PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
Lugar: CV 003
UBICACIÓN
Área: CHANCADO CV003
ALCANCE DEL TRABAJO
Nombre:
PREPARADO POR
MÉTODO DE TRABAJO (Seleccionar)
Montaje/ Desmontaje de
Andamios ☐
Caída libre limitada ☑
Retiro de Rejillas de piso
(grating) ☐
CONTROLES CRITICOS
REQUERIDOS
Equipo autorizado,
inspeccionado y apto para
uso en el sitio
Ambiente de trabajo seguro
Manejo de caída de objetos
Nº formulario: 8414651
Dueño del formulario: GO General Manager Operational Excellence
Este formulario es un DOCUMENTO CONTROLADO. Verifique que está utilizando la última publicación del formulario.
PERMISO N O 0001
TAREA: CAMBIO DE POLEA/LAGGING NRO 07 EN CV003-004
 Equipos a Utilizar: Arneses de Cuerpo entero / Bloque Retráctil / correas
conectoras / escalera portátil / Puntos de Anclaje en estructura verificados/escaleras
fijas.
 Código de Orden de Trabajo:
 Contexto: Se instalaran dos mordazas en la parte superior de la faja y la parte
inferior 02 Mecánicos haciendo uso de llaves mixtas procederán a retirar las
barandas y guardas para poder acceder hacia el interior de la banda y colocar
mordazas y proceder a realizar la bolsa y generar espacio para la reparación de la
polea.
 Altura de actividad: Aprox. 3 metros.
 Personal Involucrado: 07 Técnicos mecánicos, 02 soldadores, 01 Supervisor SGT,
01 supervisor de seguridad, 01 observador TEA
 Duración de actividad: Aprox. 12 horas.
Firma: Fecha:
PEMT☐ Jaulas de Trabajo☐ Restricción de caídas ☐
Detención de caídas ☐ Escalera portátil ☐ Trabajo en techos ☐
En el lugar – Si,
No, N/A (no MEDIDAS DE CONTROL CRITICOS EN EL LUGAR
aplica)
 10 Arneses de cuerpo entero con 4 anillos D,08 Bloque
Retractil, 08 correas conectoras Certificados y con check list
de pre uso.
 Puntos de Anclaje en estructura Inspeccionados
visualmente. Herramientas: maquina de soldar, caja porta
herramientas, pistolas neumaticas, llaves mixtas, combos,
SI luminarias, tecles estrobos, eslingas, desarmadores.
 PETS en el punto de trabajo y registro de difusion de la charla
del dia al personal involucrado.
o Ambiente de Trabajo: Pisos Mojados / Transitar por zonas
seguras, accesos de trabajo limpios y ordenados. Superficies
de terreno estable.
 Tormenta Eléctrica: en caso de alerta roja permanecer
dentro del refugió autorizado.
 Senalizacion: Conos y Barreras extensibles.
 Método de Acceso y Descenso: El ascenso y descenso del
personal se realizara por escaleras fijas.
 Método de Trabajo:
 Se instalaran correas conectoras para el Bloque Retractil, en
SI los Puntos de Anclaje identificado. Es necesario contar con
personal de apoyo en piso para pasar herramientas.
 Horario de trabajo es de 8 am hasta 8 pm.
 La Iluminación natural es suficiente, también se cuenta con
iluminación artificial en el área de ser necesaria.
 Se aplica Aislamiento y Bloqueo de Energías, por ello contara
con permiso para aislamiento y bloqueo, también se contara
con permiso de trabajos en caliente.
 No se cuenta con actividades paralelas de otras empresas en
el área de trabajo, si existieran, se coordinará estos trabajos.
SI  Área debidamente delimitada con conos y barreras
extensibles.
Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016
Página 1 de 8
 PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO N O 0001

 Se considera radio de influencia en trayectoria de caída de

objetos.
 Se cuenta con observador TEA (Para restringir el acceso a la
parte inferior del área de trabajo).
 Se utiliza portaherramientas porta Herramientas, para subir y
bajar herramientas.
 Durante el proceso de la actividad, se cuenta con driza para
asegurar las herramientas.

 Técnicos mecánicos soldadores, supervisores capacitados y

Personas competentes
para desempeñar la tarea
Plan de respuesta para
rescate y traumas
APROBACIÓNERE
La Respuesta apropiada para
rescate y trauma
entrenados para realizar trabajos en TEA / Suficiencia medica
especifica hasta 15 metros.
 Se confirmó las competencia TEA del personal Planificador,
SI Asesor Técnico, Supervisor del grupo de Trabajo.
 Se cuenta con Observador TEA capacitado.
 Todo el Personal cuenta con la capacitación de aislamiento y
energías y trabajos en caliente.
 Nivel de rescate 1 (Auto rescate, con mismo grupo de trabajo)
 02 personas para el rescate directo (Rescatista 01) y
(Rescatista 02/ Observador TEA).
SI  El Supervisor SGT (Rescatista 03). Se encuentra en el punto
de trabajo y realizara el comunicado y coordinaciones de
emergencia.
 Se cuenta con celulares para activar el plan de emergencia.
Nombre y Apellidos: Firma: Fecha:

APROBACIÓN TÉCNICA Nombre y Apellidos: Firma: Fecha:

Los métodos y controles críticos
son adecuados

APROBACIÓN DEL Nombre y Apellidos: Firma: Fecha:

SUPERVISOR DEL GRUPO
DE TRABAJO
Controles críticos aplicados y
método de trabajo aprobado

DISPOSICIÓN DE TRABAJO (LAYOUT) CÁLCULO DE LA DISTANCIA DE CAÍDA

[A]: Altura del Anclaje
1. Primera etapa de la Actividad: Instalación de Bloque Retráctil en por encima del suelo
Punto de Anclaje (ESTRUCTURA) Se contara con personal de ȏȐ
apoyo en piso para pasar herramientas. ‡ ‰–Š [B]: Longitud de La
‘ˆ
línea de vida
2. Observador TEA Ž ƒ › ƒ”†

3. Delimitación de área (conos y barras extensibles).

4. Supervisor de Grupo de Trabajo SGT, en el punto de trabajo. ȏȐ
‡‹‰Š– ‘ ˆ ȏȐ
ƒ …Š‘ ”ƒ‰‡ ‡…‡Ž ‡”ƒ–‹‘ 
ƒ„‘˜‡ ‹• –ƒ …‡
‰”‘ — † [C]: Distancia de
Desaceleración

ȏȐ
‡‹‰Š– ‘ ˆ
™‘ ” ‡” [D]: Estatura del
Trabajador

ȏȐ
ƒˆ‡–›
ƒ…–‘” [E]: Factor de

A-(B+C+D)=E

Altura de anclaje por encima del suelo A 0m

Longitud de la línea de vida B 0m
Distancia de desaceleración del C 0m
absorbedor

Nº formulario: 8414651 Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016

Dueño del formulario: GO General Manager Operational Excellence Página 2 de 8
Este formulario es un DOCUMENTO CONTROLADO. Verifique que está utilizando la última publicación del formulario.
 E no debe ser menor de un (1) metro

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO N O 0001

Estatura del trabajador D 0m

Instalación de fajas
conectoras de anclaje. No debe ser menor a 1m. E 0m

LA DISTANCIA DE CAIDA ES APROPIADA

Altur PARA EL USO DE BLOQUE RETRACTIL.
a 5.
m.

Nivel de trabajo.

LISTA DE VERIFICACIÓN DE CONTROLES CRÍTICOS

Montaje / Desmontaje de PEMT☐ Jaulas de Trabajo☐ Restricción de caídas☐

Andamio ☐ o Conforme con el estándar Australiano
o Conforme con el estándar Australiano AS1418 o equivalente
AS1576, AS1577 o equivalente o Personal competente en el tipo y
o Seleccionado de acuerdo a su modelo de PEMT
utilización de trabajo Medio o Pesado o Competente en respuesta a
o Personal competente calificado de emergencia
acuerdo a la complejidad de armado – o Competente en detención de caídas
Ejm. Nivel Avanzado para andamios o Superficie plana y sólida
colgantes, suspendidos
o Estado/inspección del equipo
o Rodapiés
o Su uso solo como plataforma de
o Acceso seguro
trabajo
o Estado del equipo
o Canastillo libre de obstrucciones
o Barricada
o Uso de doble línea de vida
o Observador
o Estado de línea de vida / arnés o Barricada
o Equipo de detención de caídas o Uso de cuerda para herramientas
o Uso de cuerda para herramientas (drizas) / cinturones
(drizas) / cinturones
Caída libre limitada ☑ Detención de caídas ☐
 Inspección de puntos de anclaje y  Inspección de puntos de anclaje y
capacidad de carga capacidad de carga
 Selección de líneas estática y arnés  Selección de líneas de vida y arnés
 Personas competentes en restricción de conforme con AS1891
caídas
 Estado/inspección del equipo
 Barricada  Competente en detención de caídas
 Uso de cuerda para herramientas  Competente en respuesta a
emergencias
(drizas)/cinturones
o Correas para trauma de suspensión
 Barricada
o Redes de seguridad
 Uso de cuerda para herramientas
(drizas) / cinturones
o Permiso de izaje crítico
o Observador
o Barricada
o Personal competente
Escalera portátil ☑
 Conforme con el estándar
Australiano AS1892 o
equivalente
 Estado/inspección del
equipo
 Suelo estable y nivelado
 Escalera asegurada
 Solamente Trabajo ligero
 Relación de inclinación 4:1
o Requerimiento de línea de
vida.
 Uso de cuerda para
herramientas (drizas)/
cinturones
o Inspección de puntos de
anclaje y capacidad de
carga
o Selección de líneas
estática y arneses
o Personal competente en
restricción de caída
o Barricada
o Uso de cuerda para
herramientas (drizas) /
cinturones
Retiro de Rejillas de
piso (grating) ☐
 Restricción de caídas
 Barricadas Fijas
Trabajo en techos ☐
o Restricción de caídas
o Inspección de puntos de
anclaje y capacidad de
carga
o Malla / Tablones

Nº formulario: 8414651 Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016

Dueño del formulario: GO General Manager Operational Excellence Páginaextensibles.
3 de 8
Delimitación con conos y barras
Este formulario es un DOCUMENTO CONTROLADO. Verifique que está utilizando la última publicación del formulario.
 PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO N O 0001

PLAN DE RESCATE DE TRABAJO EN ALTURA

Nombre: Firma: Fecha:

PREPARADO POR

TIPO DE PLAN DE RESCATE (Seleccionar)

Equipo de Trabajo: ☑
 Es posible que el grupo de trabajo ejecute el
Rescate
 Contactar al ERE solo si el plan falla
 Completar la Sección 1
SECCIÓN 1: MÉTODO DE RESCATE
DIAGRAMA DE PLAN DE RESCATE / FOTOS / MÉTODOS
Equipo de Respuesta de Emergencia
(ERE) – en llamada:☐
 No es posible que el grupo de trabajo ejecute
el Rescate
 ERE es requerido para el rescate
 ERE debe ser contactado antes del inicio del
trabajo
 Completar la Sección 1+2
Equipo de Respuesta de
Emergencia (ERE) - en el lugar
de trabajo: ☐
 No es posible que el grupo de
trabajo ejecute el Rescate
 ERE es requerido para el rescate
 Previo Plan de Simulacro
 Debe estar presente durante todo el
trabajo
 Completar la Sección 1+2

1- Punto de anclaje.

2- Bloque retráctil.

3- Personal que cae.

4- Escalera.

5- Rescatista 01 coloca la escalera.

Altura 3.0 m.

Nº formulario: 8414651 Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016

Dueño del formulario: GO General Manager Operational Excellence Página 4 de 8
Este formulario es un DOCUMENTO CONTROLADO. Verifique que está utilizando la última publicación del formulario.
 PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO N O 0001

METODO DE RESCATE
1. Personal Accidentado sin pérdida de Conocimiento
2. Observador TEA, Alerta a SGT. EMERGENCIA CAIDA DE PERSONAL
3. Supervisor de Grupo de Trabajo SGT realiza comunicación y coordinación de Emergencia.
4. El compañero más cercano coloca la escalera para liberarlo de la carga en el arnés
Nº formulario:
5. Se 8414651
le ayudara a bajar de laNº de Liberación:
escalera. 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016
6. En caso
Dueño del formulario: el trabajador quedara inconsciente se subirá
GO General Manager Operational Excellence por la escalera y se elevara al trabajador para liberar la carga de 5 de 8
Página
la retráctil, siendo ayudado por otro compañero desde el pasadizo aledaño.
Este formulario es un DOCUMENTO CONTROLADO. Verifique que está utilizandoACCIDENTADO
PERSONAL la última publicación del formulario.
7. Se colocara al accidentado en área segura.
8. Se espera la llegada del equipo de rescate y Atención Medica.

COMUNICA:
-Centro de Control de
Emergencias.
-Dueñ o de Contrato.
-Supervisor de la Empresa
OBSERVADOR TEA
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO N O 0001
RADIO CANAL 1
-Celular: 987318000
-Anexo: 18000
-Celular Dueñ o de Contrato:
-Celular Supervisor DIMARZA

-Seguridad de la zona.
-Parar las actividades.
-Señ alar, bloquear la zona.
-Evacuar METODO DE RESCATE

CONCIENTE INCONCIENTE

Comunicació n con el accidentado para que -Acceder a la víctima para estabilizarla.

se posicione -Estabilizació n de la conciencia.
-Ayudar verbalmente a reposicionarse -Elecció n del método para recuperar al
-Ayudar a estabilizar en la plataforma paciente.
-Verificar el estado de conciencia

Se espera la llegada del Equipo de rescate

y la Atenció n Medica.

SECCIÓN 2: PREPARACIÓN DE RESPUESTA DE EMERGENCIA

TIEMPO REQUERIDO PARA LA CONTACTO DE RESPUESTA DE PERSONA A CONTACTAR EN
RESPUESTA DE EMERGENCIA EMERGENCIA EN TURNO RESPUESTA DE EMERGENCIA
Minutos:5 minutos Teléfono:3218000 Anexo: 18000 Nombre:
Centro de Control: 987318000 Respuesta a Emergencias:
958100945
Canal: # 01
¿SE TIENE ACCESO SUFICIENTE Si: ☑No: ☐
PARA PERMITIR EL RESCATE? (Si la respuesta es “no”, el alcance de trabajo debe ser re-evaluado)

PUNTO DE CONCENTRACIÓN Ubicación:

DE RESCATE Zona: CV 03.

Nº formulario: 8414651 Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016

Dueño del formulario: GO General Manager Operational Excellence Página 6 de 8
Este formulario es un DOCUMENTO CONTROLADO. Verifique que está utilizando la última publicación del formulario.
 PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO N O 0001

UBICACIÓN DEL ALMACENAMIENTO

EQUIPO DE RESCATE REQUERIDO SI NO N/A CANTIDAD
DURANTE LA TAREA
Arnés con correas de seguridad para X
trauma de suspensión
Cuerda Kernmantle (Cantidad y X
longitud)
Eslingas textiles X Fajas conectoras de anclaje, en el punto de trabajo.

Estrobos X
Protectores de cuerdas X

Poleas X

Protector para ángulos (EdgeRoller) X

Jumars X

Platos de Anclaje X

Camillas/Tipos X

Dispositivo arnés de extricación X

Pértiga telescópica y gancho X

Ganchos para Andamios X

Mosquetones X

ASAPS (dispositivo de bloqueo X

anticaída)
AsapSorbers (absorbedor de impacto X
ASAP)
Línea de vida con absorbedor de X
impacto
Líneas de posicionamiento X

Lanza cordino (ThrowWeight) X

Radios portables X

Escaleras x 01 En la zona de almacenamiento de materiales que designe el SGT.

Quad-Pod (armazón con cuatro patas) X

Plataforma Elevadora de Trabajo X

Grúa y canastilla para persona X

Equipo de extricación X

Iluminación/ linterna frontal X

Otros: barbiquejo. X

NotasGenerales:
 No ingrese al área de trabajo o inicie un rescate de emergencias a menos que este entrenado y la tarea sea segura.

 Personal calificado en primeros auxilios podrá iniciar el tratamiento en caso de una emergencia si es seguro hacerlo.

 Si cualquier situación está fuera de control evacuar las zonas y esperar instrucciones de personal de servicios de
emergencia.

FIRMA DE INICIO Y TÉRMINO DEL PERMISO DE TRABAJO PARA MIEMBROS DEL GRUPO DE TRABAJO

Nº formulario: 8414651 Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016

Dueño del formulario: GO General Manager Operational Excellence Página 7 de 8
Este formulario es un DOCUMENTO CONTROLADO. Verifique que está utilizando la última publicación del formulario.
 PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO N O 0001

CONDICIONES DEL He leído, comprendido en su totalidad y cumpliré con todas las condiciones especiales, las
PERMISO instrucciones y las medidas de control indicadas en este permiso
Calificaciones Fecha de Fecha de
Nombres y Apellidos Firma Firma
en TEA Inicio Termino

Nº formulario: 8414651 Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016

Dueño del formulario: GO General Manager Operational Excellence Página 8 de 8
Este formulario es un DOCUMENTO CONTROLADO. Verifique que está utilizando la última publicación del formulario.