & Kimmel, S. (1899). Manifestaciones clínicas de las

enfermedades hepáticas. Obtenido de MANUAL MSD:
https://www.msdmanuals.com/es-co/professional.

-Idrovo, V. (agosto 2003). Encefalopatía hepática. Asociación Colombiana de

Gastroenterología, 5.

- MedlinePlus Información de salud para usted. (19 de noviembre de 2017).

Obtenido de https://medlineplus.gov/spanish/druginfo/meds/a682338-es.html