CARGO:

NOMBRE:
B: Bueno

NOMBRE TRABAJADOR
NOMBRE DE QUIEN REALIZA LA INSPECCIÓN:

M: Malo
LUGAR:

NA: No Aplica

CARGO
NT: No Tiene

CASCO
*Marque en cada casilla según corresponda lo evidenciado en la inspección:

BARBUQUEJO

GAFAS DE SEGURIDAD

MONOGAFAS

TAPONES AUDITIVOS TIPO

INSERCIÓN

PROTECTOR AUDITIVO COPA

GUANTES TÉRMICOS

GUANTES ANTICORTE

CAPERUZA
CENTRO OPERATIVO:

CARGO:

GUANTES DE VAQUETA

GUANTES DE NITRILO

ACTIVIDADES QUE ELIMINAN O CONTROLEN LAS ANOMALÍAS DETECTADAS

RESPIRADOR PLEGABLE

RESPIRADOR MEDIA CARA

CARTUCHOS CAMBIABLES

FILTROS CAMBIABLES

PREFILTROS

RETENEDOR

CIERRE DE INSPECCIÓN TRAJE TYVECK

CABEZAL CASCO
INSPECCIÓN ESTADO DE EPP

PROTECTOR FACIAL

OVEROL

IMPERMEABLE

FIRMA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

CHALECO REFLECTIVO
AREA O PROCESO:
FECHA:

SOMBRERO SAFARI

GORRO TIPO SOLDADOR

BOTAS CUERO CON PUNTERA

BOTAS CUERO SIN PUNTERA

BOTAS CAUCHO CON PUNTERA

BOTAS CAUCHO SIN PUNTERA

TAPABOCA LAVABLE
RESPONSABLE

KIT DE DESINFECCIÓN (JABÓN,

GEL ANTIBACTERIAL, ALCOHOL,
HIPOCLORITO)

OTRO:

OTRO:
FECHA
FIRMA DEL TRABAJADOR

SI
CUMPLIÓ
V6.08.2020
REG - 0011

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OBSERVACIONES

NO