ANEXO N 2

FORMATO DE
ACTA DE
ANALISIS DE
CASO
03-01-F-040 versión 1

NOMBRE DEL EVENTO

NOMBRE DEL USUARIO
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
 ACTA DE COMITÉ
PARA ANALISIS DE
CASO
Fecha de actualización: febrero 2017
ACTA N°
ZONAL
REGIONAL

1. DATOS GENERALES
FECHA DE REALIZACIÓN: HORA INICIAL:
LUGAR: HORA FINAL :
2. NIVEL EN EL QUE SE REALIZA EL COMITÉ (MARQUE CON X)
IPS
ZONAL
REGIONAL
DIRECCION NACIONAL
OTRO- ESPECIFIQUE
3. EVENTO ANALIZADO

4. ORDEN DEL DIA

1. Llamado a lista y verificación del Quórum.
2. Presentación de los Objetivos.
3. Verificación de Fuentes.
4. Lectura de Historias clínicas de manera cronológica
5. Discusión y Conclusiones del Caso.
6. Plan de Mejoramiento.
7. Compromisos.
8. Proposiciones y Varios.
5. VERIFICACION DE QUORUM
NOMBRE PROFESION / INSTITUCION
CARGO

6. PRESENTACION DE LOS OBJETIVOS

7. SOPORTES DE ATENCION: Para la realización del presente comité se cuenta con

los siguientes soportes:
TIPO DE SOPORTE SI / NO / No OBSERVACIONES
aplica
HISTORIA CLINICA AMBULATORIA
HISTORIA CLINICA HOSPITALARIA

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SOPORTES DE AUTORIZACION EPS
AYUDAS DIAGNOSTICAS
INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA DE
CAMPO
CERTIFICADO DE DEFUNCION
FICHA EPIDEMIOLOGICA
REPORTE AUTOPSIA
OTROS

8. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

DATOS DATOS DEL USUARIO DATOS DE LA MADRE (SI

APLICA)
NOMBRE

TIPO DE IDENTIFICACION
NUMERO
IDENTIFICACION
EDAD
SEXO

FECHA DE NACIMIENTO

PROCEDENCIA

FECHA DE AFILIACION

BENEFICIARIO _
CONTIZANTE
IPS PRIMER NIVEL
PROGRAMA AL QUE
PERTENECE EL USUARIO
IPS HOSPITALIZACION

IPS DONDE OCURRIO LA

MUERTE O EL MANEJO EN
UCI
FECHA DE DEFUNCION

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9. RESUMEN DEL CASO (hacer una contextualización general del caso)

10. AUTORIZACIONES DE ATENCIÓN. (Registro cronológico de las autorizaciones y

atenciones que tuvo el usuario).

11. RESUMENES DE ATENCION

a. RESUMEN IPS PRIMARIA

Nombre de la IPS

Fecha de atención:
Hora

b. RESUMEN DE ATENCION HOSPITALARIA

Nombre de la IPS

Fecha de atención:
Hora:

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 c. RESUMEN BITACORA DE TRASLADO
Nombre de la IPS

Fecha de atención:

Hora:

11. ANALISIS DE LA INFORMACION

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 12. DEMORAS

INSITUTCION DEMORA 1 DEMORA 2. DEMORA 3. DEMORA 4.

Reconocimi
ento del Oportunidad de la Acceso a la Calidad de la
problema decisión y de la atención / atención
acción Logística de
referencia

13. CONCLUSIONES

Causa del evento:

CERTIFICADO DE DEFUNCION:(SE SOLICITA AJUSTES A LAS CAUSAS)

CLASIFICACION DE LA MORTALIDAD:

EVITABLE: ____ NO EVITABLE:______

14. COMPROMISOS
COMPROMISO RESPONSABLE FECHA

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15. PROPOSICIONES Y VARIOS

16. FIRMAS DE ASISTENTES A COMITÉ

NOMBRE INSTITUCION CORREO ELECTRONICO

Nota: La presente acta se hará llegar a los respectivos correos electrónicos

registrados en el presente documento y posteriormente, (3 días habiles); la
institución que haya tenido lugar a plan de mejoramiento por demoras
establecidas en la esta acta, deberá hacer llegar el respectivo plan en los
tiempos estipulados (se adjuntará formato con el envío del acta), devolverlo a
los siguientes correos electrónicos:
(Registre aquí los correos de las personas encargadas del análisis)

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