Hipotiroidismo

Subclínico en la infancia y
adolescencia
Dr. Carlos Alt, Dra. Francisca Salas, Dra. Ana Rocha.

Objetivos.
Al final de esta presentación sobre Hipotiroidismo Subclínico (HSC) del adolescente,
usted será capaz de:
1- Conocer la epidemiología y las diversas etiologías.
2- Conocer manifestaciones clínicas y Diagnóstico
3- Ser capaz de iniciar tratamiento y realizar seguimiento

Introducción.
El hipotiroidismo subclínico (HSC) se define como una condición bioquímica que se
caracteriza por la elevación en los niveles séricos de la hormona tiroestimulante
(TSH), en presencia de concentraciones normales de hormonas tiroideas (HT), como
T4 libre y T3. La presentación clínica varia ampliamente desde ausencia, a claros
síntomas y signos de hipotiroidismo, siendo generalmente asintomática. El HSC en la
mayoría de las veces es detectado incidentalmente en pacientes que presenta alguno o
ningún signo de disfunción tiroidea, al realizarse evaluación de laboratorio de su
función tiroidea. La prevalencia en adultos es mayor a la población pediátrica, así
como la historia natural del HSC en adultos es distinta a lo que ocurre en la infancia y
adolescencia.
Siempre se debe considerar el contexto clínico y factores de confusión al momento del
diagnóstico, como pordrían ser: alteraciones en la fisiología normal (embarazo,
enfermedades intercurrentes, obesidad y uso de medicamentos, tales como la
amiodarona, heparina, tiroxina, entre otros), artefactos de laboratorio y alteraciones
congénitas o adquiridas del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides (HHT), las cuales son
poco frecuentes.
La principal etiología es de causa idiopática, seguida por la tiroiditis autoinmune.
Respecto de la evolución a largo plazo del HSC no está clara su repercusión sobre
diferentes sistemas, como el metabolismo lipídico, disfunción neuromuscular,
alteraciones en la función cognitiva y riesgo cardiovascular, estableciéndose ahí la
controversia sobre si esta entidad precisa tratamiento o no.


Epidemiología.
La prevalencia en la edad pediátrica y adolescencia oscila entre 2.9–14.1%5 en
comparación con los adultos que oscila entre un 4-20%1, siendo escasos los estudios
epidemiológicos en población pediátrica y adolescente.


Fisiología.
La producción de HT está estrechamente regulada por TRH hipotalámico y TSH
hipofisiario. En general, los niveles de HT permanecen relativamente constantes a lo
largo de la vida, reflejando así el “set-point”del eje HHT. Pequeñas oscilaciones de HT,
incluso dentro de rango normal, producen un incremento importante de la TSH, fuera
del rango de normalidad; y los cambios en las HT suficientes para producir un hipo o
hipertiroidismo, pero pueden no reflejarse en las concentraciones de T4 y T3 por
estar dentro del rango de normalidad, tal como ocurre en el hipo o hipertiroidismo
subclínico. En estos casos una TSH elevada nos orientará hacia la patología tiroidea.
Por otro lado, es importante considerar que la TSH se secreta en forma pulsátil y con
variación diurna, los niveles entonces pueden variar dependiente de la hora de la
muestra y la relación con los alimentos, los kits comercialmente disponibles usan
ensayos de TSH de tercera generación con método de radioinmunoensayo,
quimioluminicencia y electroquimioluminicencia. Los rangos de referencia dados por
el kit varían entre uno y otro método6-7.
Los niveles de TSH sobre los rangos de referencia del laboratorio son considerados
anormales por muchos pediatras. Todos estos factores sumados a las dificultades de
interpretar los valores de TSH hacen necesario repetir los niveles de TSH.

Etiología.
La causa más frecuente del HSC es idiopática y se evidencian por controles analíticos
rutinarios. En segundo lugar encontramos la tiroiditis autoinmune crónica, con una
prevalencia estimada de 1.13/100.0001 en menores de 18 años, la cual se caracteriza
por altos niveles de anticuerpos como los ac antiperoxidasa y antitiroglobulina y rara
vez anticuerpos antitrab. Hay otras causas reversible e irreversible de HSC (tabla 1).
Causes no tiroideas incluyen diabetes mellitus, fibrosis quística, enfermedad celiaca, y
falla renal crónica8
Se han asociados a mutaciones en varias proteínas que interviene en la acción de TSH,
así como en la perdida de acción en el receptor de TSH9. También son causa de
aumento de TSH, alteraciones en la dishormonogénesis como mutaciones en los genes
que codifican para Dual oxidase 2 (DUOX2) y peroxidasa tiroidea10. Condiciones
congénitas comúnmente asociadas con HSC son el síndrome de Down; presente en un
32% de estos pacientes11, así como casi un tercio de los pacientes con síndrome de
William presenta HSC. 12

Tabla 1:
Diagnóstico diferencial de niveles elevados de TSH
1. Causas reversibles 2. Causas irreversibles
• Tiroiditis de autoinmune • Tiroiditis Autoinmune
• Recuperación de una tiroiditis • Disgenesia tiroidea
subaguda
• Drogas Antitiroideas. • Tiroidectomía total o parcial
• Drogas antiepilépticas (ácido • Radioterapia del cuello
valproico y carbamazepina)
• Obesidad Simple • Tiroiditis de Reidel’s
• Error de laboratorio

Manifestaciones clínicas.
La gran mayoría de los pacientes con HSC presentan pocos o ningún signos y síntomas
de hipotiroidismo, siendo detectado incidentalmente. El bocio es la manifestación
clínica más común.
Se ha asociado a otros síntomas como; aumento en los niveles de colesterol, alteración
en la velocidad de crecimiento, aumento de peso, anemia, astenia, adinamia, alteración
en velocidad de crecimiento, anemia, estreñimiento y/o sequedad de piel. Sin
embargo, no se ha podido demostrar alteraciones significativas en el período de
adolescencia a nivel la función cognitiva, crecimiento, IMC y maduración ósea 13.
El HSC es más frecuente en niños obesos, con prevalencias reportadas entre 7,5-23%,
se cree que la obesidad pudiera generar disfunción tiroidea, en especial al
evidenciarse en niños que la baja ponderal se asocia a normalización de los niveles de
hormonas tiroideas. Aunque no están claros los mecanismos fisiopatológicos, se ha
propuesto que los niveles de TSH aumenta en los obesos como parte de un proceso
adaptativo que busca restablecer el equilibrio del balance energético a través del
aumento del gasto energético en reposo14. En pacientes obesos con HSC el tratamiento
está enfocado a la disminución y control de peso, con lo cual se ha demostrado la
disminución y normalización en los nivele de TSH.


Progresión natural y efectos de la intervención.
La historia natural del HSC en los niños es distinta a la de los adultos. Se estima que en
la población adulta la tasa de progresión a hipotiroidismo es más común, estimada en
un 20%.
La mayoría de estudios que analizan la historia natural del HSC en niños muestran que
es un proceso benigno y que tiende a remitir, con bajo riesgo de evolucionar a
hipotiroidismo, a diferencia de los que ocurre en los adultos mayores.
Los sujetos pediátricos analizados, revierten a eutiroidismo o permanece con HSC, en
algunas veces con aumento de los niveles de TSH. La tasa de progresión a
hipotiroidismo franco varía de 0 % a 28,8 %,. Un dato importante a considerar es que,
al analizar los signos de alteración tiroidea como la talla, IMC, inicio puberal, estos
fueron normales y no hubo manifestaciones de hipotiroidismo3.
Cuando se analizan factores que pueden predecir el curso a hipotiroidismo, se
reportan que la presencia de bocio, anticuerpos antitiroideos positivos, presencia de
enfermedad celiaca, aumento progresivo en los niveles de TSH, tiene un valor
predictivo positivo para la progresión a hipotiroidismo3. Se ha visto que un 74% de
normalizan los niveles de TSH y que un valor de TSH > de 7,5mIU/L, sexo femenino
también es un factor predictivo para la progresión hacia hipotiroidismo.


Tratamiento.
Debido a una baja tasa de progresión a hipotiroidismo, la decisión de tratar continúa
siendo controversial 8.
La indicación de tratamiento con L- tiroxina en contexto de HSC, debería considerarse
ante valores de TSH superiores a 10 mU/l, o entre 5-10 cuando existan signos y
síntomas clínicos de alteración de la función tiroidea, y/o bocio, o cuando se asocie
con otras enfermedades crónicas o síndromes genéticos. Si no existe bocio y/o, los
anticuerpos son negativos y el nivel de TSH es entre 5-10 mU/l, no está justificado el
tratamiento, por el riesgo tan bajo de progresión a hipotiroidismo.2,3
El tratamiento sustitutivo puede iniciarse a dosis completa de 0,5-4ug/kg/día,
debiendo ajustarse periódicamente de acuerdo a la respuesta clínica y bioquímica de
TSH y T4 libre. Son necesarias determinaciones séricas cada 4-6 semanas para ajustar
la dosis. Una vez alcanzado el estado eutiroideo se realizarán controles cada 6
meses.2,3

La derivación al especialista es de gran importancia en los casos que se requiere
realizar estudio etiológico. La evaluación inicial consiste en la detección de
anticuerpos anti tiroideos y evaluación imagenológica, por medio de una ecografía
tiroidea, para así descartar alteraciones en la embriogénesis de la glándula, así como
signos ecográficos que sugieran tiroiditis autoinmune, ya que son factores predictivos
de falla tiroidea, generando mayor riesgo de progresión a hipotiroidismo.


Cuando derivar al especialista
• Si valores de TSH en segunda oportunidad están entre 5-10 mU/l, con signos o
síntomas asociados, como talla baja o disminución en la velocidad de crecimiento o
bocio.
• Si valores de TSH entre 5-10 mU/l, con valores de TSH en ascenso progresivo en
controles.
• Si valores de TSH son > 10 mU/L.


Conclusión:
El HSC es una entidad bioquímica a la que los médicos pediatras se tiene que enfrentar
con relativa frecuencia. Varios factores han de ser considerados para interpretar los
resultados cuando estamos frente a un niño con valores de TSH sobre el rango de
referencia normal; como condición clínica del niño, factores de laboratorio que
pudieron influenciar en los niveles de TSH, medicamentos, entre otros. La decisión
clínica de tratar debe ser hecha teniendo en mente que con frecuencia los niveles de
TSH tienden a normalizarse sin ningún tratamiento, sumado a la presencia de factores
predictivos positivos que sugieran progresión a hipotiroidismo.
El conocer su evolución natural y pronósticos del HSC, le debe dar al pediatra la
serenidad para un adecuado seguimiento, manejo y derivación de estos pacientes y así
evitar stress en la familia y tratamientos innecesarios.

Algoritmo:

TSH > o igual a

5

Realizar nueva
medición de:
TSH, T4 libre

> 10 mU/l,
< 5mU/l 5-10 mU/l iniciar tto. y
derivar

Si ausencia de
Control anual Iniciar tto. si Si valores en síntomas, con
signos o ascenso valores de TSH
síntomas progresivo, estables o en
asociados iniciar disminución,
tratamiento realizar recontrol
TSH en 6 meses

Derivar para
completar
estudio




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