CÓDIGO FSSST105

Logo empresa DECLARACION JURADA DE TERCEROS

VERSIÓN 1

Yo…………………………………………………………………………., identificado con

D.N.I. Nº ……………….., representante de la empresa........................................declaro
bajo juramento haber recibido una copia electrónica del Reglamento Interno de
Seguridad y Salud en el Trabajo de Empresa XXXX acorde a los estipulado en el
artículo 75 del D.S. 005-2012-TR Reglamento de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y
Salud en el Trabajo y el documento “Requisitos para el Ingreso de Terceros” de
Empresa XXXX.

Asimismo; me comprometo a la difusión del reglamento a todos los colaboradores de

mi organización y sub contratistas que realicen actividades, trabajos o presten algún
servicio a Empresa XXXX.., informando también que el incumplimiento de lo estipulado
en el Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo de Empresa XXXX.. y en
la normativa vigente en temas de SST deriva en las sanciones establecidas en los
mismos.

Firmado en señal de conformidad a los.......... días, del mes de.............................., del

año.................

_______________________

FIRMA Y SELLO

CARGO : …………………………………………….

EMPRESA : …………………………………………….

01/07/2015