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Nombre (del (de los)) (de la (s)) ESTUDIANTE (S) en Pasantía o Práctica (especifique la
que aplique):
Documento de identidad:
Dirección: (estudiante(s)) Teléfono: (estudiante(s))
Correo Electrónico: (estudiante(s))
Facultad Programa:
Metodología: (Presencial o Distancia) Jornada: (Diurna o Nocturna)
Supervisor de la (Pasantía o Práctica especifique la que aplique, por parte de la
Universidad)