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ACTUALIZACIÓN

Miocardiopatías III. Miocardiopatía restrictiva.


Displasia arritmogénica del ventrículo derecho.
Miocardiopatía no compactada
C. Ortiz Bautista, R. Salguero Bodes y J.F. Delgado Jiménez*
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario12 de Octubre. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen


- Miocardiopatía restrictiva Definición. La miocardiopatía restrictiva (MCR) es una entidad poco frecuente caracterizada por un au-
- Displasia arritmogénica de mento de las presiones de llenado ventricular en presencia de función sistólica y grosor ventricular nor-
ventrículo derecho males. Estos hallazgos pueden aparecer en relación con diversas enfermedades sistémicas inflamato-
rias, infiltrativas o de depósito (secundaria).
- Miocardiopatía no
compactada Causas. Sin embargo, resultados de investigaciones genéticas moleculares recientes han demostrado
que un porcentaje importante de casos de MCR sin enfermedad sistémica asociada están causados por
mutaciones en genes sarcoméricos que se han asociado previamente con miocardiopatía hipertrófica,
miocardiopatía dilatada y miocardiopatía no compactada (primaria).
Evolución. Por lo general, los pacientes desarrollan síntomas graves de insuficiencia cardíaca en un
corto período de tiempo, y la mayoría de ellos fallece a los pocos años del diagnóstico, a menos que re-
ciban un trasplante cardíaco.
Objetivo. El objetivo de esta actualización es revisar las distintas entidades clínicas que se presentan
como MCR. También se revisarán otras miocardiopatías no clasificadas en los tres tipos clásicos.

Keywords: Abstract
- Restrictive cardiomyopathy
Cardiomyopathies III. Restrictive cardiomyopathy. Arrhythmogenic right ventri-
- Arrhythmogenic right
cular dysplasia. Noncompaction cardiomyopathy
ventricular dysplasia Definition. Restrictive cardiomyopathy (RCM) is a rare entity characterised by increased left ventricular
filling with normal systolic function and left ventricular thickness. These findings can appear in
- Noncompaction
association with various inflammatory, infiltrative or deposition (secondary) diseases.
cardiomyopathy
Causes. However, recent results of molecular genetics research studies have demonstrated that a
significant amount of RCM cases with no associated systemic disease are caused by sarcomeric gene
mutations, previously associated with hypertrophic cardiomyopathy, dilated cardiomyopathy and non-
compaction (primary) cardiomyopathy.
Evolution. In general, patients develop serious symptoms of heart failure over a short period of time, and
most die within a few years after diagnosis unless they undergo heart transplantation.
Objective. The objective of this update is to review the different clinical entities that present like RCM.
We shall also review other cardiomyopathies that are not classified into the three classical types

*Correspondencia
Correo electrónico: juan.f.delgado1@gmail.com

Medicine. 2017;12(43):2573-84 2573


ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS (IX)

Miocardiopatía restrictiva
Las miocardiopatías se definen como
un conjunto de alteraciones miocárdi-
cas en el que el músculo cardíaco es
estructural y funcionalmente anormal,
en ausencia de enfermedad coronaria,
hipertensión arterial, valvulopatías y
cardiopatías congénitas suficientes
para causar las alteraciones miocárdi-
cas observadas1.
Atendiendo a los distintos fenoti-
pos morfológicos y funcionales, las
miocardiopatías se dividen en: hiper-
trófica, dilatada, restrictiva, displasia
arritmogénica del ventrículo derecho
(DAVD) y otras1. A su vez, pueden cla-
sificarse en familiares y no familiares.
En este contexto, entendemos por fa-
miliar la presencia del mismo fenotipo
causado por la misma mutación en más Fig. 1. Pruebas complementarias en paciente con miocardiopatía restrictiva primaria. Electrocardiograma que
de un miembro de la familia. Muchos muestra alteraciones inespecíficas de la repolarización (A). Patrón de llenado mitral restrictivo en ecocardio-
grama Doppler pulsado (B) y Doppler tisular (C). Dilatación biauricular sin hipertrofia ventricular en resonancia
de los casos familiares son alteraciones magnética cardíaca (D).
monogénicas y en ocasiones la muta-
ción aparece de forma esporádica por
primera vez en una familia (de novo)1.
mentar del gasto cardíaco con un aumento de la frecuencia
La fisiología restrictiva se caracteriza por la presencia de
cardíaca sin comprometer aún más el llenado ventricular. En
un patrón de llenado ventricular en el que la rigidez miocár-
los casos avanzados, puede haber una marcada elevación de
dica causa incrementos bruscos de presión ventricular con
la presión venosa central, dando como resultado hepatoes-
pequeños cambios de volumen. La miocardiopatía restrictiva
plenomegalia, ascitis y anasarca. Las alteraciones electrocar-
(MCR) es difícil de definir, ya que la fisiología restrictiva se
diográficas son comunes, inespecíficas e incluyen la fibrila-
encuentra presente en multitud de enfermedades de etiolo-
ción auricular (FA), alteraciones en el segmento ST y onda
gías muy diversas. Se ha definido la MCR como la presencia
T, latidos auriculares y ventriculares prematuros, bloqueo
de fisiología restrictiva con volúmenes ventriculares sistóli-
auriculoventricular (BAV) y trastornos de la conducción in-
cos y diastólicos normales o reducidos y grosor normal de la
traventricular (fig. 1A). Los hallazgos ecocardiográficos con-
pared ventricular1. La MCR puede ser primaria, antes llama-
sisten en una típica dilatación biauricular, grosor ventricular
da idiopática, o secundaria a diversos procesos sistémicos
normal, diámetros de ventrículo izquierdo (VI) normales o
inflamatorios (fibrosis endomiocárdica –FEM–), infiltrativos
reducidos, función sistólica ventricular izquierda general-
(amiloidosis, sarcoidosis) y de depósito (hemocromatosis
mente preservada y función diastólica anormal, con frecuen-
–HCM–, glucogenosis, enfermedad de Fabry)2.
cia con un patrón de llenado restrictivo (figs. 1B y C). La
resonancia magnética cardíaca (RMC) proporciona informa-
ción adicional para la identificación o exclusión de causas
Miocardiopatía restrictiva primaria secundarias de MCR. El realce tardío de gadolinio (RTG)
permite identificar fibrosis miocárdica, cicatriz, necrosis o
La MCR primaria se define como un trastorno miocárdico infiltración y por tanto ayudar al diagnóstico de ciertas en-
primario en el que la fisiología ventricular restrictiva se de- fermedades (fig. 1D). En los últimos años, se han identifica-
sarrolla temprano en el curso de la enfermedad y es la carac- do diversas mutaciones genéticas sarcoméricas responsables
terística clínica dominante. Históricamente, esta entidad ha de hasta el 75% de los casos en algunas series, lo que de-
sido denominada como MCR idiopática, pero el descubri- muestra que la MCR idiopática es en realidad una enferme-
miento de su base genética en la última década hace que el dad genética. Los genes identificados como patogénicos in-
término «idiopático» resulte erróneo. La MCR propiamente cluyen MYH7, DES, FLNC, MYBPC3, LMA, TCAP, TNNI3,
dicha es la menos frecuente de las miocardiopatías clásicas, TNNT2, TPM1 y LAMP24.
aunque su prevalencia exacta se desconoce3. No existe un tratamiento específico para la MCR prima-
La MCR primaria puede presentarse a cualquier edad, y ria. El tratamiento está dirigido a reducir la congestión pul-
en los pacientes afectados predomina la clínica de congestión monar y sistémica con el tratamiento diurético, el control de
pulmonar y sistémica. Los síntomas más comunes incluyen las arritmias auriculares, la corrección de trastornos de con-
disnea, edema periférico, palpitaciones, fatiga, debilidad e ducción auriculoventricular (AV) y el tratamiento de posibles
intolerancia al ejercicio debido a la imposibilidad de incre- desencadenantes como la anemia. El trasplante cardíaco

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MIOCARDIOPATÍAS III. MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVA. DISPLASIA ARRITMOGÉNICA DEL VENTRÍCULO DERECHO.
MIOCARDIOPATÍA NO COMPACTADA

(TxC) es una alternativa en pacientes con insuficiencia car- fia de los miocitos. En la fase crónica la afectación biventri-
díaca (IC) avanzada con unos resultados similares a los de los cular es la forma más frecuente de presentación (55%). Por
pacientes con miocardiopatía no restrictiva. lo general, en el momento de la presentación clínica, la ma-
El pronóstico de los pacientes con MCR primaria sinto- yoría de los pacientes tienen enfermedad avanzada con IC
mática es significativamente peor del esperado para la edad y como manifestación principal. En la mayoría de los casos, la
sexo: 64 frente a 85% a los cinco años y 37 frente a 70% a restricción ventricular derecha predomina, siendo la conges-
los 10 años. Aproximadamente dos tercios de las muertes son tión sistémica la forma de presentación clínica. La presencia
cardiovasculares, principalmente debido a IC, muerte súbita de ascitis importante en ausencia de edemas periféricos es un
(MS), arritmia o un accidente cerebrovascular. Los factores dato patognomónico que se cree causado por la presencia de
de riesgo relacionados con un peor pronóstico son el sexo inflamación peritoneal. Otros signos presentes pueden ser la
masculino, la edad mayor de 70 años, el deterioro de la clase malnutrición, caquexia, hipoalbuminemia, retraso del creci-
funcional de la New York Heart Association (NYHA) y el diá- miento, atrofia testicular y dificultades para el desarrollo de
metro auricular izquierdo mayor de 60 mm5. los caracteres sexuales secundarios masculinos6,7.
Los hallazgos electrocardiográficos reflejan la distribu-
ción y severidad de la afectación cardiaca. En aquellos casos
Miocardiopatía restrictiva asociada a procesos con afectación del VD pueden presentar ondas P picudas
inflamatorios (crecimiento auricular derecho) junto con patrón QR en V1
y onda R prominente en V2. En aquellos casos con afectación
Fibrosis endomiocárdica de VI suelen objetivarse signos de crecimiento auricular iz-
La FEM es una de las enfermedades cardiovasculares más quierdo junto con ondas T negativas de forma difusa (fig. 2A).
desconocidas y probablemente una de las causas más impor- La ecocardiografía (fig. 2B) es el método estándar para
tante de MCR con una prevalencia mundial estimada de 10- definir el diagnóstico de la FEM. Los datos ecocardiográfi-
12 millones. La mayoría de los casos ocurren en ambientes cos utilizados para el diagnóstico son el llenado restrictivo
tropicales y con bajos recursos económicos como África, Asia con fibrosis medioapical, que con frecuencia afecta al aparato
y América del Sur. Afecta sobre todo a jóvenes adultos con subvalvular mitral y tricúspide, la reducción de los ventrícu-
una distribución de edad bimodal a los 10 y a los 30 años, sin los acompañada por dilatación biauricular y la disfunción
una clara prevalencia por sexos6. valvular. En estadios avanzados de afectación del VD, el ápex
Las teorías sobre la patogénesis de la FEM sostienen que se retrae de forma importante, obliterando la región trabecu-
probablemente se trate de una compleja interconexión entre lar, lo que provoca dilatación del tracto de salida del VD,
factores genéticos y ambientales. La pobreza, la malnutrición trombosis parietal y dilatación de la aurícula derecha. Este
(déficit de magnesio), la toxicidad por diversas sustancias (ce- proceso da lugar a la adherencia de la válvula tricúspide al
rio, serotonina, hipervitaminosis D, metisergida, ergotami- endocardio causando insuficiencia tricúspide severa, dilata-
na), las infecciones parasitarias, facto-
res genéticos y la agrupación étnica se
han propuesto como causas de esta
enfermedad6,7. Por otro lado, análisis
genéticos han demostrado la existencia
de polimorfismos en el sistema HLA
como predisponentes a la FEM7.
En la historia natural y presenta-
ción clínica de la FEM se distinguen
dos fases. La primera es la fase activa y
en ella los pacientes presentan sínto-
mas sugestivos de un cuadro alérgico/
inmunológico con fiebre, hinchazón
periorbitaria y urticaria, acompañados
de pancarditis e hipereosinofilia en la
analítica hasta en un 70% de los casos.
La inflamación aguda del corazón ge-
nera edema miocárdico, infiltrado eo-
sinófilo, necrosis subendocárdica y vas-
culitis. El endocardio dañado deja
expuesto factor von Willebrand y colá-
geno, los cuales se unen a las plaquetas
y factor tisular favoreciendo la forma-
ción de trombos en la superficie endo-
cárdica. Posteriormente, a medida que
Fig. 2. Pruebas complementarias en paciente con fibrosis endomiocárdica. Electrocardiograma con alteraciones
desaparece el proceso inflamatorio, se inespecíficas de la repolarización (A). Dilatación biauricular en ecocardiograma (B). Dilatación biauricular, re-
produce fibrosis intersticial e hipertro- alce tardío endomiocárdico sugestivo de fibrosis en resonancia magnética cardíaca (flechas) (C y D).

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ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS (IX)

ción de la vena cava inferior y finalmente derrame pericárdi- patrón patognomónico, pero la captación focal o parcheada
co. En los casos con afectación predominante de VI, los ha- difusa sugiere actividad y puede ser de utilidad en el segui-
llazgos característicos son la hiperdensidad endocárdica en el miento terapéutico de la SC. Por último, la biopsia endomio-
ápex asociado con un ventrículo de pequeño tamaño, la dila- cárdica (BEM) podría estar indicada en casos de biopsia ex-
tación de la aurícula izquierda, el patrón de llenado mitral tracardíaca negativa. Sin embargo, dada la característica focal
restrictivo y la presencia de hipertensión pulmonar. En esta- de la enfermedad, su rentabilidad diagnóstica es baja (25%)
dios iniciales de la enfermedad, la RMC es capaz de detectar incluso guiada con imagen (estudio electrofisiológico, RMC,
fibrosis mediante el RTG (figs. 2C y D), lo que le confiere PET) (50%)8,9.
un papel importante en el diagnóstico precoz y como moni- Dado el origen inmunológico de la enfermedad, el manejo
torización de respuesta al tratamiento6,7. clínico está basado en el tratamiento inmunosupresor, siendo
El manejo médico consiste en el tratamiento sintomático los corticoides (CT) el tratamiento de 1ª línea
de la IC, anticoagulación en casos de eventos tromboembó- (0,5 mg/kg/día, máximo 40 mg). Metotrexato (MTX) se usa
licos o presencia de trombos intraventriculares y tratamiento como segunda línea en casos refractarios o si existen efectos
inmunosupresor (en estadios iniciales). La FEM puede ser secunadrios de los CT. A pesar de su uso, no existen datos del
tratada quirúrgicamente mediante endocardiectomía. A pe- beneficio sobre la supervivencia del empleo de CT y se desco-
sar de la elevada mortalidad perioperatoria (20%) y la posi- noce la dosis óptima, cuál es la mejor forma de determinar la
bilidad de recurrencia, el tratamiento quirúrgico a tiempo respuesta al tratamiento y si se debe tratar a todos los pacientes
parece ser la única opción de mejorar el pronóstico por el con SC o únicamente a aquellos que presentan manifestaciones
momento. En casos avanzados de la enfermedad, el TxC es clínicas. Según el último consenso sobre SC, se debe conside-
una opción terapéutica6,7. rar el empleo de CT en aquellos casos de SC que presenten:
bloqueo AV Mobitz II/tercer grado, arritmias ventriculares y
disfunción ventricular, todo ello en presencia de datos objetivos
Miocardiopatía restrictiva asociada a procesos de inflamación miocárdica en las pruebas de imagen. Muchos
infiltrativos expertos aconsejan dosis de 0,5 mg/kg/día (máximo 40 mg)
durante 3 meses y reevaluar con una nueva PET. En caso de
Sarcoidosis cardíaca que exista respuesta, se disminuirá la dosis a 0,2 mg/kg/día du-
La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa sistémica rante 9 meses más (12 meses en total). Si tras los primeros 3
que se cree que es debida a una respuesta inflamatoria a de- meses de tratamiento no hubiera respuesta se añadirá un trata-
terminados antígenos todavía no identificados en personas miento de segunda línea (MTX). Tras completar el tratamiento
genéticamente predispuestas. Aunque puede afectar a cual- durante 12 meses, se debe realizar un seguimiento de al menos
quier órgano, el más afectado es el pulmón (90%). La afecta- 3 años con PET seriadas cada 3-6 meses dado el riesgo de re-
ción cardíaca puede ser sintomática (5%), silente (25%) y cidivas. En aquellos casos que presenten disfunción sistólica, se
hasta en un tercio de los casos la afectación es exclusivamen- recomienda añadir al tratamiento inmunosupresor el trata-
te cardíaca. La prevalencia de la enfermedad se calcula entre miento médico estándar de la IC10. La estimulación cardíaca
4,7 y 64 casos/100.000 habitantes, es mayor entre las mujeres está indicada siguiendo los criterios de las guías de práctica
y la mayoría de los casos se presentan entre los 25-60 años. clínica habituales. Con respecto a los pacientes que presenten
La agrupación familiar parece indicar la presencia de predis- arritmias ventriculares, se añadirá tratamiento antiarrítmico al
ponentes genéticos, habiéndose identificado asociación entre tratamiento inmunosupresor y en casos refractarios se valorará
el HLA DQB*0601 y el TNFA2 en pacientes con sarcoidosis la realización de ablación, aunque los resultados son pobres
cardíaca (SC)8. (alta tasa de recurrencias debido al carácter parcheado y pro-
Las manifestaciones clínicas dependen de la localización, gresivo de la enfermedad). Los pacientes con SC tienen riesgo
extensión y actividad de la enfermedad, siendo las alteracio- elevado de MS, por lo que el implante de desfibrilador automá-
nes de la conducción, las arritmias ventriculares y la IC las tico implantable (DAI) está indicado en las siguientes circuns-
principales manifestaciones clínicas de la SC. tancias: como prevención secundaria en caso de antecedentes
El diagnóstico se basa sobre todo en técnicas de imagen. de taquicardias ventriculares sostenidas (TVS)/MS y como
El electrocardiograma (ECG) generalmente muestra altera- prevención primaria en casos de disfunción severa a pesar de
ciones en pacientes con afectación clínica (alteraciones de la tratamiento médico óptimo (inmunosupresión si existe infla-
conducción AV, bloqueos de conducción intraventricular, mación) (indicación clase I). El DAI en prevención primaria
más frecuente el bloqueo completo de rama derecha que el podría ser de utilidad (indicación clase IIa), independientemen-
bloqueo completo de rama izquierda –BCRI–, y alteraciones te de la función ventricular, si cumple uno o más de los siguien-
de la repolarización). Los hallazgos ecocardiográficos son en tes criterios: indicación de estimulación cardíaca permanente,
general inespecíficos, aunque el adelgazamiento del septo síncope no explicado de probable etiología arrítmica o TV in-
basal puede ser muy sugestivo de SC. En la RMC no hay un ducible en estudio electrofisiológico8,9.
patrón de realce tardío específico de SC y, en caso de estar El pronóstico de estos pacientes es peor comparado con
presente, suele afectar a los segmentos basales (sobre todo aquellos pacientes con sarcoidosis que no presentan afecta-
septal y pared lateral) con distribución intramiocárdica y epi- ción cardíaca, siendo la MS y la IC las principales causas de
cárdica. Otra técnica de imagen útil es la tomografía por muerte. El predictor pronóstico más importante en pacientes
emisión de positrones con fluorodeoxiglucosa (PET-FDG). con SC es el grado de disfunción sistólica ventricular iz-
Esta técnica permite identificar lesiones inflamatorias sin un quierda8,9.

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MIOCARDIOPATÍAS III. MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVA. DISPLASIA ARRITMOGÉNICA DEL VENTRÍCULO DERECHO.
MIOCARDIOPATÍA NO COMPACTADA

Amiloidosis cardíaca ropatía es una característica de la AL, AApoA1 y algunas


La amiloidosis comprende un grupo de enfermedades raras formas de ATTR hereditaria. Se trata de una neuropatía
resultado del depósito extracelular de un material fibrilar e axonal tanto de pequeñas como grandes fibras y a nivel peri-
insoluble llamado amiloide. Dichos depósitos proceden de férico generalmente empieza con la pérdida de la sensibili-
diversos precursores de proteínas solubles que, tras sufrir dad al frío y al calor y puede ser dolorosa. A nivel autonómi-
cambios conformacionales, adoptan una estructura predomi- co puede causar impotencia, hipotensión, sensación de
nante de hoja plegada ` alineadas de forma antiparalela. El saciedad y diarrea/estreñimiento. El amiloide también se
depósito de amiloide puede ocurrir en presencia de una pro- deposita en tejidos blandos, dando lugar a manifestaciones
teína anormal (amiloidosis hereditaria y la amiloidosis sisté- clínicas diversas como el síndrome de túnel carpiano, macro-
mica por cadenas ligeras –amiloidosis AL–), por exceso de glosia, pseudohipertrofia de pantorrillas y aumento de glán-
una proteína normal (amiloidosis reactiva –amiloidosis AA– dulas salivales11.
y amiloidosis relacionada con la diálisis por `2-microglo- En el proceso diagnóstico de la amiloidosis es esencial
bulina) y por razones desconocidas (amiloidosis por transti- un enfoque escalonado y comprende distintos puntos: con-
rretina –ATTR– «wild-type», también llamada amiloidosis firmación histológica del amiloide y determinación del tipo
senil)11. El depósito de amiloide puede darse a cualquier nivel de fibrilla amiloide, determinar la patología subyacente y,
y afectar a la función de múltiples órganos, incluyendo el por último, evaluar la extensión y la gravedad de la amiloi-
corazón. El daño miocárdico se produce tanto por infiltra- dosis11.
ción tisular como por toxicidad directa de las proteínas pre-
cursoras de amiloide, particularmente en el caso de la amiloi- Demostración histológica de depósitos de amiloide y
dosis AL12,13. Existen muchos tipos de amiloidosis, siendo la confirmación del tipo de fibrilla amiloide. La demostra-
afectación cardíaca casi exclusiva de la amiloidosis AL (88%), ción de la característica birrefringencia verde manzana bajo
TTR (26%) y más raramente de las formas hereditarias de luz polarizada tras tinción con rojo Congo continúa siendo
amiloidosis por apolipoproteína A1 (AApoA1). La forma más el método de elección para confirmar el depósito de amiloi-
frecuente de amiloidosis es la AL (dos terceras partes de los de11,12. A pesar de ser una enfermedad sistémica, no todos los
casos)11. La TTR puede dar lugar a dos formas distintas de tejidos tienen la misma probabilidad de demostrar infiltra-
amiloidosis cardíaca: una hereditaria causada por mutaciones ción amiloide. En una serie reciente de pacientes con amiloi-
en el gen de la TTR (Val30Met mutación más frecuente, dosis cardíaca confirmada con BEM, solo el 73% de los pa-
especialmente en Portugal) y otra adquirida por depósito de cientes presentaban infiltración en tejidos extracardíacos12.
TTR «wild-type» o amiloidosis senil. La biopsia de grasa abdominal es una alternativa a la biopsia
Las manifestaciones clínicas dependen del tipo de ami- de órganos afectados; sin embargo, un resultado negativo no
loidosis (tabla 1). Ciertas características patognomónicas de excluye la posibilidad de amiloidosis. Otras alternativas son
la amiloidosis AL, como la macroglosia y la púrpura perior- la biopsia rectal y de glándula salival. La inmunohistoquími-
bitaria son poco frecuentes (una tercera parte de los casos)13. ca es el método más extendido y disponible para la determi-
La afectación cardíaca es la causa principal de morbimortali- nación del tipo de fibrilla. Sin embargo, tiene limitaciones y
dad y ocurre sobre todo en pacientes con AL y ATTR13. El nuevas técnicas como la microscopía inmunoelectrónica y el
riñón es uno de los órganos más frecuentemente afectados análisis de espectrometría de masa se han convertido en las
en la amiloidosis AL, AA, ApoA1, AFib y ALect2, siendo tí- técnicas de elección.
pica la albuminuria que generalmente progresa a síndrome
nefrótico. La proteinuria y la disfunción renal es un dato ca- Determinación de la enfermedad subyacente. En todos
racterístico de la AA, siendo excepcionalmente rara su pre- los pacientes con amiloidosis AL, el trastorno subyacente es
sentación clínica sin afectación renal. Por otro lado, la neu- una discrasia clonal de células plasmáticas, aunque la mayoría

TABLA 1
Características de las formas más comunes de amiloidosis

Trastorno Órganos afectados


Etiología Tratamiento
subyacente Corazón Riñón Hígado NP (NA)
AL (68%) Adquirida Discrasia CP +++ +++ ++ + (+) Qtx o TMO
AA (12%) Adquirida Alteraciones inflamatorias, ± (tardío) +++ + (tardío) – Inmunosupresión.
infecciones, etc. Antibiótico
ATTR Hereditaria (6,6%) Mutación gen TTR ++ – – +++ (+++) TxH ± TxC
Adquirida (3,2%) – +++ – – – Soporte
A`2M (1,8%) Adquirida Diálisis – – – ± Soporte/TxR
o hereditaria
AFib (1,7%) Hereditaria Mutación gen fibrinógeno – +++ ± – Soporte/Tx órgano
afectado
AApoA1 (0,8%) Hereditaria Mutación gen + ++ ++ ± (–) Soporte/Tx órgano
apolipoproteína A1 afectado
ALec (0,3%) Adquirida – – +++ ++ – Soporte
CP: células plasmáticas; NA: neuropatía autonómica; NP: neuropatía periférica; Qtx: quimioterapia; TMO: trasplante de médula ósea; TxC: trasplante cardíaco; TxH: trasplante hepático; TxR: trasplante
renal.

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ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS (IX)

de los pacientes no presentan mieloma múltiple y el infiltra- el tratamiento en los pacientes con amiloidosis AL. La pre-
do de células plasmáticas en médula ósea es menor del 10%11. sencia de hipotensión arterial postural, una clase funcional
Casi en el 80% de los pacientes la amiloidosis AL está causa- de la NYHA mayor de III y la presión arterial sistólica (PAS)
da por cadenas ligeras lambda12. En la amiloidosis AL, la inferior a 100 mm Hg son indicadores potentes de pronósti-
electroforesis sérica es patológica solo en el 60-70% de los co pobre. Los biomarcadores cardíacos como el NT-ProB-
casos y, por tanto, la inmunofijación y cuantificación de las NP (mayor de 332 ng/l), troponina T (superior a 0,035 ng/
cadenas ligeras libres en sangre y orina son necesarias para ml) y troponina I (superior a 0,077 ng/ml) permiten la estra-
demostrar actividad clonal (sensibilidad mayor del 99%). Sin tificación en pacientes con amiloidosis14. Aquellos pacientes
embargo, un incremento moderado de las cadenas ligeras que presentan ambos biomarcadores alterados (estadio III)
libres circulantes no necesariamente es un hallazgo patológi- tienen una supervivencia media de 7-8 meses y aquellos pa-
co, ya que hasta un 5% de la población mayor de 65 años cientes con cifras de NT-ProBNP superiores a 8.500 ng/l
tiene una gammapatía monoclonal de significado incierto, (especialmente en presencia de PAS inferior a 100 mm Hg)
una entidad que puede evolucionar a distintas enfermedades tienen una supervivencia media de 3 meses (estadio IIIb).
hematológicas12. El tratamiento de la amiloidosis va encaminado a la re-
ducción de las proteínas precursoras de las fibrillas amiloidó-
Determinar la extensión de la enfermedad. La gamma- ticas. En el caso de la amiloidosis AL, el tratamiento está
grafía con componente P del amiloide sérico marcado (piro- basado en regímenes de quimioterapia dirigidos a tratar la
fosfatos-tecnecio y DPD-tecnecio), única técnica de imagen discrasia clonal de células plasmáticas subyacente. La elec-
específica disponible, permite determinar la carga de amiloi- ción del tipo de régimen va a depender del estadio de la en-
de en el hígado, riñones, corazón, bazo y otros órganos. La fermedad y comprenden desde melfalán o bortezomib segui-
cantidad de amiloide depositada en un órgano correlaciona do de trasplante autólogo de células madre en los casos de
poco con el nivel de disfunción orgánica y la regresión de los bajo riesgo hasta regímenes complejos con varios quimiote-
depósitos es variable en los distintos órganos involucrados. rápicos asociados a CT (dexametasona, bortezomib y lenali-
El ECG ha sido tradicionalmente la técnica de detección nomida) en los estadios más avanzados11. En los casos de
más empleada en la amiloidosis cardíaca con bajos voltajes amiloidosis AA, el tratamiento dependerá de la naturaleza de
del QRS en presencia de hipertrofia ventricular izquier- la patología subyacente. Así, el tratamiento antibiótico será
da (HVI) (sensibilidad 72-79% y especificidad 91-100%) de elección en pacientes con amiloidosis AA secundaria a
(fig. 3A)11. Series recientes han demostrado que la frecuencia procesos infecciosos (por ejemplo; tuberculosis), colchicina
de este hallazgo se relaciona con determinados tipos de ami- en casos de fiebre familiar mediterránea y las terapias bioló-
loidosis, encontrándose en el 60% de
las AL y en el 20% de las ATTR12.
Otras alteraciones electrocardiográfi-
cas son alteraciones en el segmento ST
y onda T, arritmias auriculares y un
patrón de pseudoinfarto (70% de los
casos). Los hallazgos ecocardiográficos
en la amiloidosis cardíaca son: hiper-
trofia ventricular, patrón de llenado
mitral restrictivo (no siempre presen-
te), disfunción sistólica biventricular
(raramente conservada), engrosamien-
to de válvulas AV, engrosamiento del
septo interauricular, miocardio de as-
pecto moteado y strain ventricular re-
ducido (fig. 3B)12. La RMC se conside-
ra actualmente la técnica de elección
para el diagnóstico de la amiloidosis
cardíaca dada su exactitud en el análisis
morfológico, junto con el hallazgo de
un patrón subendocárdico o difuso de
RTG (figs. 3C y D).

Estratificación del riesgo. El pronós-


tico de los pacientes con amiloidosis
está determinado por la extensión de la
enfermedad y el daño de los diferentes
órganos, en especial el corazón. La es- Fig. 3. Pruebas complementarias en paciente con amiloidosis cardíaca. Electrocardiograma con bajos voltajes
(A). Ecocardiograma que muestra hipertrofia del septo interventricular y septo interauricular junto con engrosa-
tratificación del riesgo es especialmen- miento de válvulas AV (mitral y tricúspide) (B). Hipertrofia ventricular izquierda, engrosamiento interauricular y
te importante a la hora de seleccionar realce tardío difuso en resonancia magnética cardíaca (C y D).

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MIOCARDIOPATÍAS III. MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVA. DISPLASIA ARRITMOGÉNICA DEL VENTRÍCULO DERECHO.
MIOCARDIOPATÍA NO COMPACTADA

gicas en casos reumatológicos o autoinmunes (etanercept, de hierro hepático, es responsable de aproximadamente el


adalumimab, infliximab, anakinra). En los pacientes con ami- 45% de las muertes en pacientes con HCM y el riesgo de
loidosis hereditarias (TTR, AFib y AApoA1) el tratamiento desarrollarlo es 20 veces más que en la población general. La
médico es poco efectivo, y la principal estrategia terapéutica afectación cardíaca se produce en el 15% de los pacientes. En
es el trasplante hepático (TTR, AApoA1), renal (AFib, estadios iniciales los pacientes pueden presentar disnea de
AApoA1) y cardíaco (asociado a trasplante hepático o renal esfuerzo debido a disfunción diastólica con patrón hemodi-
en casos de afectación cardíaca en situación de IC avanzada). námico restrictivo y presiones de llenado elevadas. En fases
El efecto en fases precoces de nuevas terapias está siendo avanzadas la enfermedad puede manifestarse en forma de
evaluado en la actualidad (doxiciclina, tafamidis, RNA de in- miocardiopatía dilatada con disfunción sistólica del VI. El
terferencia)11. depósito pericárdico de hierro también es común, pudiendo
dar lugar a pericarditis, constricción pericárdica o tapona-
miento. El depósito de hierro en el sistema de conducción
Miocardiopatía restrictiva asociada a puede conducir al desarrollo de enfermedad nodal, alteracio-
enfermedades de depósito nes de la conducción AV e intraventricular, causando bradia-
rritmias que a menudo requieren el implante de marcapa-
Hemocromatosis sos16.
La HCM es un síndrome clínico caracterizado por el depó- El diagnóstico de HCM debe sospecharse en presencia
sito anormal de hierro en el parénquima de diversos órganos, de uno o más de los siguientes datos: alteración del perfil
dando lugar a toxicidad y disfunción. La mayoría de los casos hepático/hepatopatía crónica/cirrosis de etiología descono-
de HCM están causados por una menor síntesis o actividad cida, dilatación cardíaca con/sin IC o alteraciones de la con-
de la hepcidina y pueden estar producidos por mutaciones en ducción, hipogonadismo, pigmentación cutánea, artropatía y
diversos genes como el HFE (más del 80% de los casos; mu- antecedentes familiares. En aquellos casos en los que se sos-
tación Cys282Tir más frecuente; mutación His63Asp más peche HCM deben realizarse las técnicas de detección y test
prevalente en la población general y escasa penetrancia), genético. La presencia de niveles séricos de ferritina superio-
hepcidina (HAMP), ferropontina (FPN), receptor de transfe- res a 200 ng/ml en varones y 150 ng/ml en mujeres, junto
rrina 2 (TfR2) y hemojuvelina15. La reducción de hepcidina con una saturación de transferrina mayor del 45% ha demos-
da lugar a un incremento del flujo de hierro a través de los trado tener una elevada sensibilidad para el diagnóstico de
enterocitos o bien a su liberación por los macrófagos plasmá- formas homocigóticas de HCM18. Sin embargo, los niveles
ticos16. El exceso de hierro satura la transferrina plasmática y séricos de ferritina no han demostrado tener relación con la
el hierro libre acaba por depositarse en diversos órganos. A magnitud del depósito de hierro miocárdico. Los hallazgos
nivel cardíaco, el hierro libre entra en los cardiomiocitos a electro y ecocardiográficos son en general inespecíficos. La
través de los canales de calcio y se une a la ferritina. El depó- RMC es superior a otras modalidades diagnósticas, ya que
sito de hierro se produce desde el epicardio hacia el endocar- puede evaluar cuantitativamente la carga de hierro miocárdi-
dio. Una vez se ha sobrepasado la capacidad de almacenaje de co. La biopsia hepática generalmente no se requiere en pa-
la ferritina, el hierro se libera intracelularmente en forma de cientes con HCM cuando el diagnóstico se ha establecido
hemosiderina o hierro libre formando radicales libres que claramente basado en pruebas genéticas y hay una baja pro-
producen daño celular y muerte de cardiomiocitos. Histoló- babilidad de encontrar fibrosis hepática significativa o cirro-
gicamente, el hierro se deposita en los tejidos cardíacos a sis.
nivel sarcoplásmico y no intersticial, lo que sugiere que la El tratamiento está basado en la eliminación del exceso
HCM es una enfermedad de depósito en lugar de un proceso de hierro de los tejidos, lo que minimiza la generación de
infiltrativo. La cantidad de hierro tisular se correlaciona bien radicales libres, disminuyendo así el daño orgánico. Las mo-
con el nivel de disfunción miocárdica17. dalidades de tratamiento actuales para eliminar el exceso de
Las manifestaciones clínicas varían desde fases asintomá- reservas de hierro incluyen flebotomía terapéutica y agentes
ticos hasta la IC avanzada. La presentación clínica de la quelantes de hierro. La flebotomía es el tratamiento de elec-
HCM ocurre típicamente después de los 40 años en los hom- ción en aquellos pacientes que no se encuentran anémicos,
bres y más tarde en las mujeres. Los síntomas más comunes con el objetivo final de mantener una ferritina entre 50-100
en la presentación son fatiga, malestar y artralgia. La HCM ng/ml. La flebotomía reduce el contenido de hierro miocár-
afecta a varios órganos, y las manifestaciones extracardíacas a dico y mejora significativamente el diámetro del VI, el acor-
menudo conducen al diagnóstico inicial. Las manifestaciones tamiento fraccionario, la fracción de eyección, la masa del VI
clínicas de la acumulación de hierro incluyen enfermedad y la dimensión auricular izquierda en pacientes con HCM
hepática (potenciada por la infección concomitante por el cardíaca. La flebotomía no es una alternativa terapéutica en
virus de la hepatitis C), pigmentación de la piel, diabetes me- pacientes con anemia o con IC. En estos pacientes, los que-
llitus (depósito de hierro selectivo en células beta pancreáti- lantes de hierro (deferoxamina, deferipona y deferasirox) son
cas), artropatía (depósito de cristales de pirofosfato cálcico), el tratamiento de elección. En aquellos pacientes que desa-
impotencia y disminución de la libido en los hombres (hipo- rrollan IC se debe añadir al tratamiento diuréticos, inhibido-
gonadismo hipogonadotropo). La tríada clásica de cirrosis, res de la enzima de conversión de la angiotensina/antagonis-
pigmentación cutánea y diabetes se ve raramente hoy en día tas del receptor de angiotensina-II (IECA/ARA-II),
debido a un diagnóstico y tratamiento tempranos. El hepato- bloqueadores betaadrenérgicos (BBA) y antagonistas de la
carcinoma, una de las complicaciones más graves del exceso aldosterona (AA). En aquellos casos de HCM con IC avan-

Medicine. 2017;12(43):2573-84 2579


ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS (IX)

zada refractaria al tratamiento médico, el TxC es una opción El diagnóstico en pacientes con afectación cardíaca ex-
viable con buenos resultados a corto y largo plazo. El TxC y clusiva puede ser complicado debido a la falta de signos es-
hepático combinado está indicado en aquellos pacientes que pecíficos en las pruebas no invasivas como el ECG, ecocar-
además presentan cirrosis. En cualquiera de estos casos, el diograma y RMC. Sin embargo, la presencia de fibrosis a
trasplante debe ir acompañado de tratamiento para eliminar nivel del segmento basal inferolateral en la RMC es un ha-
depósito de hierro y evitar el desarrollo de HCM en el injer- llazgo bastante específico de esta enfermedad. En muchos
to16. varones con enfermedad de Fabry, el diagnóstico puede esta-
blecerse mediante la determinación de la actividad de la
Enfermedades de depósito lisosomal _-Gal A en plasma o en los leucocitos. Las pruebas genéticas
Las enfermedades de depósito lisosomal comprenden más de son valiosas en varones y mujeres con bajos niveles de activi-
40 patologías causadas por déficit de la actividad de las enzi- dad enzimática para confirmar el diagnóstico. También es
mas lisosomales y que llevan a una acumulación de diversas útil para identificar portadores en presencia de una mutación
sustancias en múltiples órganos. Entre ellas destacan la en- conocida de GLA en la familia19.
fermedad de Danon (que comentaremos a continuación), El tratamiento va a depender de la presentación clínica.
déficit de PRKGAG2, enfermedad de Pompe, mucopolisaca- En caso de enfermedad coronaria el tratamiento debe incluir
ridosis, mucolipidosis y la enfermedad de Gaucher19. antiagregación, BBA, nitratos o calcioantagonistas. Los anti-
arrítmicos están indicados en caso de desarrollo de arritmias
Enfermedad de Danon. Se trata de una rara enfermedad de y la estimulación con marcapasos en casos de alteraciones
depósito lisosomal causada por un déficit de la proteína graves de la conducción AV. En aquellos pacientes que pre-
de membrana asociada al lisosoma-2 (LAMP-2). La presen- senten disfunción ventricular está indicado el tratamiento
tación clínica habitual consiste en alteraciones musculoes- farmacológico estándar (BBA, IECA/ARA-II, AA, diuréticos,
queléticas, cardíacas y mentales. El retraso metal ocurre con etc.) y no farmacológico (terapia de resincronización) de
gran frecuencia en pacientes varones y casi en el 50% de las acuerdo a las guías de práctica clínica10. Más raramente, en
mujeres. La forma de presentación habitual es un fenotipo de casos de IC avanzada puede ser necesario el TxC sin que se
miocardiopatía hipertrófica y restrictiva asociados. Un ha- haya descrito la recurrencia de la enfermedad en el injerto.
llazgo frecuente es la presencia de enfermedad de Wolff- De forma complementaria a estas medidas, o antes en esta-
Parkinson-White (WPW). El diagnóstico debe considerarse dios más precoces, se debe realizar terapia de reemplazo en-
en aquellos pacientes que presenten HVI severa, WPW, re- zimático19.
traso mental y alteración musculoesquelética. La enferme-
dad debe confirmarse con análisis genético para identificar
mutaciones en el gen LAMP-2. No existe un tratamiento Otras miocardiopatías
específico: ablación en casos de WPW, considerar el implan-
te de DAI dado el alto riesgo de MS y, en casos de IC avan- Displasia arritmogénica de ventrículo derecho
zada, valorar el TxC19.
La DAVD es un trastorno hereditario en el que el daño pa-
Enfermedad de Anderson Fabry. Esta enfermedad está tológico característico es la pérdida progresiva del miocardio
causada por la deficiente actividad de la _ galactosidasa A ventricular y su sustitución posterior por tejido fibroadipo-
(_-Gal A), lo que provoca la acumulación lisosomal de glo- so20. El tejido fibroadiposo progresa desde el epicardio hacia
botriasylceramida. La enfermedad está causada por mutacio- el endocardio y afecta sobre todo a la pared libre del ventrí-
nes en el gen GLA, localizado en Xq22.1 y que codifica la culo derecho (VD), causando adelgazamiento y dilatación
_-Gal A. Se han descrito más de 500 mutaciones de esta en- aneurismática típicamente del tracto de entrada, tracto de
fermedad y el patrón de herencia está ligado al X. La preva- salida y ápex del VD («triángulo de displasia»)21. En las for-
lencia estimada es de 1 caso cada 40.000-60.000 varones19. mas típicas de DAVD, el VI se encuentra afectado en un me-
La presentación clínica es mucho más agresiva en los va- nor grado que el VD. Sin embargo, existen variantes de la
rones, presentado síntomas ya desde la juventud, siendo pre- enfermedad caracterizadas por una afectación del VI similar
dominantes las lesiones cutáneas (angioqueratoma corporis e incluso predominante del VI20.
diffusum) y los dolores de extremidades en relación con neu- La prevalencia estimada de la DAVD es de 1 caso cada
ropatía periférica. Otros signos son la ausencia de sudora- 5.000 personas y el 50% de los pacientes tienen historia fa-
ción, córnea verticilata y la afectación renal en forma de pro- miliar positiva. Sin embargo, la penetrancia incompleta y la
teinuria a edades tempranas con progresión a insuficiencia expresión fenotípica limitada hacen que esta prevalencia
renal avanzada. Con respecto a la afectación cardiovascular, pueda estar infraestimada.
el corazón se ve afectado en todas las formas de la enferme-
dad. Las BEM obtenidas de pacientes enfermos muestran Genética molecular y fisiopatología
vacuolas que se tiñen positivamente con ácido peryódico de Las mutaciones de genes que codifican para proteínas de los
Schiff y negro Sudán. A nivel microscópico se observan cuer- desmosomas (estructuras importantes en la adhesión celular)
pos lamelares, pudiendo también presentar abundante fibro- tienen un papel fundamental en la patogenia de la DAVD. La
sis. Aunque muchos pacientes se encuentran asintomáticos, caracterización de la DAVD como una alteración de la adhe-
la disnea, el dolor torácico y las palpitaciones se encuentran sión celular fue descrita por primera vez a raíz de estudios
presentes hasta en el 60% de los casos19. genéticos en pacientes con enfermedad de Naxos, la cual se

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MIOCARDIOPATÍAS III. MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVA. DISPLASIA ARRITMOGÉNICA DEL VENTRÍCULO DERECHO.
MIOCARDIOPATÍA NO COMPACTADA

caracteriza por la presencia de anomalías cardíacas tipo y a mejorar la calidad de vida disminuyendo la carga arrítmi-
DAVD, queratosis palmoplantar, pelo lanugo y un patrón de ca y tratando los síntomas de IC. Se recomienda evitar el
herencia autosómico recesivo22. Las mutaciones en el gen ejercicio físico intenso tanto a portadores sanos como enfer-
de la placoglobina fueron los primeros descritos como pato- mos y la detección en familiares de primer grado. Para el
génicos en la DAVD. Otros genes desmosómicos implicados tratamiento de las arritmias se aconseja el uso de BBA aso-
en la DAVD son la desmoplaquina, placofilina 2, desmogleína ciados o no con antiarrímicos (amiodarona o sotalol). En
2 y desmocolina 220. Estas mutaciones dan lugar a la ruptura casos refractarios al tratamiento médico la ablación endocár-
de las uniones intercalares, causando desprendimiento mio- dica y/o epicárdica puede estar indicada. Sin embargo, nin-
cárdico y muerte celular que puede a su vez estar agravado guna de estas estrategias ha demostrado tener un efecto pro-
por el ejercicio físico20. Por otro lado, los desmosomas tienen tector frente a la MS. El DAI se recomienda en pacientes que
un papel importante como mediadores de diversos procesos han presentado un episodio de fibrilación ventricular o TVS
de transducción intra e intercelular, principalmente en las vías como prevención secundaria. Sin embargo, el beneficio del
reguladas a través de la proteína `-catenina. La inhibición de implante de DAI en prevención primaria es incierto y no está
dicha vía puede incrementar la expresión de genes involucra- indicado en pacientes portadores sin fenotipo20.
dos en la síntesis de adipocitos y fibrosis que contribuyen a la En caso de desarrollo de IC, está indicado el tratamiento
formación de infiltrados fibroadiposos, los cuales, a su vez, farmacológico estándar (BBA, IECA, ARA-II, AA, diuréticos)
sirven de sustrato para la formación de arritmias ventriculares y no farmacológico (terapia de resincronización) de acuerdo
por mecanismos de macroreentrada20. Pueden contribuir a las con las guías de práctica clínica actuales10. El TxC es la última
arritmias ventriculares mutaciones a nivel de los canales de terapia en casos de pacientes con arritmias ventriculares in-
sodio, compartiendo bases moleculares con el síndrome de tratables y en aquellos casos que desarrollan IC avanzada re-
Brugada23. El ejercicio físico puede también actuar como des- fractaria al tratamiento farmacológico y no farmacológico20.
encadenante de las arritmias ventriculares.

Diagnóstico clínico Miocardiopatía no compactada


La presentación típica es entre la segunda y cuarta década de
la vida y el síntoma más común de presentación son las pal- La miocardiopatía no compactada (MCNC), descrita por
pitaciones o el síncope de esfuerzo. La MS es el síntoma de primera vez en el año 1926 por Grant, es una alteración mio-
presentación hasta en el 20% de los casos20. En el ECG po- cárdica heterogénea caracterizada por la presencia de trabe-
demos encontrar bajo voltaje, inversión de la onda T en de- culación prominente, recesos intertrabeculares y un miocar-
rivaciones precordiales derechas, onda épsilon y arritmias dio ventricular izquierdo con dos capas diferenciadas:
ventriculares con morfología de BCRI (fig. 4A). Mediante compactada y no compactada26. Aunque típicamente la afec-
técnicas de imagen podemos observar
alteraciones en la estructura y función
del VD (fig. 4B), siendo la RMC la téc-
nica preferida por su mayor sensibili-
dad para detectar afectación ventricu-
lar en etapas tempranas (fig. 4C).
Además, permite la valoración cuanti-
tativa de la fibrosis miocárdica con el
RTG (fig. 4D)24.

Pronóstico y tratamiento
La evolución natural de la DAVD se
caracteriza por la aparición de arrit-
mias ventriculares y el desarrollo de
disfunción de VD y/o VI. Estudios re-
cientes muestran unas tasas de mortali-
dad anual inferiores al 1%, siendo la
gravedad de las arritmias ventriculares
y la disfunción sistólica ventricular los
principales determinantes del pronós-
tico a largo plazo25. Factores de riesgo
mayores son: síncope inexplicado, ta-
quicardias ventriculares no sostenidas
en monitorización Holter ambulatoria
o prueba de esfuerzo y la disfunción Fig. 4. Pruebas complementarias en paciente diagnosticado de displasia arritmogénica del ventrículo derecho
sistólica severa de VD20. (DAVD). Electrocardiograma con BIRD, ondas T negativas en precordiales y onda épsilon (flechas) (A). Ecocar-
diograma (apical 4 cámaras) en el que se observa aneurisma en pared libre de ventrículo derecho (asterisco) (B).
El tratamiento de la DAVD está Resonancia magnética cardíaca que muestra aneurisma de ventrículo derecho (asterisco) (C) y realce tardío
encaminado a reducir el riesgo de MS sugestivo de fibrosis de ventrículo derecho (D).

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ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS (IX)

tación es más evidente en el ápex del VI, se han descrito casos tudio reciente en pacientes con MCNC, con seguimiento de
de afectación aislada del VD o biventricular26. La prevalen- 39 meses, se describe una tasa anual de un 4% de muerte
cia de la MCNC se estima entre el 0,05-3,7% según las se- cardiovascular, 6% de muerte cardiovascular y eventos sub-
ries, con una incidencia incierta. En pacientes con IC la pre- rrogados (TxC, descargas apropiadas de DAI) y 8,6% de
valencia publicada está entre el 3-4%26. cualquier evento cardiovascular (muerte, ictus, descargas de
DAI, TxC)27. Se han descrito diversos subtipos clínicos de
Patogénesis MCNC: benigna (35% de los casos, VI no dilatado ni hiper-
En las etapas embrionarias precoces, el miocardio está for- trófico con función preservada, buen pronóstico en ausencia
mado por un débil entramado de fibras musculares. El mio- de arritmias ventriculares significativas); asociada a arritmias
cardio en formación se condensa gradualmente y los grandes (VI no dilatado ni hipertrófico y con función preservada,
espacios entre la malla trabecular desaparecen, dando como arritmias ventriculares generalmente al diagnóstico y que su-
resultado la compactación del miocardio ventricular y la so- pone un factor de riesgo independiente de mortalidad); dila-
lidificación de las superficies endocárdicas. Dicha compacta- tada (dilatación y disfunción del VI, pronóstico similar a
ción trabecular es mayor en el VI que en el VD, motivo por aquellos pacientes con miocardiopatía dilatada sin MCNC);
el que las trabeculaciones son más llamativas en el VD del hipertrófica (hipertrofia del VI, disfunción diastólica y fun-
corazón adulto. El fallo en los estadios finales de la compac- ción sistólica hiperdinámica, el pronóstico de estos pacientes
tación miocárdica es la causa de la génesis de la MCNC26. parece ser similar al del resto de la población general); hiper-
trófica y dilatada (fenotipo mixto con hipertrofia, dilatación
Genética y disfunción sistólica, se asocia con un mayor riesgo de mor-
En la mayoría de los casos, la herencia es autosómica domi- talidad y, en los pacientes pediátricos, con mitocondriopatías
nante o recesiva ligada al X, aunque también se han descrito o enfermedades metabólicas); restrictiva (dilatación biauri-
casos de herencia autosómica recesiva y mitocondrial. Las cular y disfunción diastólica, pronóstico similar al del resto
formas con herencia recesiva ligada al X se asocian con fre- de miocardiopatías restrictivas); asociada a cardiopatías con-
cuencia a una alteración sistémica conocida como el síndrome génitas (principalmente cardiopatías derechas del tipo ano-
Barth y que está causada por una mutación en el gen TAZ, el malía de Ebstein, estenosis pulmonar, atresia pulmonar/tri-
cual codifica para la tafazzina, un fosfolípido con un papel cuspídea y VD de doble salida; el pronóstico en estos casos
importante para la función de la membrana celular. El síndro- depende de la cardiopatía congénita asociada)26.
me Barth se caracteriza por la presencia de miocardiopatía
(generalmente MCNC), miopatía, neutropenia cíclica, acidu- Diagnóstico
ria 3-metilglutacónica (marcador de disfunción mitocondrial) El ECG habitualmente muestra alteraciones, aunque poco
y déficit de cardiolipina en cardiomiocitos y mitocondrias. específicas. Hasta el 87% de los pacientes con MCNC pre-
Estos defectos dan lugar a disfunción mitocondrial, alteración sentan signos de HVI, desviación izquierda del eje y altera-
en la producción y utilización de la energía y, por tanto, dis- ciones en la onda T y en el segmento ST (fig. 5A)26. El diag-
función sarcomérica. Las formas de
MCNC asociadas a cardiopatías congé-
nitas tienen un patrón de herencia au-
tosómico dominante. La mutación en
el gen DTNA se ha identificado en pa-
cientes con corazón izquierdo hipoplá-
sico y MCNC. Las mutaciones en el
gen NKX-2 han sido inidentificadas en
casos con MCNC y defectos septales
auriculares y las mutaciones en el gen
MYH7 en pacientes con anomalía de
Ebstein y MCNC. En pacientes con
MCNC sin cardiopatía congénita aso-
ciada se han identificado mutaciones en
genes sarcoméricos (MYH7, ACTC1,
TNNT2, MYBPC3, TPM1 y TNNT13)
y de la línea Z (LDB3). El test genético
en pacientes con MCNC parece detec-
tar el 35-40% de variantes clínicamen-
te significativas26.

Características clínicas
La presentación clínica de la MCNC
Fig. 5. Pruebas complementarias en paciente diagnosticado de miocardiopatía no compactada. Electrocardio-
es muy variable, desde asintomática
grama (A). Trabeculación del miocardio ventricular izquierdo en ecocardiograma apical 4 cámaras (flecha) (B),
hasta eventos tromboembólicos de re- resonancia magnética cardíaca apical 4 cámaras y eje corto (fecha) (C) y tomografía axial computadorizada
petición, IC terminal y MS. En un es- cardiaca (flecha) (D).

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MIOCARDIOPATÍAS III. MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVA. DISPLASIA ARRITMOGÉNICA DEL VENTRÍCULO DERECHO.
MIOCARDIOPATÍA NO COMPACTADA

nóstico se basa sobre todo en estudios de imagen no invasivos,


generalmente ecocardiograma y la RMC. Sin embargo, los ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
criterios diagnósticos de ambos métodos son muy controver- ✔ Epidemiología
tidos. El ecocardiograma es la herramienta diagnóstica más
empleada debido a su elevada disponibilidad, fácil interpre- ✔
1. rr Elliott P, Andersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecchi F, Cha-
rron P, et al. Classification of the cardiomyopathies: a position sta-
tación y bajo coste. El criterio diagnóstico empleado es una tement from the European Society Of Cardiology Working Group
relación entre la capa no compactada y la compactada supe- on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2008;29(2):270-
rior a 2:1 (fig. 5B)26. En cuanto a la RMC, el criterio diagnós- 6.

tico más empleado se basa también en la relación entre la ✔


2. r Mogensen J, Arbustini E. Restrictive cardiomyopathy. Curr Opin
Cardiol. 2009;24(3):214-20.
capa no compactada y la compactada superior a 2.3:1 al final ✔
3. r Sen-Chowdhry S, Syrris P, McKenna WJ. Genetics of restrictive
cardiomyopathy. Heart Fail Clin. 2010;6(2):179-86.
de la diástole (fig. 5C)28. También se ha descrito como crite-
rio diagnóstico la presencia de más de un 20% de trabecula-

4. r Gallego-Delgado M, Delgado JF, Brossa-Loidi V, Palomo J, Mar-
zoa-Rivas R, Pérez-Villa F, et al. Idiopathic restrictive cardiomyo-
pathy is primarily a genetic disease. J Am Coll Cardiol.
ciones con respecto a la masa miocárdica29. Por otro lado, la 2016;67(25):3021-3.
RMC permite la valoración de fibrosis miocárdica mediante ✔
5. r Ammash NM, Seward JB, Bailey KR, Edwards WD, Tajik AJ. Cli-
nical profile and outcome of idiopathic restrictive cardiomyopathy.
el RTG, lo que puede ofrecer información pronóstica Circulation. 2000;101(21):2490-6.
(fig. 5C)26. ✔
6. rr Grimaldi A, Mocumbi AO, Freers J, Lachaud M, Mirabel M, Fe-
rreira B, et al. Tropical endomyocardial fibrosis: natural history, cha-
llenges, and perspectives. Circulation. 2016;133(24):2503-15.
Tratamiento y pronóstico ✔
7. r Beaton A, Mocumbi AO. Diagnosis and management of endom-
yocardial fibrosis. Cardiol Clin. 2017;35(1):87-98.
El tratamiento está determinado por la presencia de disfun-
ción miocárdica, arritmias ventriculares significativas y car-

8. r Birnie DH, Kandolin R, Nery PB, Kupari M. Cardiac manifesta-
tions of sarcoidosis: diagnosis and management. Eur Heart J. En
prensa 2016.
diopatía congénita. En aquellos pacientes que presenten dis-
función sistólica, el tratamiento incluye IECA/ARA-II, BBA
✔9. rr Birnie DH, Nery PB, Ha AC, Beanlands RS. Cardiac Sarcoido-
sis. J Am Coll Cardiol. 2016;68(4):411-21.
y AA para favorecer el remodelado del VI. Los diuréticos ✔
10. rr Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats
AJ, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of
deben considerarse en caso de sobrecarga de volumen y sig- acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis
nos congestivos. El DAI y la terapia de resincronización de- and treatment of acute and chronic heart failure of the European
Society of Cardiology (ESC). Eur J Heart Fail. 2016;18(8):891-975.
ben tenerse en cuenta si los pacientes cumplen los criterios ✔
11. rr Wechalekar AD, Gillmore JD, Hawkins PN. Systemic amyloido-
sis. Lancet. 2016;387(10038):2641-54.
clínicos de las guías de práctica clínica actuales10. En casos de
IC avanzada deberán considerarse los dispositivos de asisten- ✔
12. r Rapezzi C, Lorenzini M, Longhi S, Milandri A, Gagliardi C, Bar-
tolomei I, et al. Cardiac amyloidosis: the great pretender. Heart Fail
cia ventricular y el TxC. Dado el alto riesgo de eventos Rev. 2015;20(2):117-24.
tromboembólicos, el tratamiento con antiagregantes o anti- ✔
13. rr Falk RH, Alexander KM, Liao R, Dorbala S. AL (light-chain)
cardiac amyloidosis. A review of diagnosis and therapy. J Am Coll
coagulantes debe considerarse en adultos, sobre todo cuando Cardiol. 2016;68(12):1323-41.
exista dilatación ventricular o auricular26. El pronóstico a ✔
14. r Dispenzieri A, Gertz MA, Kyle RA, Lacy MQ, Burritt MF, Ther-
neau TM, et al. Serum cardiac troponins and N-terminal pro-brain
largo plazo está determinado sobre todo por la presencia de natriuretic peptide: a staging system for primary systemic amyloido-
sis. J Clin Oncol. 2004;22:3751-57.
disfunción miocárdica y/o arritmias ventriculares26.

15. r Roetto A, Papanikolaou G, Politou M, Alberti F, Girelli D, Chris-
takis J, et al. Mutant antimicrobial peptide hepcidin is associated
with severe juvenile hemochromatosis. Nat Genet. 2003;33:21-2.

Conflicto de intereses ✔
16. r Gulati V, Harikrishnan P, Palaniswamy C, Aronow WS, Jain D,
Frishman WH. Cardiac involvement in hemochromatosis. Cardiol
Rev. 2014;22(2): 56-68.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. ✔


17. r Olson LJ, Edwards WD, Holmes DR Jr, Miller FA Jr, Nordstrom
LA, Baldus WP. Endomyocardial biopsy in hemochromatosis: clini-
copathologic correlates in six cases. J Am Coll Cardiol. 1989;13:116-
20.

18. rr Bacon BR, Adams PC, Kowdley KV, Powell LW, Tavill AS. Diag-
Responsabilidades éticas nosis and management of hemochromatosis: 2011 practice guideli-
ne by the American Association for the Study of Liver Diseases.
Hepatology. 2011;54:328.
Protección de personas y animales. Los autores declaran ✔
19. rr Nagueh SF. Anderson-Fabry disease and other lysosomal stora-
ge disorders. Circulation. 2014;130(13):1081-90.
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.

20. rr Corrado D, Link MS, Calkins H. Arrhythmogenic right ventri-
cular cardiomyopathy. N Engl J Med. 2017;376(15):1489-90.

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