MODELOS DE

CONTRATACION EN SALUD

Ing. Jose Luis Chaves Pantoja

 INTRODUCCION
• En la actualidad la contratación se ha convertido en la
piedra angular de las instituciones de salud, esta tiene
gran implicación en su funcionamiento.
• Las EPS (Entidades Promotoras de Salud) y las IPS
(Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud) se
relacionan entre sí a través del contrato de prestación de
servicios de salud, que se entiende como un acuerdo
entre dos partes donde hay una obligación de cumplir
con las condiciones pactadas.
 INTRODUCCION
El principal problema que presentan las
IPS - ESE es que quedan sometidas a las
acciones de varios intermediarios, que
les giran los recursos en lugar de
recibirlos directamente y la falta de
conocimiento sobre las ventajas y
desventajas de los diferentes tipos de
contratación y que solo el cumplimiento
de las condiciones del contrato hace que
las partes garanticen la calidad en la
prestación de servicios
 COBERTURAS A LA
POBLACION
Actualmente para realizar la
prestación de los servicios de
salud y lograr una cobertura de
toda la población, se estableció la
participación de entidades
públicas (ESE) o privadas (IPS),
donde son las EPS las encargadas
de adoptar los modelos de
contratación y pagos, derivados
de la prestación de los servicios
en salud, ya que son quienes
administran los recursos.
 LA CONTRATACION ES
CLAVE
El proceso de contratación en salud es una
herramienta fundamental para fortalecer los
sistemas de salud; aunque es claro que
existen varios tipos de contratación, es
elemental comprender que la contratación
no se limita solo a la compra de servicios, se
debe fortalecer y tratar de conservar
relaciones entre los agentes interesados; por
lo cual se deben tener adecuadas
herramientas de comunicación, para facilitar
el proceso de negociación y contratación.
 TARIFAS Y MODELOS DE
CONTRATOS
Es importante resaltar que tanto las Entidades
Prestadoras de Servicio como los responsables del pago,
están en la capacidad y en la completa libertad de
escoger o seleccionar las tarifas, los servicios y las
modalidades de contratación según el marco de la
Política de Atención Integral en Salud.
 PORTAFOLIO DE SERVICIOS
El Portafolio de Servicios de Salud, se ha convertido en el
instrumento necesario para dar a conocer el sistema de servicios
disponibles, la organización por parte de la empresa de una
manera simple y práctica, es ideal para su óptimo mercadeo social
y económico, de conformidad con las características de la demanda
y las competencias institucionales.
Tan importante como la contratación de servicios de salud, es la
promoción de un portafolio de los servicios, el cual permite dar a
conocer los servicios que las Instituciones Prestadoras pueden
ofrecer a los usuarios de las diferentes EPS.
 ENFOQUE DEL PORTAFOLIO
El enfoque del portafolio de servicios debe
estar enfocado en :
– Hacer conocer la existencia de la
E.S.E. y la oferta de servicios que
presta.
– Posicionar la E.S.E. y los servicios.
– Proporcionar una imagen grata de la
E.S.E.
– Hacer conocer y divulgar las ventajas
competitivas con que se trabaja.
– Diferenciar la E.S.E. de sus
competidores
 ELEMENTOS CLAVES
Todas las negociaciones son diferentes, pero se sugieren siete elementos clave:
• ALTERNATIVAS: Se deben conocer antes de negociar y saber si cumplen con
intereses de ambas partes. También se deben estimar las alternativas de la
contraparte.
• INTERESES: Son básicamente las motivaciones de cada una de las partes
involucradas. Aunque cada uno debe expresar lo que busca, un buen negociador
no demuestra la real necesidad que tiene desde el inicio del proceso: esta
circunstancia puede ser aprovechada por su contraparte.
• OPINIONES: Es importante conocer todas las posibilidades de acuerdo que tiene
sobre la mesa, es decir, las que resulten de la información sobre sus intereses y
las de su contraparte. En general un acuerdo resulta mejor si se escoge entre
muchas opciones.
 ELEMENTOS CLAVES
• LEGITIMIDAD: Un buen acuerdo resulta de una negociación equilibrada y justa,
respaldada por la normatividad correspondiente. Los acuerdos están legitimados cuando
corresponde a la voluntad de las partes y no son contrarias a la norma, las buenas
costumbres y el orden público.
• COMPROMISOS: Son planteamientos que deben quedar claros para las partes; pueden
ser orales o escritos. Para su redacción, el lenguaje debe ser claro y comprensible para
todos.
• RELACIÓN: Los negociadores deben asumir posiciones amistosas; así el proceso de
negociación resultará más agradable y distensionante. Además, la primera negociación
puede dar origen a muchas otras.
• COMUNICACIÓN: Debe existir buena preparación de las partes y argumentos sólidos. Lo
ideal es que la comunicación sea clara y efectiva.
 TIPOS DE CONTRATOS
• PAGO POR CAPITACIÓN:
Modalidad de contratación y de
pago mediante la cual se establece
una suma por persona para la
atención de la demanda de un
conjunto preestablecido de
tecnologías en salud de baja
complejidad, a un número
determinado de personas, durante
un periodo de tiempo definido.
 TIPOS DE CONTRATOS
• PAGO POR EPISODIO DE ATENCIÓN
Dentro de la clasificación de pagos prospectivos se encuentran
los pagos por episodios de atención, estos a su vez agrupan las
diferentes modalidades de pago y contratación de los servicios
en salud, bien sea por conjuntos integrales de atención y
capitación por contacto. Esta modalidad de contratación y de
pago reconoce una suma fija por un conjunto de tecnologías en
salud requeridas para la resolución la condición de algún
paciente durante su ingreso, evolución y egreso, de manera que
el prestador asume todo el riesgo técnico.
 TIPOS DE CONTRATOS
• PAGO GLOBAL PROSPECTIVO
En esta modalidad de pago, la aseguradora establece una tarifa o valor
fijo por la atención la cual es calculada a través del análisis del costo
medio de cada servicio en comparación con las frecuencias de uso del
mismo por parte de los pacientes en un tiempo determinado, de tal
forma que el prestador conoce un monto a facturar por todas las
atenciones pactadas en el marco del uso de la totalidad del producto
hospitalario, ya que este el responsable del obligatorio el cumplimiento
de la frecuencia necesaria para que la población cumpla con el modelo
de atención propuesto por el agente, motivante por el cual se definen
en una dinámica de negociación o calibración un máximo (techo) y un
mínimo (piso) de actividades a atender en un tiempo determinado
 TIPOS DE CONTRATOS
• PAGOS POR GRUPO RELACIONADO DE DIAGNÓSTICO (GRD)
Se trata de una modalidad de costeo que permite generar un valor a un conjunto
de atención a partir de los tres principales diagnósticos, edad, procedimientos,
estancia hospitalaria, tiempo quirúrgico entre otros datos que se consideren
relevantes y que permiten realizar agrupaciones predictivas con un costo
promedio. Esta medida de producción hospitalaria se encuentra basada en el
diagnóstico y la complejidad, tienen un uso muy relevante en los servicios
heterogéneos y establecen una agrupación de pacientes con características
clínicas y consumo de recursos muy similares. Las IPS que utilicen este modelo
deben contar con la experiencia suficiente que les permita realizar un análisis
comparativo predictivo con un sistema de información para agrupar las
características, tanto de los diagnósticos y las especialidades médicas, patrón
similar de consumo de recursos de forma coherente.
 TIPOS DE CONTRATOS
• PAGO POR ACTIVIDAD FINAL
Consiste en la agrupación de una serie de productos hospitalarios o tecnologías
sanitarias concentradas en una actividad final, destinado a un grupo de
pacientes con similar morbilidad o comorbilidad durante un tiempo
determinado; normalmente este mecanismo de pago se encuentra concentrado
en un presupuesto predeterminado por la aseguradora, estableciéndose de
forma simultánea una frecuencia de uso máxima y mínima, así como un costo
medio estándar. De esta forma, se transfiere un riesgo técnico sobre aquellos
pacientes que consumen con mayor frecuencia servicios y actividades, llevando
al prestador a autorregularse ya que costo médico generara pérdidas sobre la
organización; asimismo, se pueden presentar casos de disminución de calidad,
pérdida de la integralidad o aumento de glosas.
 TIPOS DE CONTRATOS
• PAGO POR SERVICIO
• Es el modelo de pago en el cual se pacta una suma fija
por cada servicio prestado, por cada insumo o factor de
producción de acuerdo a precios definidos por las EPS.
También se llama pago por evento. Se tiene un ingreso
positivo con el aumento de pacientes atendidos, ya que
así se pueden ofrecer más servicios, el costo del servicio
también incrementa el beneficio de este modelo y no es
relevante la prestación de servicios preventivos o de bajo
costo.
MUCHAS GRACIAS