República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para La Defensa

Universidad Nacional Experimental Politécnica De la
Fuerza Armada Nacional Bolivariana
U.N.E.F.A
Tinaquillo-Edo Cojedes

Materno
Infantil

Docente: Estudiante:
Edith Monasterio. Janis Lopez.
D1 Enfermería. CI: 29.920.713
2do Semestre
 Tinaquillo, 15 de Agosto de 2020

ADMISIÓN DE LA PACIENTE EMBARAZADA

Son los procedimientos técnicos administrativos mediante los cuales se lleva

a cabo el ingreso del paciente embarazada a una institución asistencial.

OBJETIVOS

 Proporcionar atención adecuada a la embarazada de acuerdo a sus

necesidades.
 Orientar a la embarazada y familiares respecto a trámites administrativos y
reglamentos de la Institución.

SERVICIO DE ADMISION

En el servicio de Admisión se realiza el interrogatorio y examen físico para

valorar si la madre se encuentra en trabajo de parto verdadero para ser
canalizada a la Sala de Labor.

ADMISIÓN
Es una unidad que facilita el acceso de la usuaria a la asistencia sanitaria
especializada en régimen ambulatorio o de ingreso.

Actividades

Apertura de documentación:

 Expediente clínico, consentimiento informado de parto vaginal, vigilancia y

atención del parto, consentimiento informado de cesárea, historia peri-natal,
c.i. oclusión tubaría bilateral, hoja de enfermería para la atención del recién
nacido.
  Toma de signos vitales de la madre y el feto.

ADMISIÓN DE LA PACIENTE OBSTÈTRICA A URGENCIAS

El Triage Obstétrico es un protocolo de atención de primer contacto en

emergencias obstétricas, el cual tiene como propósito clasificar la situación de
gravedad de las pacientes y precisar la acción necesaria para preservar la vida del
binomio o bien la viabilidad de un órgano dentro del lapso terapéutico establecido.
Este sistema se ha adaptado para emplearse en el periodo peri-natal (embarazo,
parto y puerperio) y en cada contacto de la paciente con el personal de salud

Color Rojo: Atención inmediata, se considera que está comprometida la

función vital de la mujer o el feto, puede ser debida a Pre-eclampsia severa,
eclampsia, desprendimiento prematuro de placenta, sépsis puerperal,
tromboembolia y embarazadas poli traumatizadas (entre otros).

Verde: Pacientes sin antecedentes, en procesos agudos estables, su atención

será de 30 a 60 min.

Al ingresar la paciente al servicio de urgencias Obstétricas, la enfermera peri-

natal y/o la licenciada en enfermería y obstetricia establecen el primer contacto con
la gestante y como primera acción se le toman sus signos vitales, se realiza un
interrogatorio para detectar antecedentes ginecobstétricos de importancia como
cefalea, hipertensión, hemorragias, alteración en el estado de alerta, etc. Se toma
una muestra de orina para realizar un estudio básico (bililastix), se determina talla y
peso

Los datos recabados sirven para llenar las hojas de Triage Obstétrico, con
base en esto se determina si el caso es código rojo o verde para pasar a la revisión
médica, si se identificara un código rojo la atención médica será inmediata para ser
tratado como una urgencia.
ADMISIÓN HOSPITALIZACIÓN

 Se valora la frecuencia cardíaca del feto y la madre.

 Se valora la motilidad fetal.
 Se valora la perdida de S.T.V (sangrado transvaginal)
 Mantener en reposo a la embarazada.

La mujer en trabajo de parto debe ser trasladada del departamento de

admisión a la sala de hospitalización en el carro camilla, en silla de ruedas o
caminando; según sean las condiciones de su estado general. Debe ir acompañada
de un familiar para que se entere del lugar que ocupara la paciente en la sala. La
trabajadora social informara al familiar del internamiento así como de los trámites
necesarios.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE LA PACIENTE OBSTÉTRICA

La valoración de enfermería es un elemento esencial para el cuidado de una

paciente obstétrica, ya que a través del análisis de los datos que en ella se recaban,
puedes identificar los problemas (diagnósticos de enfermería), que afectan las
necesidades de la embarazada.

PASOS PARA LLEVAR A CABO LA VALORACIÓN

 Identificación del paciente.

 Problema principal o motivo de consulta.
 Enfermedad actual o anamnesis próxima.
 Antecedentes.
 Exploración física

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Al momento de comenzar la historia clínica debes de registrar:

  Fecha y hora del día en que la realizas.
 Nombre completo de la embarazada.
 Edad.
 Domicilio y número telefónico.
 En caso de urgencia a quién avisar.
 Actividad u ocupación que desempeña.

En gestantes que no son capaces de aportar datos conviene señalar la

fuente de dónde provino la información, como: su esposo, algún familiar con el que
vive, una amiga, vecino, etc.

EXPLORACIÓN FÍSICA
La exploración física permite identificar los signos y síntomas presentes y se
recomienda que se realice al final del interrogatorio. Se debe considerar las
adaptaciones fisiológicas que se presentan durante el embarazo.

 Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito,

tránsito intestinal, sudoración nocturna, insomnio, angustia.
 Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, obstrucción
bronquial.
 Sistema cardiovascular: disnea (dificultad para respirar, edema de
extremidades inferiores.
 Sistema digestivo: apetito, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis, diarrea,
constipación, melena.
 Sistema urinario: disuria dolorosa, poliuria, hematuria, etc.
 Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino,
ronquera, somnolencia, resequedad de la piel.
 Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas de coordinación.

PESO

 El peso de la madre durante el embarazo aumenta a expensas del peso del

feto, el peso del líquido amniótico, placenta y membranas ovulares, el
 incremento del tamaño del útero, la retención de líquidos maternos y el
inevitable depósito de grasa en tejidos maternos.
 El metabolismo de la madre también incrementa durante el embarazo.

FRECUENCIA CARDIACA

La frecuencia cardíaca incrementa hasta un promedio de 90 latidos por

minuto. La tensión arterial se mantiene constante o a menudo levemente
disminuida. El corazón tiende a aumentar de tamaño, condición llamada hipertrofia
ventricular especialmente izquierda y desaparece a las pocas semanas después del
alumbramiento.

PRESION ARTERIAL

Hipertensión gestacional:

 Presión sistólica >140

 Diastólica>90

PREECLAMPSIA:

Se define como una Presión Sistólica >140

Y Presión Diastólica >90 después de las 20 semanas de gestación con

proteinuria.

PULSO

Una mujer puede tener una mayor frecuencia del pulso durante el embarazo.
La frecuencia del pulso normal para las mujeres embarazadas pueden estar en
cualquier lugar entre 85-90 latidos por minuto. A veces, puede ser tan alta como 100
latidos por minuto. Dependiendo de su FC normal antes del embarazo y su estado
general de salud, se puede notar un aumento pequeño o significativo en la
frecuencia cardíaca durante el embarazo.

PARTO
El proceso del parto viene preparándose desde la segunda mitad de la
gestación, con la formación del segmento uterino inferior (SUI), la maduración
cervical y la acomodación de la presentación fetal. A la formación del SUI y a la
maduración cervical contribuyen las contracciones de Braxton Hicks, evidentes a
partir de la semana 28- 30 y que son indoloras, arrítmicas y de escasa intensidad.
Entendemos por mecanismo del parto los movimientos que debe realizar el
feto (objeto del parto) para atravesar el canal del parto, bajo el impulso del motor
(contracciones uterinas y músculos abdominales maternos). Cada uno de estos tres
elementos debe cumplir su propio cometido e interactuar de manera eficiente con
los otros dos.

MOTOR DEL PARTO

Se denomina motor del parto a las fuerzas que impulsan al objeto del parto a
través del canal del parto. Estos son las contracciones uterinas y a la prensa
muscular abdominal.
Las contracciones uterinas se dividen en una fase de sístole, una fase breve
de meseta en la que se mantiene la presión máxima y una fase de diástole o
relajación, en la que no llega a desaparecer el tono uterino que se mantiene en unos
10mmHG.

La sístole tiene las siguientes características:

 Intensidad que viene dada por la presión máxima alcanzada en el acmé de la
contracción, sin restarle el tono basal. Rara vez supera los 40-50 mmHg. El
 aumento excesivo de intensidad se denomina hipersistolia y su disminución
hiposistolia.
 La frecuencia de las contracciones varía según el caso y el momento del
parto, pero suelen repetirse cada 2 o 4 minutos, contando desde el acmé de
la contracción al de la siguiente. El aumento de la frecuencia se denomina
polisistolia y la disminución, bradisistolia.

La duración de la contracción se cuenta desde que comienza a ascender la

onda hasta el punto en que adquiere de nuevo el tono basal.
El punto en que la contracción se hace dolorosa recibe el nombre de umbral
de Polaillon y depende de la sensibilidad individual de cada mujer. La onda contráctil
comienza en uno de los cuernos uterinos a nivel del ostium tubárico en condiciones
normales y se propaga en dirección descendente al resto del órgano. Se ha
comprobado la existencia de un triple gradiente descendente, (comienza antes, es
más intensa y dura más en el fondo que en el cuerpo que en el cuello).

Las contracciones de parto producen un alargamiento del ovoide uterino a

expensas del SUI y del cérvix, con una disminución concomitante de los diámetros
horizontales. Este cambio de forma tiene dos efectos, por un lado provoca la presión
del eje fetal hacia la pelvis y por otro contribuye a la dilatación cervical. Al ir
progresando el primer período del parto (periodo de dilatación) el segmento uterino
superior (segmento activo) se hace progresivamente más grueso, con mayor
contenido en fibras y se halla sometido a una presión cada vez mayor que impulsa
el contenido del útero hacia el segmento uterino inferior (segmento pasivo) y el
cérvix, cuyas fibras musculares lisas sabemos que sufren un progresivo
alargamiento.

Las contracciones de parto son las únicas contracciones musculares

fisiológicas que son dolorosas, sin conocerse exactamente la causa de este dolor.
Podría ser debido a hipoxia del miometrio, compresión de los nervios del cérvix y del
segmento uterino inferior, distensión del cuello con la dilatación y estiramiento del
peritoneo suprayacente... Son también contracciones involuntarias y en su mayor
parte independientes del control extrauterino.
 Contracción de la prensa muscular abdominal:
Durante el expulsivo (segundo período del parto), no son suficientes las
contracciones uterinas, siendo necesarios esfuerzos voluntarios de empuje por parte
de la paciente, sincrónicos con la contracción, que emplean el diafragma y la
musculatura de la pared abdominal. Estas contracciones ocurren por la sensación
de distensión perineal. Son por tanto, voluntarias y reflejas.

CANAL DEL PARTO

Formado por el canal duro y el blando.

Canal óseo o duro:

Es la pelvis, formada por los huesos coxales ( isquion, íleon y pubis), el
sacro y el cóccix. La línea innominada la divide en pelvis mayor y menor:

 Pelvis mayor o falsa: por encima de la línea innominada, carece de interés

obstétrico.
 Pelvis menor o verdadera: por debajo de la línea innominada. Es la que
conforma el canal del parto. El canal óseo es un cilindro curvo irregular.

Las dimensiones pélvicas más importantes desde el punto de vista obstétrico

con:
 Diámetro transverso del estrecho superior de 13.5cm
 Diámetro interespinoso, ente ambas espinas ciáticas, mide unos 10cm,
siendo el diámetro más pequeño de la pelvis.

La sínfisis y las articulaciones sacroilíacas tienen cierto grado de movilidad

que se incrementa durante el embarazo, como consecuencia de cambios
hormonales. A lo largo de la gestación se observa una separación de la sínfisis
púbica de unos 4 mm, que incrementa el diámetro transversal (más en multíparas).
En cambio, durante el parto, incluso durante las contracciones uterinas, el
ensanchamiento de la sínfisis púbica tiene mucha menor importancia. El
deslizamiento de las articulaciones sacroilíacas es facilitada por la relajación de los
ligamentos sacrociáticos que puede forzarse con la hiperflexión coxofemoral, lo que
provoca una ascensión de la sínfisis pubiana permitiendo una ampliación del
estrecho inferior. También se produce, durante el paso de la cabeza por el estrecho
inferior una retropulsión del coxis que permite ampliar hasta 2 cm el diámetro
anteroposterior del estrecho inferior.

Los planos de entrada y salida de la pelvis son diferentes: el estrecho

superior tiene su diámetro mayor de forma oblicua o transversa, por lo que la
cabeza fetal, para entrar en el canal, tiene que hacer coincidir su diámetro máximo
(el antero-posterior) con este diámetro mayor; y el estrecho inferior tiene el diámetro
mayor sagitalmente, por lo que para salir, la cabeza fetal tiene que hacer coincidir su
diámetro mayor con éste. Entonces el feto, en su paso a través de la pelvis va a
tener que realizar movimientos de rotación sobre su propio eje.

Canal blando
Está constituido por: segmento uterino inferior, cuello, vagina y periné.
Formación de segmento uterino inferior:
Por la acción de las contracciones durante el trabajo de parto se producen
una serie de cambios anatómicos diferenciándose dos segmentos anatómicos:
 Segmento superior o activo: posee capacidad contráctil, pues se corresponde
con paredes gruesas y musculosas, retrayéndose y expulsando el feto.
 Segmento inferior o pasivo: deriva del istmo del útero ingrávido y se forma de
manera gradual a medida que avanza el embarazo adelgazándose más
durante el trabajo de parto. Este segmento junto con el cuello uterino
responderán a la fuerza de contracción del segmento superior dilatándose y
conformando un tubo fibromuscular expandido que facilitará el paso del feto
hacia la vagina.

Con cada contracción las fibras musculares del segmento superior se retraen y
elongan sin volver a la longitud anterior. En consecuencia, el segmento superior va
aumentando de grosor y el inferior adelgaza. La frontera entre ambos segmentos
forma un reborde en la superficie interna uterina denominado anillo fisiológico de
retracción. En caso de adelgazamiento extremo del segmento inferior, el anillo se
encuentra muy exagerado, pudiéndose palpar un relieve fácilmente, resultando esto
patológico. Entonces es llamado anillo de Bandl (implica peligro de ruptura
inminente del segmento inferior). Borramiento y dilatación cervical.
Durante el período prodrómico de un trabajo de parto normal las contracciones
de escasa intensidad ya inician la modificación de las características del cuello. Las
modificaciones cervicales que se producen durante el trabajo de parto son debidas a
la fuerza de las contracciones, que hacen aumentar la presión hidrostática en las
partes blandas a través de las membranas fetales, y, en su ausencia, a través de
partes de la presentación fetal que comprimen el segmento inferior y cuello. Dichas
modificaciones consisten en borramiento y dilatación cervical. El borramiento
determina la expulsión del tapón mucoso a medida que el canal cervical vaya
acortándose. Mientras que en la primigesta el borramiento precede a la dilatación
cervical, en las multíparas son procesos prácticamente simultáneos.
Durante el período de dilatación del parto se distinguen dos fases, una
latente y una activa. La fase latente se inicia cuando la madre percibe contracciones
regulares y termina con cuando se alcanza una dilatación de 3-5 cm. Después
empieza el trabajo de parto activo, que sería el parto “clínico”. Existe gran
variabilidad en la velocidad de modificación cervical por lo que se asume como
normal hasta 10-12 horas en nulíparas y hasta 6-8 horas en multíparas. Cuando el
cuello alcanza la dilatación de 10 cm, comienza el segundo estadío del trabajo de
parto que comprende el descenso del feto por el canal del parto.

Cambios en vagina, vulva y periné

Ya durante la gestación se aprecia un aumento del número de fibras
elásticas, hipertrofia de las fibras musculares y reblandecimiento de la mucosa de la
vagina que, en definitiva, permiten una ampliación del conducto para facilitar el
período expulsivo del parto. También aumenta la circulación sanguínea y las
secreciones vaginales. A nivel de periné y vulva se observan modificaciones
similares de manera que se hacen más extensibles al final del embarazo. Tras
completar la dilatación cervical, la cabeza fetal alcanza el suelo de la pelvis,
comienza a producirse la dilatación radial y el desplazamiento axial del diafragma
urogenital, formando un conducto fibromuscular unido el estrecho inferior de la
pelvis ósea. El estiramiento de los tejidos blandos es mayor en la pared posterior
que en la anterior. Los elevadores del ano se separan y se distienden para formar
un conducto cuyas dimensiones son similares a las de la cabeza fetal. Cuando
desciende la cabeza, el ano se dilata y el recto queda aplanado contra el saco y los
elevadores del ano. La vagina también se dilata para formar el revestimiento del
conducto.

OBJETO DEL PARTO

Es importante la estática fetal considerando cuatro características:
Actitud
Es la relación que guardan entre sí las distintas partes del feto y en parte es
el resultado de la acomodación del feto a la forma y tamaño de la cavidad uterina.
Habitualmente la actitud es la de flexión completa.

Situación
Es la relación entre el eje longitudinal de la madre y el feto. Puede ser
longitudinal (el eje longitudinal del útero y el fetal coinciden), transversa (los ejes
longitudinales materno y fetal son perpendiculares) u oblicua (los ejes forman un
ángulo de 45º), pero esta situación generalmente se convierte en longitudinal o
transversa en el transcurso del parto.

Presentación
Es la parte del feto que toma contacto con el estrecho superior de la pelvis
materna:
1. Cefálica: según la actitud, la presentación cefálica puede ser de occipucio o
vértice (la cabeza está fuertemente flexionada y el punto guía es la fontanela
menor); de sincipucio (cabeza algo deflexionada y el punto guía es la sutura
sagital); bregmática (cabeza más deflexionada que en la presentación de
sincipucio y el punto guía es la fontanela mayor o bregmática); de frente
(punto guía es la sutura metópica); y de cara (es el grado máximo de
deflexión de la cabeza fetal y el punto guía es la línea medio- facial, que se
identifica con el mentón).
 2. Podálica: según la actitud fetal podemos hablar de nalgas puras o simples
(el feto se halla con los muslos flexionados sobre el abdomen y las piernas
extendidas por delante del tórax); nalgas completas o incompletas (el feto
tiene flexionados los muslos sobre el abdomen y flexionadas las rodillas o
sólo una, respectivamente); de pies completos o incompletos (presentando
los dos pies o sólo uno); de rodillas completas o incompletas.
3. Compleja: resultado de una situación oblicua o transversa. El feto puede
presentar cualquier parte en relación con el plano de entrada en la pelvis.

Posición
Es la relación que hay entre el dorso del feto y el abdomen materno,
considerando éste como una circunferencia completa En las situaciones
longitudinales:
1. Dorso anterior: el dorso del feto está en contacto con la línea medio ventral
del abdomen materno.
2. Dorso izquierda/derecha anterior: dorso fetal a 45º a la izquierda/derecha de
la línea medio ventral del abdomen materno.
3. Dorso izquierda/derecha transversa: dorso fetal a 90º a la izquierda/derecha
de la línea medio ventral del abdomen materno.
4. Dorso izquierda/derecha posterior: dorso fetal a 135º a la izquierda/derecha
de la línea medio ventral del abdomen materno.
5. Dorso posterior: el dorso del feto está en contacto con la línea medio dorsal
del abdomen materno.
En las situaciones transversas, llamamos anterior o posterior a la relación
del dorso del feto con el abdomen materno según el dorso del feto esté en
contacto con la línea medio ventral del abdomen materno o con la medio
dorsal, respectivamente; y dependiendo de dónde se encuentre la cabeza
fetal en el abdomen materno hablaremos de céfalo derecha o izquierda.

PROGRESIÓN MECÁNICA DURANTE EL PARTO

Se basa en la adaptación de los diámetros de la presentación fetal a la forma
y dimensiones del canal del parto. Para ello, el feto va a realizar una serie de
movimientos pasivos, determinados por la actividad contráctil del útero y la fuerza
de los músculos abdominales maternos. Se trata de atravesar los tres estrechos de
la pelvis (superior, medio e inferior), oponiendo los menores diámetros cefálicos y
usando los mayores de cada uno de los estrechos. Aunque por motivos didácticos
se describen los movimientos por separado, muchos tienen lugar casi de forma
simultánea.

Encajamiento en el estrecho superior

Previamente al descenso fetal debe haberse producido el encajamiento. El
encajamiento se produce cuando el DBP (máximo diámetro sagital) sobrepasa el
estrecho superior de la pelvis y, por tanto, el punto guía de la presentación se
localiza en el tercer plano de Hodge. Dado este punto se puede asumir una pelvis
capaz a las dimensiones fetales.
Se suele producir durante las últimas semanas de embarazo o bien
comenzar una vez iniciado el trabajo de parto, sobre todo en multíparas. En
primíparas se suele producir antes el encajamiento que se acompaña, a
continuación, del descenso fetal, mientras que en multíparas el descenso suele
empezar con el encajamiento. En la mayoría de casos el vértice entra en la pelvis
materna en posición transversa u oblicua, más frecuentemente izquierda. El canal
pelviano es irregular y no siempre todos los diámetros cefálicos pasan a través de
los pelvianos por lo que la cabeza fetal debe ir cambiando de posición para
adaptarse al canal del parto.

Descenso
Para favorecer su descenso, el feto debe adaptarse a la curvatura del sacro
con pequeñas desviaciones de la cabeza. Cuando la sutura sagital equidista de
pubis y sacro nos encontramos ante una presentación sinclítica. El descenso de la
cabeza puede realizarse en sinclitismo o asinclitismo. La desviación lateral de la
cabeza hasta una posición más anterior o posterior en la pelvis se conoce con el
nombre de asinclitismo. Grados moderados de asinclitismo son la norma durante el
trabajo de parto normal para facilitar el descenso fetal. En el asinclitismo anterior
(oblicuidad de Naegele) se nos presenta el parietal anterior y la línea sagital se
acerca más al sacro. Si el asinclitismo es posterior (oblicuidad de Litzmann-Varnier)
la línea sagital queda más cerca de la sínfisis pubiana y es el parietal posterior del
feto el que más se presenta.

El descenso fetal consiste en el engranaje de toda una serie de movimientos

que permiten el acoplamiento del feto al canal del parto. Es un mecanismo dinámico
favorecido por la presión ejercida por los músculos abdominales, la presión del
líquido amniótico y el impulso de la fuerza ejercida por las contracciones uterinas.

Flexión
Cuando la cabeza va descendiendo se encuentra resistencias (cuello y
paredes de la pelvis) por lo que debe realizar un movimiento de flexión,
aproximando el mentón al tórax, para pasar de presentar el diámetro fronto-occipital
(12 cm) a presentar el menor diámetro cefálico (suboccipito- bregmático de 9,5 cm).
De esta manera se ejerce un mecanismo de palanca.

Rotación interna
Es un movimiento de rotación a modo de berbiquí por el cual el feto adapta
su diámetro mayor al nuevo diámetro mayor del estrecho inferior, el anteroposterior.
Parece que este movimiento está inducido por factores pelvianos que determinan la
rotación interna de la cabeza. El movimiento más frecuente es la rotación del
occipucio hacia la sínfisis pubiana, aunque también puede rotar hacia la concavidad
sacra. De esta forma el feto realiza una traslación de 90º si había penetrado en el
diámetro transverso de la pelvis o de 45º si lo había hecho en diámetro oblicuo. De
forma simultánea con la rotación interna de la cabeza, se produce la orientación de
los hombros en el estrecho superior de la pelvis. Cuando la cabeza rota a occípito-
anterior, el diámetro biacromial se orienta en el diámetro transverso para después ir
descendiendo.

Extensión
La cabeza en posición anteroposterior y flexionada llega al IV plano de
Hodge con el occipucio por debajo de la sínfisis púbica. A continuación se produce
una extensión o de flexión cervical que hace que la base del occipital contacte
directamente con el borde inferior de la sínfisis, ejerciendo un movimiento de
palanca. Se aprecia la salida progresiva por la vulva de sincipucio, sutura mayor o
bregma, frente, nariz, boca y mentón. Si no se extendiese y descendiera en flexión
chocaría directamente contra la pared posterior del periné, desgarrando los tejidos.
Inmediatamente después de la expulsión se flexiona de nuevo y el mentón apoya en
la región anal.

Restitución o rotación externa

Mientras que en el momento de la deflexión, los hombros del feto se orientan
en la pelvis penetrando en ella por el diámetro transverso, el feto con la cabeza
apoyada en el periné realiza una restitución de su posición con una rotación externa
a posición transversa, de forma que se coloca en la misma posición que tenía al
entrar en la pelvis.
Con esta rotación externa se consigue, a su vez, la rotación del cuerpo para
adoptar el diámetro biacromial con el diámetro antero-posterior del estrecho inferior
de la pelvis

Expulsión fetal
Tras la expulsión de los hombros, primero el anterior por debajo del pubis y
luego el posterior por el periné, se produce la expulsión del resto del cuerpo sin
dificultad. Los tiempos de duración de descenso fetal esperados son de 50 minutos
para primíparas y 20 minutos para multíparas, con muy amplia variabilidad, por lo
que se aceptan unos límites superiores de normalidad que son de 2 horas en
primíparas y 1 hora en nulíparas, con 1 hora adicional en caso de administrarse
analgesia epidural.

ASISTENCIA AL PARTO EN OTRAS PRESENTACIONES O POSICIONES

SITUACIÓN OBLÍCUA O TRANSVERSA

En la situación transversa los ejes longitudinales materno y fetal forman un

ángulo de 90º, y en la oblicua describen un ángulo agudo. En la situación transversa
la cabeza se sitúa en una fosa iliaca; las nalgas en la otra, y uno de los hombros en
el estrecho superior de la pelvis. Así, la cabeza puede estar hacia la izquierda o a la
derecha. El acromion es el punto guía de la presentación. El dorso del feto puede
estar orientado hacia delante (las más frecuentes) o hacia atrás; son más raras las
variedades dorso superior e inferior.
Durante el embarazo la situación transversa no suele presentar
complicaciones mayores.
Las complicaciones suelen aparecer en el parto o cuando se produce la
rotura de membranas (tres veces más frecuente de lo habitual). El eje mayor del feto
no está alineado con el eje mayor uterino por lo que las líneas de fuerza se
concentran en las zonas más débiles de éste. Este hecho, junto con la alteración de
la dinámica uterina, puede provocar distensión de las fibras musculares por encima
de su límite de resistencia, y desencadenar una rotura uterina. Respecto a la
alteración de la dinámica uterina, puede producirse hipodinamia (por falta de
presentación fetal), hiperdinamia (de lucha por desproporción) e hipertonía. La
complicación más temida es el prolapso de cordón, en el momento de la rotura de
membranas, debido a que. También puede ocurrir la procidencia de miembros
fetales en la pelvis con salida a la vagina.

La conducta dependerá de la edad gestacional, de la integridad de las

membranas, de la posición de la placenta y del peso fetal estimado. En las
situaciones transversas y oblicuas el parto es imposible por vía vaginal. Existe la
posibilidad de que antes del parto, o al iniciarse éste, se produzca una versión
espontánea (ocurre raramente), y la situación oblicua o transversa se transforme en
longitudinal. Es necesario tener en cuenta que en la mayoría de los casos la causa
que originó la situación oblicua o transversa no se ha modificado (polihidramnios,
pelvis estrecha, tumor previo…) y por lo tanto no se ha eliminado el peligro para la
madre y el feto. La evolución espontánea de las situaciones oblicuas a longitudinal
es más probable si se mantienen las membranas íntegras con las contracciones
uterinas. La paciente debe colocarse en el decúbito lateral que deje situada la parte
caudal del feto por encima del nivel de la parte cefálica, esperando que por la
gravedad, junto con las contracciones, el feto realice una versión espontánea.
Antes del inicio del parto se debe tener una conducta expectante. Debe
extremarse la atención durante el embarazo, ya que se trata de un caso de alto
riesgo para la madre y el feto. Durante el embarazo, antes del inicio de la dinámica
uterina y con bolsa íntegra, puede intentarse una versión externa. Se realiza a partir
de la semana 36 de gestación, transforma la situación oblicua o transversa en
cefálica actuando sobre el feto a través de la pared abdominal. Si existen causas
que pueden hacer imposible una versión espontánea, se recurrirá a la cesárea
cuando el feto tenga madurez suficiente o a término, según las circunstancias.

Cuando el parto se inicia espontáneamente, en ausencia de

contraindicaciones, se puede intentar la versión externa, pero si persiste la situación
transversa de realizará obligatoriamente una cesárea. Durante la cesárea la
extracción fetal puede ser más dificultosa. Al ser la entrada en la cavidad uterina a
través de la incisión segmentaria transversa baja, no hallaremos polo fetal.

Deberemos realizar maniobras de versión.

Si se inicia el trabajo de parto en gestaciones pretérmino, de muy escaso

peso, por debajo de la viabilidad y con feto muerto debe evitarse cualquier
intervencionismo.
Estos fetos pueden parirse mediante “conduplicato corpore” (el feto es
expulsado totalmente doblado al exterior con los hombros por delante), sin mayor
peligro para la madre.
La versión interna, no puede considerarse una opción adecuada, por su
amplia morbilidad. Únicamente en el caso de gestaciones gemelares en las que se
afronta parto vaginal por presentación cefálica en primer feto, puede valorarse la
realización de versión interna y gran extracción del segundo feto.

PARTO EN PODÁLICA
El mecanismo del parto tiene unas características específicas de este tipo de
presentación:
Acomodación del polo pelviano al estrecho superior:
El diámetro bitrocantéreo se reduce por compresión y se superpone a uno
de los diámetros oblicuos, siendo dicho diámetro el que regirá el parto.
Descenso y encajamiento de la pelvis fetal:
 Es el periodo que transcurre desde que la presentación se acomodó al
estrecho superior hasta que la presentación alcanza el III plano de Hodge, a
menudo se acompaña de un asinclitismo del trocánter anterior. Si las nalgas son
completas este paso dura más tiempo, casi nunca antes de alcanzar la dilatación
completa (la circunferencia correspondiente a la presentación es mayor). Si las
nalgas son incompletas dicho paso se produce antes.

Acomodación del polo pelviano al estrecho inferior :

Se produce tras un giro de 45º del diámetro bitrocantéreo al diámetro antero-
posterior de la pelvis materna.
Desprendimiento del polo pelviano:
Se desprende primero la nalga anterior, posteriormente el surco interglútero
y por último la nalga posterior. Si las nalgas fuesen completas los miembros
inferiores se desprenden junto con las nalgas. No es infrecuente la salida de
meconio, debido al aumento de la presión abdominal, que en esos momentos
recorre el canal del parto. La salida de dicho meconio es un evento fisiológico sin
relación con sufrimiento fetal. Una vez que se ha liberado diámetro bisacromial el
objeto del parto sufre una rotación externa, deshaciendo el movimiento de rotación
interna que se produjo para que la pelvis fetal se adaptase al diámetro
anteroposterior materno del IV plano. Dicha rotación coincide con otro importante
evento en planos más altos: la acomodación de los hombros (diámetro
bisacromial) al mismo diámetro oblicuo del estrecho superior, donde momentos
antes se había encajado el diámetro bitrocantéreo. Cómo éste, también se adaptan
mediante compresión.

Descenso y encajamiento de los hombros:

Siguiendo el diámetro oblicuo que utilizó el diámetro bitrocantéreo.

Acomodación de los hombros al estrecho inferior :

Coincide con la expulsión del abdomen y se produce mediante un giro de
45º hacia el diámetro antero-posterior de la pelvis materna. En estos momentos la
cabeza está adaptando el diámetro suboccipito bregmático al diámetro oblicuo
del estrecho superior opuesto al que utilizaron la pelvis y los hombros.
Desprendimiento de los hombros:
Primero el anterior y luego el posterior. Los brazos salen simultáneamente.
En este preciso momento la cabeza desciende al estrecho inferior.

Acomodación de la cabeza al estrecho inferior:

Mediante rotación interna de 45º. El occipucio se coloca debajo de la sínfisis
del pubis.

Desprendimiento de la cabeza:
Mediante flexión progresiva y utilizando como punto de apoyo para dicha
flexión el occipucio.
La morbi mortalidad en los partos de nalgas es elevada, debida
fundamentalmente a la prematuridad y sus complicaciones, malformaciones
asociadas al parto de nalgas, rotura prematura de membranas con amnionitis,
desprendimiento prematuro de placenta, prolapso de cordón y atrapamiento de la
cabeza fetal.
Existen toda una serie de parámetros que deben valorarse en el momento
de tomar una decisión sobre la vía del parto en presentación podálica:

Parto pretérmino:
La mayoría de los autores abogan por la realización de una cesárea electiva
en embarazos de menos de 32 semanas de gestación, y en los de 32 a 37
semanas, la elección de la vía de parto debe seguir los mismos criterios que en las
gestaciones a término con presentación podálica.

Parto a término:
La vía de parto de elección está en continuo debate. El último protocolo de la
SEGO recoge los siguientes puntos:
 Se recomienda la versión cefálica externa para reducir la tasa de
presentaciones podálicas a término. (A)
 La mujer debe ser informada que la cesárea programada en la presentación
podálica a término, reduce la mortalidad perinatal y la morbilidad neonatal a
corto plazo en comparación con el parto vaginal. (A)
 La mujer debe ser informada que no hay evidencia que en la presentación
podálica, la salud de los niños a largo plazo, dependa de la vía del parto. (A)
 La mujer debe ser informada que el parto vaginal de un feto único a término
en presentación podálica, es una opción razonable en un hospital que
disponga de un protocolo específico tanto para la selección de las
candidatas, como para el control y atención del parto. (B)
 Ni la paridad ni la edad materna son criterios excluyentes para un intento de
parto por vía vaginal. (A)
 El parto vaginal puede intentarse en casos de un feto con un crecimiento
intrauterino fetal adecuado y un peso estimado inferior a 4000 gramos. (B
 No hay ninguna evidencia de la influencia del DBP en el pronóstico del parto
de nalgas.
 Se realizará una valoración clínica de la pelvis; no es necesaria la pelvimetría
radiológica. El mejor indicador de una apropiada proporción feto-pélvica es el
adecuado progreso del parto. (C)
 La actitud de la cabeza fetal se determinará preferiblemente por ecografía; en
su defecto se establecerá radiológicamente. Solamente la actitud en flexión o
indiferente son subsidiarias de intento de parto vaginal. (C)
 El tipo de presentación se determinará por exploración clínica y/o ecográfica;
en su defecto se establecerá radiológicamente. Solo las presentaciones de
nalgas puras o de nalgas completas son subsidiarias de intento de parto
vaginal. (C)
 La inducción en el parto de nalgas puede ser considerada si las condiciones
individuales son favorables.(C)
 La oxitócica podrá ser utilizada para corregir una dinámica uterina
inadecuada tras la administración de analgesia neuroaxial. (B)
 Puede considerarse aceptable la utilización de oxitócica en casos de
ausencia de progresión de la dilatación con hipodinamia primaria, tras valorar
la existencia de una adecuada proporción feto-pélvica. (C)
  La amniorrexis se practicará con los mismos criterios que en la presentación
cefálica. (B)
 Es preferible la monitorización electrónica fetal continua durante el periodo de
dilatación y el expulsivo. (C)
 La analgesia se utilizará con los mismos criterios que en la presentación
cefálica.
 Sin embargo, dada la alta probabilidad de tener que practicar maniobras para
la extracción de los hombros y cabeza fetal, se aconseja que llegado este
momento, la mujer cuente con algún tipo de analgesia eficaz, preferiblemente
neuroaxial. (C)
 Con dinámica uterina adecuada, se recomienda la práctica de una cesárea si
la dilatación cervical se detiene durante dos horas o más. (C)
 La duración de la fase pasiva de la segunda etapa del parto puede durar
hasta 90 minutos, permitiendo que las nalgas desciendan en la pelvis. Una
vez que comienza la fase activa y se inician los pujos, el parto debe ser
inminente después de 60 minutos. Los pujos maternos son esenciales para
un parto seguro y deben ser alentados. (A)

PRESENTACIÓN DE CARA
La asistencia a un parto en presentación de cara debe tomar en
consideración el tamaño fetal, las dimensiones de la pelvis y la existencia de
anomalías fetales. Si las dimensiones pélvicas son adecuadas y el parto evoluciona
en posición mentoanterior, las probabilidades de un parto vaginal son buenas:
• Si se estima que la pelvis es inadecuada para el parto vaginal atraumático,
se debe realizar una cesárea. Si se estima que las dimensiones pélvicas son
adecuadas para el paso fetal, se debe adoptar una conducta expectante con control
del estado materno fetal y del progreso del parto.
• Una posición mento posterior o mento transversa durante el período de
dilatación no es indicación de cesárea. En dos tercios de los casos, cuando la pelvis
tiene unas dimensiones adecuadas y el tamaño fetal no es excesivo, se produce la
rotación mentoanterior durante el expulsivo. Si la dilatación cervical progresa
adecuadamente no es necesario intervenir. Si existe hipoactividad uterina, se puede
utilizar la estimulación con oxitócica.
 • Si la dilatación y el descenso de la presentación ocurren con normalidad,
con rotación a mentoanterior, se debe mantener la conducta expectante y permitir el
parto vaginal. En este caso, se aconseja practicar una episiotomía amplia para
evitar desgarros vaginales y vulvo perineales.
• Si ocurre prolongación o detención del parto, se deben valorar de nuevo las
relaciones entre la pelvis y el feto. Si no se tiene la seguridad de que la pelvis sea
adecuada para el paso del feto, se debe efectuar cesárea. Cuando existe mento
posterior o mento transversa, el descenso de la presentación es lento y la rotación
interna quizá no ocurra hasta que el parto esté muy avanzado. Si se produce la
rotación a mento posterior, el parto no progresa y se debe realizar una cesárea.

ADMISIÓN Y PREPRACIÓN DE LA PACIENTE EN TRABAJO DE PARTO

OBJETIVO

Proporcionar atención adecuada a la embarazada de acuerdo a sus

necesidades. Orientar a la embarazada y familiares respecto a trámites
administrativos y reglamentos de la Institución.

PRINCIPIOS
Una situación desconocida provoca una reacción de ansiedad, miedo y temor.
La confianza y seguridad disminuyen la ansiedad y el temor.
La confianza y la fe en los demás se manifiestan cuando se demuestra interés y
preocupación por el bienestar físico, psíquico y social del individuo, es necesario
que la madre se sienta bienvenida, esperada y necesaria.
La mujer en trabajo de parto será trasladada del departamento de Admisión a la sala
de Hospitalización en el carro camilla, sin silla de ruedas o caminando; según sean
las condiciones de su estado general. Debe ir acompañada de un familiar para que
se entere del lugar que ocupara la paciente en la sala. La trabajadora social
informara al familiar del internamiento así como de los trámites necesarios.
La enfermera del servicio revisara el expediente para comprobar el motivo de su
internamiento designándole cubículo y presentándola con el personal que va a
cuidarla.
El parto se compone de tres etapas principales:

 Primera etapa: periodo de dilatación (o trabajo de parto). Cuenta con dos

fases, inicial y activa. Las contracciones provocan la dilatación gradual del
cuello uterino, que se va haciendo más delgado hasta llegar a desaparecer
(borramiento) y casi a confundirse con el resto del útero. Estos cambios
permiten que el feto pase a la vagina.
 Segunda etapa: periodo de expulsión. Se trata del nacimiento del bebé.
 Tercera etapa: periodo de alumbramiento. Se trata de la expulsión de la
placenta.

El parto suele comenzar aproximadamente en torno a 2 semanas antes o

después de la fecha estimada del parto. No se sabe exactamente qué hace que se
inicie el parto. Hacia el final del embarazo (después de 36 semanas), el médico
examina el cuello uterino para intentar predecir cuándo comenzará el parto.

Un parto dura de 12 a 18 horas de media en la mujer primípara (que da a luz

por primera vez) y tiende a acortarse hasta de 6 a 8 horas de media en los
embarazos siguientes. El hecho de permanecer de pie y caminar durante la primera
etapa del parto puede acortarlo en más de 1 hora.

Etapas del parto

PRIMERA ETAPA

Desde el principio de los trabajos de parto hasta la dilatación completa del

cuello uterino (unos 10 cm).

Fase inicial (latente)

 Las contracciones son irregulares al principio, pero se vuelven cada vez

más fuertes y rítmicas.
 Las molestias son mínimas.
 El cuello uterino (cérvix) empieza a hacerse más delgado y se dilata
aproximadamente 4 centímetros.
  La fase inicial tiene una duración media de 8 horas (por regla general no
más de 20 horas) en un primer embarazo y de 5 horas (por regla general
no más de 12 horas) en los embarazos posteriores.

Fase activa

 El cuello del útero se dilata por completo, pasando de los 4 a los 10 cm. Se
hace más delgado y se va retirando (borrando) hasta que se une con el
resto del útero.
 La parte que presenta el bebé, por lo general la cabeza, comienza a
descender por la pelvis de la mujer.
 La mujer comienza a sentir la necesidad de pujar mientras el bebé
desciende, pero se debe resistir. Empujar demasiado pronto puede
desgarrar el cuello uterino y desperdiciar energía.
 Esta fase dura de 5 a 7 horas de media en un primer embarazo y de 2 a 4
horas en los embarazos posteriores.

SEGUNDA ETAPA

Desde la dilatación completa del cuello uterino hasta el nacimiento del

bebé: esta etapa suele durar aproximadamente 2 horas en un primer embarazo y
aproximadamente 1 hora en embarazos posteriores. Puede durar una hora o más si
la mujer ha recibido una inyección epidural o un medicamento para aliviar el dolor.
Durante esta etapa, la mujer empuja.

TERCERA ETAPA

Desde el nacimiento del bebé hasta la expulsión de la placenta: esta

etapa suele durar unos minutos aunque puede llegar a durar hasta 30 minutos.
COMPLICACIONES

Cada embarazo y parto es diferente, y pueden surgir problemas. Si ocurren

complicaciones, los proveedores de atención médica pueden ayudar al supervisar la
situación de cerca e intervenir, según sea necesario. Algunas de las complicaciones
más comunes son las siguientes.

 El trabajo de parto no progresa. A veces, las contracciones se debilitan, el cuello

uterino no se dilata lo suficiente o de manera oportuna, o el descenso del bebé al
canal de parto no se realiza sin problemas. Si el trabajo de parto no progresa, un
proveedor de atención médica le puede dar medicamentos a la mujer para aumentar
las contracciones y acelerar el trabajo de parto, o la mujer puede necesitar un parto
por cesárea.
 Desgarros perineales. Es probable que la vagina de una mujer y los tejidos
circundantes se rasguen durante el proceso de parto. A veces estos desgarros
sanan por sí solos. Si un desgarro es más grave o si la mujer ya ha tenido una
episiotomía (un corte quirúrgico entre la vagina y el ano), su proveedor de atención
médica ayudará a reparar el desgarro con puntos de sutura.
 Problemas con el cordón umbilical. El cordón umbilical puede quedar atrapado en
un brazo o pierna a medida que el bebé se mueve a través del canal de parto. Por lo
general, un proveedor de atención médica interviene si el cordón se enrolla
alrededor del cuello del bebé, se comprime o sale antes que el bebé.
 Frecuencia cardíaca anormal del bebé. Muchas veces, una frecuencia cardíaca
anormal durante el trabajo de parto no significa que haya un problema. Es probable
que un proveedor de atención médica le pida a la mujer que cambie de posición para
ayudar al bebé a obtener un mayor flujo de sangre. En ciertos casos, como cuando
los resultados de las pruebas muestran un problema mayor, el parto deberá ocurrir
de inmediato. En esta situación, es más probable que la mujer necesite un parto por
cesárea de emergencia o que el proveedor de atención médica deba realizar una
episiotomía para ampliar la abertura vaginal para el parto.
 La fuente se rompe de manera prematura. Por lo general, el trabajo de parto
comienza por sí solo en las 24 horas posteriores a la rotura de la fuente. De no ser
así, y si el embarazo está cerca o a término, el proveedor de atención médica
probablemente induzca el trabajo de parto. Si se rompe la fuente antes de las 34
 semanas de embarazo, se supervisará a la mujer en el hospital. La infección puede
convertirse en una preocupación importante si se rompe la fuente de manera
prematura y el trabajo de parto no comienza por sí solo.
 Asfixia perinatal. Esta condición ocurre cuando el feto no recibe suficiente oxígeno
en el útero o el bebé no recibe suficiente oxígeno durante el trabajo de parto o parto
o justo después del nacer.
 Distocia de hombros. En esta situación, la cabeza del bebé ha salido de la vagina,
pero uno de sus hombros se ha atascado.
 Sangrado excesivo. Si el parto causa un desgarro en el útero, o si el útero no se
contrae para liberar la placenta, se puede producir un sangrado abundante. En todo
el mundo, este tipo de sangrado es una de las principales causas de muerte
materna. El NICHD ha apoyado estudios para investigar el uso demisoprostol para
reducir el sangrado, en especial en entornos de escasos recursos.

El parto también puede requerir la atención especial de un proveedor de

atención médica cuando el embarazo dure más de 42 semanas, cuando la mujer tuvo
una cesárea en un embarazo anterior o cuando es mayor de cierta edad.

COMPLICACIONES POST PARTO COMUNES

Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, entre

2011 y 2014, las causas más comunes de muerte relacionadas con el embarazo
fueron las siguientes:
 Enfermedades cardiovasculares
 Otras afecciones médicas que a menudo reflejan enfermedades preexistentes
 Infección o sepsis.
 Sangrado excesivo después del parto (hemorragia)
 Una enfermedad del músculo cardíaco que dificulta que el corazón bombee
sangre al resto del cuerpo (cardiomiopatía)
 Una obstrucción en una de las arterias pulmonares, generalmente a causa de
coágulos sanguíneos que viajan a los pulmones desde las piernas (embolia
pulmonar trombótica)
 Accidente cerebro vascular
  Trastornos de presión arterial alta (hipertensión) durante el embarazo
 Una afección poco común pero grave que ocurre cuando el líquido amniótico o
el material embrionario, como las células fetales, ingresan al torrente
sanguíneo de la madre (embolia de líquido amniótico)
 Complicaciones de la anestesia

Algunas veces se desconoce la causa de una muerte relacionada con el

embarazo.

Factores de riesgo para las complicaciones posparto

El riesgo general de morir de una complicación relacionada con el embarazo

es bajo. Pero las mujeres con enfermedades crónicas, como enfermedades
cardíacas, obesidad o presión arterial alta, tienen un mayor riesgo de morir o estar
cerca de la muerte por complicaciones relacionadas con el embarazo. Si tienes
estos factores de riesgo, el control de tu salud posparto es particularmente
importante.

Episiotomía

Se entiende por episiotomía la realización de una incisión quirúrgica en la

zona del perineo femenino, que comprende piel, plano muscular y mucosa vaginal,
cuya finalidad es la de ampliar el canal "blando" para abreviar el parto y apresurar la
salida del feto. Se realiza con tijeras o bisturí y requiere sutura.

Parto con fórceps

En un parto vaginal asistido, el médico utilizará herramientas especiales

llamadas fórceps para ayudar a mover al bebé a través de la vía del parto.

Los fórceps son similares a 2 grandes cucharas para ensalada. El médico

las utiliza para guiar la cabeza del bebé fuera de la vía del parto. La madre empujará
al bebé hacia afuera el resto del trayecto.

Otra técnica que el médico puede utilizar para sacar al bebé se llama parto
con ventosa.
 Curetaje

La dilación o dilatación y curetaje (D y C) o dilatación y legrado se refiere a la

dilatación (ampliación / apertura) del cuello uterino y la remoción de una parte del
revestimiento del útero y/o el contenido del útero (raspado y curetaje (legrado). En
algunos países se conoce como legrado. Se trata de un procedimiento terapéutico
ginecológico, así como ocasionalmente es utilizado como un método de aborto
durante el primer trimestre.

D y C normalmente se refiere a un procedimiento que implica un legrado o

curetaje, también llamado curetaje cortante. Sin embargo, algunas fuentes utilizan el
término de D y C refiriéndose de forma general a cualquier procedimiento que
implique el proceso de dilatación y extracción del contenido uterino, que incluye los
procedimientos regulares de legrado por aspiración que pueden ser de aspiración
manual o utilizando el sistema de aspiración eléctrica.