DECLARACION JURADA CLUB ATLÉTICO Y SOCIAL BELLA VISTA – TENIS

INFORMACIÓN PERSONAL:
APELLIDO: …………………………………………………………………………………
NOMBRE: ………………………………………………………………………………..
DNI: ……………………………………..
FECHA DE NACIMIENTO: ……../……./……………..
TELÉFONO: …………………………………………………..
CORREO ELECTRÓNICO:
……………………………………………………………..@.................................................
1. ANTECEDENTES DE SALUD:
¿Tuvo contacto con una persona enferma de coronavirus en los últimos 14 días? SI/NO
(encierre con un círculo)
Actualmente, ¿usted presenta alguno de estos síntomas (encierre con un círculo):
● Tos
● Dificultad respiratoria
● Fiebre
● Dolor de garganta
● Secreciones nasales
● Dolor muscular y/o articular
● Manchas en la piel
● Dolor de cabeza
● Nauseas/vómitos?

Yo …………………………………………………………………………….…, de DNI ………………………, con domicilio

en la calle …………………………………………………………………N°………………………, Dto ………….., declaro
bajo juramento que al momento de suscribir la presente Declaración Jurada manifiesto mi buen
estado de salud, no obligación de cuarentena, ni vínculos cercanos con personas afectadas de
COVID-19.
Asimismo, dejo asentado que no he utilizado el transporte público para acercarme al
establecimiento.
En caso de ser recuperado de COVID-19, anexo a la presente Declaración Jurada un apto físico
que ratifica mi buen estado de salud, demostrando que el coronavirus no ha dejado
enfermedades ni síndromes como efecto posterior (miocardiopatía, arritmias, etc.)

2. PROTOCOLO:
También manifiesto que he sido informado sobre cada punto del protocolo, tanto institucional
como del deporte específico, tanto en reuniones previas vía zoom o por WhatsApp antes de
asistir al club.
Que lo he leído y entendido perfectamente, entendiendo la importancia del mismo para
minimizar al máximo los riesgos para mi salud y la de los demás.

San Miguel, a los ………… días del mes de ……………………………………………… de 2021.

Firma: Aclaración: ……………………………………………………

3. RATIFICACIÓN DE DATOS POSTERIORES LA DECLARACIÓN JURADA ORIGINAL (OBLIGACIÓN
ADICIONAL MUNICIPALIDAD DE SAN MIGUEL)
“La Declaración Jurada deberá firmarse cada vez que se ingresa al establecimiento o, en su
defecto, cada 14 días y firmarse al dorso ratificando los datos cada vez que se ingresa”.
RATIFICACIÓN DE DATOS:

FECHA FIRMA ACLARACIÓN