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Casado en l" matrimonio
Divorciado
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Casado (segund~s
Vive en pareja
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2.
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NIVEL DE ESTUDIOS CURSADOS (l"larque con un aspa el nivel más alto que haya cursado)

[J Primarios (hasta 6° de Educación Primaria) 3° de estudios universitarios

! ¡ 8° EGB o Graduado escolar ~ : Estudios universitarios
i-] ESO o FP ¡-~Otros niveles (indicar) _
LJ COU o Bachillerato

3. ENTORNO EN EL QUE CONTESTA A LA PRUEBA (Marque con un aspa el que corresponda)

oD Centro
Ingresado
docente
en un centro
(Escuela. Universidad.
hospitalario
etc.)
o clínica
Centro de Salud (consultas)
Orientación o selección profesional
[J Centros de detención Otros niveles (indicar)

4., LUGAR DE ORIGEN Y RESIDENCIA

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Origen I I Residencia L. _

n5. INDIQUE

Matrimonial
CON LOS NÚMEROS

o familiar
I y 2 sus DOS PRINCIPALES PROBLEMAS

Confianza en sí mismo LJ
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O Alcohol
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Cansancio
Drogas
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Soledad
Problemas mentales !i Conducta antisocial
¡¡ Otros (especificar) _

OBSERVACIONES

COPYright © 1976,1981,1983,1985,1987,1990 by Theodore Millan.

Adaptacíon española: .A.Je¡andro Avda-Espada (Director) y cols_ . Copyright © 1997 by TE..\. Ediciones, S.A. ' Traducido y adaptado con permiSO de NCS, Nationa!
Compu(er Systems (USA'; Eaita: TEA Ediciones, SA; Fray Bemardino de Sahagún, 24; 23036 MADRID· Pronlbida la reproducción t01al o parcial. Todos los derechos
reselYaacs - Este ejemplar está :mpreso en tinta verde. Si le presentan otro en I:n!] negra, es una repraduccfon i[egal. En beneficio de la profesión y en el suyo propio.
NO LA UTILiCE - Primed in Soaín. in;preso en España pCi Imp. Casillas - Aguslín Cai'io, 47: 28043 M.~DRID - Cepósito legal: M - 4.290 - 1998_
 HOJA DE RESPUESTAS

MARQUE CON UN ASPA LA RESPUESTA (V=VERDADERO; F= FALSO)

QUE MEJOR LE DESCRIBA A VD. y A SU MANERA DE SER

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