Anzola PE, Galin s ky D, Mo r a l es MF, Salas A, Sánchez AM (edsJ)'"
La atención de los ancianos: un desafío para los años noventa"
Publicación cintífica No _ 546 ' _ Whashington: OPS/OMS, 1994:
3 19 - 329 p_
ATENCiÓN PROGRESIVA
David Galinsky
Genera:idades
Ya se ha mencionado en capítulos an-
teriore s que el problema fundamenta l
que suele afectar a Jos ancianos como
consecuencia de sus enfermedades es la
pérdida de su capacidad funcional para
desempeñar las actividades diarias . Es
por ello que la estrategia de intervención
que se recomienda, a diferencia de la re-
comendada en el caso de los enfermos jó-
renes, pone el acento en el equipo inter-
disci plinario, la atención progresiva y la
prC\'ención (1) . Este capítulo considerará
los aspectos concernientes a la atención
. progresiva en lo que respecta a la aten-
ción formal.
Básicamente el cuidado del anciano
debe tender siempre, como máxima a spi-
ración, a lograr su permanencia en la co-
munidad, en el seno de su hogar, hasta
donde sea posible. La in stitucionaliza-
ción debe considerarse una alternativa
solo cuando hayan fracasado todos los es-
fuerzos anteriores. Por lo tanto, dicho
cuidado se basa en dos pivotes funda -
mentaJ es: la familia y la atención prima-
ria. La famiJia es Ja esencia de Ja aten-
ción informal, que se analiza en otro ca-
pítulo (2) . Al respecto cabe agregar que
en países de cobertura de salud integral
y total, la familia sigue proveyendo entre
eJ 75 y el 85% del cuidado que recibe el
anciano (3).
Algunos estudios sobre casos específi-
cos indican que la atención comunitaria
es menos costosa que la institucionaliza-
ción, y que pequeñas inversiones en este
campo pueden beneficiar en mucho el es-
tado de salud de la población anciana (4) .
En general: Kay, Roth y Hall (5) consi-
deran que los principales componentes
de un servicio geriátrico moderno, de
orientación preventiva, deben ser los si:-
guientes:
1. Una organización administrativa
que facilite en la práctica diferentes ser-
vicios provistos por las autoridades 10ca-
Jes, el médico de familia o su equivalente,
los hospitales y las organizaciones volun-
tarias.
2. Una estrategia de detección y trata~
miento de grupos de ancianos con a lto
riesgo de perder su autonomía e indepen-
dencia en la comunidad, tales como los que
viven solos, los pobres, los mentalmente
afectados los que sufren de caídas fre-
cuentes, l~s hospitalizados repetidamente,
los viudos recientes y los discapacitados.
 __te_n_c~iónprog~ro~-s~iv:O~_______________________________________________
_______A

3. Un conjunto dI! marcos comunita- cargado de preparar estos alimentos

rios, sociales y médico::! de los cuales la debe estar alerta a las necesidades de
sociedad se sirve para atender al ancia- los ancianos en términos de dietas ade-
no, tales como Jf).~ 3crvicios domi~i1iarios, cuadas.
los clubes y los centros diurnos, las clíni- Centros diurnos para ancianos: en ca·
cas de consulta y los h'lHpitales diurnos. da área deben existir centros de esparci-
4. Servicios de ho~pitalización que las miento en los cuales los ancianos pue·
personas de edad avanzaela puedan utili· den pasar su tiempo libre en compañia
zar no como último rcc:.:urso, sino cuando de personas de su edad y también de
están en buen esLado de salud y, si así lo otras edades, y realizar distintas activi-
requieren, durante períodos cortos. dades sociales, por ejemplo juegos, la-
borterapia, gimnasia, paseos y comidas.
A continuaciún se tratarán las bases Centros de este tipo también pueden ser
de la atención progresiva comenzando adaptados para admitir a los ancianos
por los servicios de atención comunita- con alto riesgo y que están limitados
ria, teniendo en cuenta que la gran ma- funcionalmente en la comunidad. En es-
yoría de los ancianos no son discapacita- tos centros se pueden realizar terapias
dos o dependientes y que viven en sus de mantenimiento (fisioterapia, terapia
hogares o en laH viviendas de sus fami- ocupacional), control de la hipertensión,
lias. En este aspecto, el capítulo versará de los medicamentos y de la alimenta-
en primer lugar, sobre los servicios so- ción y cuidado de los pies; de esta mane-
ciales esenciales y 1llego se pasará revis- ra, también los miembros de la familia
ta, a los servicioR médicos específicamen- quedan liberados durante el día y pue-
te destinados a la función de mantener den llevar a cabo sus actividades con
al anciano en el úmbito comunitario; por 'más independencia. A tal ·efecto. debe
último, se considerarán los aspectos de instruirse al personal de los centros en
la hospitalización. El papel del equipo el manejo básico de las personas, ade·
médico de atención primaria se desarro· cuar físicamente el lugar (con rampas,
\la en otro capítulo (1). barandas, andadores, etc.) y facilitar el
transporte.
El equipo de atención debe intervenir
Servicios sociales comunitarios muy de cerca como asesor de estas acti-
esenciales vidades. La importancia de los centros
Auxiliares doméstico.~: prestan servi- sociales comunitarios es máxima en el
cios de asistencin n los ancianos discapa- tratamiento de ancianos que sufren de
citados (6) en tarcns de higiene personal, soledad y depresión. Experiencias adqui·
alimentación, administ.ración de medica- ridas en Beer Sheva (7) y Singapur (8)
mentos, preparación de comidas y limpie- prueban la validez de centros de esta na·
za. Este personal. integrado generalmen. turaleza como recurso para evitar . con' go
te por mujeres de escasa educación trolar que los ancianos con alto nes
formal, debe ser ndit:'strado mediante pierdan su independencia funcional en
cursos organizados al efl'C!o. la comunidad.
Comidas caUf..'ntes: es un servicio Grupos de voluntarios: una tarea mUy
destinado a todos los ancianos solos, o importante es ofrecer compañía a los an°
discapacitados, o que, por otras razones cianos solos, aun a los que por razones de
de índole médica o social, no pueden salud y falta de apoyo familiar no pue~ens
alimentarse en su hogar, y tampoco valerse por sí mismos para las pequena
pueden recibir sus comidas en el centro rutinas de la vida cotidiana, tales calDO
. 1 . d' al bancO,
diurno de las cercanías. El centro en- hacer las compras, lI' a me lCD,

~---------------------------~~~~~
. ' ~ las oficinas públicas. Esta misión
pueden llevarla a cabo perfectamente los
rolllntarios. en su mayoría jubilados fun-
cionalrne nte capacitados. Es muy impor-
(~lnte que estos grupos reciban una capa-
citación básica y luego tengan reuniones
periódicas de consultas c.Jn el equipo
nIultidisciplinario; esto último es parti-
cularmente importante para evitar de-
;éreión de los voluntarios por falta de
<l5csoramiento adecuado.
Hospitalización temporaria para favo-
recer el descanso de la s familias: hoy en
dio, los avances de la medicina y la en-
fermería modernas permiten que los en-
fermos discapacitados vivan muchos
años. El ejemplo clásico es el de los en-
fermos dementes, que r epresentan una
pesada carga para las familias que deci-
den no internarlos. Es por eso que en to-
da comunidad debe existir un sistema
de hospitalización temporaria (6) (para
períodos cortos de fines de semana y
hasta de cuatro semanas) que permita
que las familias descansen o salgan de
racaciones. Este sistema debe disponer
de un determinado número de camas, a
tal efecto, en hospitales generales o ge-
riátricos, o en insti tuciones de atención
de ancianos; el uso de las camas puede
ser pagado o estar incluido dentro del
sistema de salud.
Servicios médicos comunitarios
Unidad de cuidado domiciliario
Como ya se anticipó, el objetivo funda-
mental del sistema de servicios al ancia-
no es mantenerlo en su hogar o en la
Comunidad en la forma más digna y con-
fortable posible. Para ello, la unidad de
cuidado domiciliario (7, 9, 10) es el meca-
nismo más adecuado. Esta unidad está
integrada básicamente por un equipo
multi-interdisciplinario que se ocupa del
manejo del discapacitado en su hogar; el
anciano, cuya capacidad funcional es es-
pecialmente vulnerable, es prevalente en
'~Galinsky
este grupo. Las estadísticas demuestran
que del 2 al 4% de los ancianos discapaci-
tados deben permanecer en cama, y del
13 al 25% se ven limitados en los confi-
nes del hogar.
Las primeras categorías de enfermos
que necesitan de la unidad de cuidado
domiciliario son:
a) Los que requieren rehabilitación por
haber sufrido accidentes cerebrovascula-
res, fracturas o amputaciones.
b) Los que presentan cuadros clínicos
complicados que obligan a hospitalizarlos
repetidamente, como insuficiencia car-
díaca, diabetes, mal uso de medicamen-
tos.
e) Los que necesitan básicamente ser-
vicios de enfermería, por ejemplo los en-
fermos dementes (prevención de úlceras
de presión, contracturas).
d) Los enfermos terminales, especial-
mente en los casos de cáncer, cuando ya
se han agotado todos los recursos tera-
péuticos y solo resta una atención que le
, permita al enfermo morir dignamente en
su hogar, rodeado de sus seres queridos.
Por cierto, estos distintos rubros de-
mandan de la unidad de cuid"do domici-
liario una especialización en cada uno de
ellos; en algunos casos, cuando la com-
plejidad del problema clínico O el requeri-
miento de servicios están por encima de
su capacidad de resolución, la unidad de-
be consultar con el médico de familia. Es
importante recalcar que estos servicios,
para ser efectivos, deben actuar durante
las 24 horas del día, incluidos los fines de
semana y feriados. La unidad de cuidado
domiciliario debe ofrecer toda la gama de
servicios médicos, de enfermería y reha-
bilitación, provisión de andadores y sillas
de ruedas, e información sobre su uso.
Hospitalización
La internación del paciente geriátrico
comprende tres fases: evaluación, rehabi-
litación y cuidado permanente. Esta
\ ' /1.
 Atención progresiva
atención está fundame ntada principal-
mente en razones de tipo médico. Por fac-
tores históricos, estos distintos servicios
se brindaron en edificios separados, hos-
pitales para enfermos crónicos abando-
nados u otro tipo de dependencias que
fueron recicladas, muchos de ellos se ba-
saban en el modelo del antiguo asi lo de
ancianos de siglos pasados.
A partir de 1960, en Gran Bretaña co-
menzó un proceso de jerarquización de la
geriatría, y se crearon unidades de eva-
luación y rehabilitación dentro de los
hospitales generales, y en importantes
centros universitarios. Posteriormente
surgieron nuevos sistemas de atención y
especialización, como los hospitales de
día o la consulta psicogeriátrica_ En esta
sección se analizarán esos distintos ser-
VlCIOS.
Unidades de eualuación y rehabilita-
ción. Burley et al (11) y Barker et al (12)
demostraron que la introducción de equi-
pos de evaluación geriátrica en salas de
medicina aguda en hospitales generales
para enfermos ancianos contribuyó a dis-
minuir la estadía de estos pacientes en di-
chos servicios. El Colegio Real de Médicos
de Londres (13) ha señalado que la aten-
ción aguda y los servicios geriátricos de
los hospitales regionales deben operar en
forma integral. Existen diferentes estrate-
gias referentes al funcionamiento de estos
servicios. Por ejemplo, Grimley Evans (14)
sugiere que los geriatras deben aceptar a
todos los ancianos mayores de 75 años, sin
más criterio de admisión que la edad; asi-
mismo, este autor (15) recomienda que los
servicios geriátricos estén integrados den-
tro de los servicios de medicina general.
La tendencia actual es crear unidades
geriátricas separadas dentro de hospitales
ge n eral es regionales. Estas unidades
deben estar dotadas de un equipo multi-
disciplinario, incluir un área de rehabili-
tación y actuar en coordinación con los de-
más servicios extrahospitalarios, para po-
sibilitar la atención integral del anciano.
La geriatría británica recomienda que, en
lo posible, antes de la admisión a un servi.
eio de esta naturaleza, el miembro más
adecuado del equipo geriátrico actuante
realice una preevaluación dO,miciliaria Con
el fin de tener en cuenta los aspectos so-
ciales que acompañan al paciente en tér-
minos de su vuelta al hogar, o su posterior
traslado a un hogar de ancianos.
Una de las ventajas de la existencia de
servicios geriátricos en el ámbito del hos-
pital general es la asociación con otras
unidades en las que se trata a un elevado
número de pacientes ancianos. Excelen-
tes ilustraciones de este tipo de combina·
ciones son la ortopediogeriatría (16) o la
psi ca geriatría (17).
Isaacs (18) categoriza las razones de
admisión a un servicio geriátrico en cua-
tro grupos:
• Optimismo terapéutico: cuando se
considera que en un término de hasta tres
meses el paciente podrá volver a su hogar.
• Urgencia médica: cuando, a conse-
cuencia de una condición aguda, se ad-
vierte que el paciente necesitará un tra-
tamiento integral posterior a la resolu·
ción de esa condición.
• Tratamiento básico de cuidado:
cuando la falta de asistencia social ade-
cuada puede hacer peligrar el estado clí-
nico del anciano.
• Disminución de la tensión: cuando la
carga que ocasiona el cuidado del enfer-
mo en el seno de la familia es de tal grao
do que puede agravar el estado del enfer-
mo y afectar a la familia.
Por lo general, en este tipo de servicios
la hospitalización está indicada en los ca-
sos siguientes:
• Enfermedades agudas que acarrean
una pérdida de la capacidad funcional,
por ejemplo las enfermedades infecciosas
I 'i 1

como septicemia, neumonía, infección
urinaria, erisipela, etc. En algunos ancia-
nos estos procesos condicionan una pér-
dida de la capacidad funcional que puede
ser definitiva si no se inicia un trata-
miento de rehabilitación de inmediato,
junto con las medidas de diagnóstico y
tratamiento.
• Investigaciones de estados demen-
ciales, cuando el proceso lleva un corto
tiempo Y existe la posibilidad de que sea
reversible.
• Enfermos tratados con sobredosis o
mal uso de medicamentos, lo que ocasio-
na importantes efectos secundarios en
los ancianos.
• Ancianos que han sufrido enferme-
dades que demandan básicamente reha-
bilitación y que están acompañadas de
otras condiciones médicas que requieren
tratamiento, por ejemplo los accidentes
cerebrovasculares o las fracturas de la
cabeza del fémur.
Se aconseja no admitir pacientes con
demencias avanzadas irreversibles o pa-
cientes terminales cancerosos, ya que no
pueden aprovechar el tratamiento de re-
habilitación, y además bloquean camas.
Estos enfermos deben ser derivados a
otros centros de atención (J9).
Las fuentes de admisión deben ser: la
sala de emergencia, el consultorio exter-
no (destinado a la consulta de ancianos
ambulantes), la consulta domiciliaria, y
además, las derivaciones de otras salas
de un hospital general (cirugía, ortope-
dia, neurología), de instituciones de en-
rennos geriátricos crónicos y de servicios
de psicogeriatría.
El número de médicos y enfermeras
de los servicios geriátricos debe ser
SImilar al de los servicios de medicina
interna. Además, deben contar con
personal de rehabilitación y de trabajo
Social de tiempo completo, y ocupar
parcialmente a nutricionistas, terapis-
los de lenguaje, psicólogos, odontólogos
y pOdólogos.
Ga/insky
6' . .'!
Hospital de día. Este sistema de aten-
ción para ancianos se popularizó cada vez
más en Gran Bretaña desde 1958, cuando
se abrió el primero de ellos: el Cowley
Road Hospital en Oxford. Actualmente
casi todos los departamentos de geriatría
ofrecen este tipo de atención (11; 20).
El hospital de día tiene varias venta-
jas : evita la hospitalización nocturna
cuan'do es innecesaria, con el consiguien-
te ahorro de mantenimiento y de perso-
nal, y es conveniente para las enfermeras
que no desean hacer guardias nocturnas,
que es una de las causas que ocasiona el
abandono de la profesión. Respecto del
paciente geriátrico, le permite ser libera-
do más rápidamente del hospital y seguir
con su tratamiento, permaneciendo en el
seno de su familia.
Es muy importante distinguir entre los
objetivos del centro diurno para ancianos
y los del hospital de día. El primero está
destinado fundamentalmente a abordar
los aspectos sociales de la ancianidad (so-
, cia!ización, paseos, laborterapia); el agre-
gado de una actividad médica no es fun-
damental y no precisa una inversión en
personal y equipos. El hospital de día re-
quiere personal multidiscip!inario y equi-
pos paramédicos de atención, sobre todo
en el área de rehabilitación, Como se
mencionó, el hospital de día está indicado
para los enfermos cuya condición médica
requiere servicio hospitalario, pero no
precisamente atención nocturna, y cuyo
medio familiar permite el mantenimiento
efectivo en el hogar.
Los principales problemas que pueden
tratarse en el hospital de dia son:
• enfermos que necesitan rehabilita-
ción, luego de haber pasado el período
agudo; es el caso de los accidentes cere-
brovasculares, las fracturas o las ampu-
taciones;
• casos que requieren mantenimiento
médico para evitar rehospitalizaciones,
por ejemplo insuficiencia cardíaca o dia-
betes;
 Atención progresiva
• ancianos que tienen disminuida su
capacidad funcional, por lo que necesitan
evaluación y rehabilitación;
• evaluación diagnós tica de problemas
médicos generales;
• procedimientos médicos y de enfer-
mería tales como punciones, administra-
ción de sueros o catéteres; y
• razones soc ial es en enfermos que,
por su estado clínico, no pueden ser con-
trolados en los centros diurnos para an-
CIanos.
Estos enfermos son aceptados en un
plan de tres o cuatro veces por semana;
suelen ser recibidos por la mañana y per-
manecen a llí hasta el mediodía o por la
tarde, regresando al hogar junto con los
familiares al volver estos de sus ocupa-
ciones . El transporte es fundamental;
por lo general, del hospital de día los en-
fermos son referidos a centros diurnos
para continuar su tratamiento. De acuer-
do con algunas investigaciones, son nece-
sarias dos camas del hospital de día p6r
cada 1000 personas mayores de 65 años.
Media jornada médica es suficiente.
Servicios de psicogeriatría. Al describir
la función del psicólogo en el capítulo so-
bre el equipo multi e interdisciplinario (1)
se señaló que la investigación realizada
en los últimos años en geriatría demues- .
tra que las enfermedades mentales en los
ancianos manifiestan una prevalencia del
20 a 45%. Esta estadística incluye toda la
gama de problemas psiquiátricos en los
ancianos, reversibles e irreversibles, tales
como delirios, pseudodemencias, enferme-
dad de Alzheimer, depresión, etc. Como
consecuencia, la psicogeriatria se ha con-
vertido en una importante rama de la me-
dicina del anciano. El liderazgo en el te-
ma lo tiene Gran Bretaña, cuyos primeros
servicios de psicogeriatría comenzaron a
funcionar alrededor de 1960. Actualmen-
te cuenta con servicios especializados en
90 distritos de salud en todo el país (17).
Dado el carácter clínico de las enfer_
medades mentales del anciano -sobre to-
do considerando que un alto porcentaje
de los problemas médicos generales o de
medicación se manifiestan por síndromes
psiquiátricos-, es aconsejable que estos
servicios trabajen en permanente cone.
xiCm con los servicios geriátricos genera-
les. Esta coordinación posibilita el tras-
paso de enfermos de un servicio a otro,
de acuerdo con sus necesidades, y permi-
te una educación homogénea de los di-
versos equipos profesionales en ambos
marcos, con el consiguiente beneficio.
Arie (17) recomienda que un servicio de
psicogeriatría tenga dos camas por cada
1000 personas para enfermos agudos;
tres camas de cuidado pr.yongado y tre,
camas de hospital de día, estas últimas
para enfermos que permanecerán en la
comunidad.
El equipo multidisciplinario debe es-
tar dirigido por un médico psiquiatra
a ltamente especializado, a l cual se su-
marán psicólogos y rehabilitadores. No
hay normas establecidas en cuanto al
número de enfermeras, pero es aconse-
jable que para 30 camas de agudos haya
cinco enfermeras, de las cuales una' o
dos deben estar especiali zadas en psi co-
geriatría.
Cuidado prolongado - Institucionali-
zación . Las instituciones de cuidado
prolongado está n destinadas a servir a
los ancianos que por razones sociomédi-
cas no pueden ser mantenidos en 'el se-
no de la comunidad, aun haciendo uso
de todos los servic ios sociales antes
mencionados; es por ello que la institu-
cionalización del anciano debe ser consi-
derada como última alternativa, cuando
todos los servicios comunitarios resul-
ten insuficientes (21). En forma equiva-
lente la intervención quirúrgica eS un
recurso que solo debe utilizarse cuando
los tratamientos médicos conservadores
hayan fracasado.
 Ga/insky

La geriatría recomienda que antes de ron que muchos ancianos en Gran Breta-
enviar al anciano a una institución de es- ña eran institucionalizados sin un diag-
ta naturaleza se lo examine en una uni- nóstico y tratamiento adecuados (22); co-
dad de evaluación. Por lo general, las mo consecuencia, las instituciones eran
instituciones de cuidado permanente es- bloqueadas por ancianos enfermos que
tán destinadas a pacientes geriátricos no tenían más perspectiva que la muerte.
discapacitados por distintas razones mé- Estos autores observaron también que
dicas Y a ancianos que viven solos o cu- con un programa eficiente dé rehabilita -
ras familiares no pueden garantizar el ción y con servicios adecuados, estas per-
~llidado en el seno del hogar. sonas podían ser devueltas a su hogar.
Se estima que 5% de las personas ma- De estas observaciones surgieron la eva-
\"orcS de 65 años están institucionaliza- luación geriátrica integral y la atención
das en los países desarrollados (21); es progresiva, que son los actuales pilares
obvio que la proporción aumenta cuando . de la geriatría moderna (23).
se trata de mayores de 75 años. Es muy Diversos factores comprometen el éxito
importante que estas instituciones estén de estos programas en muchos países (24):
ligadas profesionalmente al departamen-
to de geriatría de un hospital regional. • la fragmentación dejos sistemas de
Esto permite el Íntercambio y rotación prestación de servicios sociales y de sa-
del personal, lo que crea un nivel alto y lud;
homogéneo de capacitación para todos y • la falta de coordinación entre los dis-
asegura una atención óptima indepen- tintos servicios;
dientemente del marco asistencial en que • la falta de profesionales en el campo
se encuentre. Cuando están conectados de la atención al anciano;
con la comunidad, estos establecimientos • las conclusiones erróneas como con-
pueden servir para hospitalizaciones de secuencia de programas mal diseñados; y
corto plazo (semanas o fines de semana) • la falta de atención a los problemas
de enfermos postrados en un hogar, lo de los ancianos como consecu.;)ncia de la
que posibilita el descanso de las familias. discrimina¿ión contra ellos.
Las instituciones de cuidado prolongado
también brindan atención a enfermos En la actualidad gran cantidad de estu-
terminales para los cuales resultan fun- dios, tanto de tipo descriptivo como con-
damentales los servicios de enfermería y trolado, demuestran científicamente las
los sentimientos de compasión que per- enormes ventajas de la evaluación geriá-
mitirán una muerte digna. trica integral y la atención progresiva.
Un sistema que se ha extendido en los Las ventajas se manifiestan en dife-
últimos años es el de comunas para an- rentes aspectos, como por ejemplo:
Clanos independientes, que les ofrecen
una atmósfera de comprensión en un me- • mayor exactitud del diagnóstico
(25,26);
diO adecuado a sus necesidades. Este tipo
de .marco corresponde también a los ser- • mejora en el lugar de emplazamiento
(25,27);
"'ClOS de tipo comunitatio. .
• mejora del estado funcional (25,
26,27);
. ~blemas, ventajas y racionalidad • mejora del estado anímico y cognos-
la atención progresiva citivo (25, 28, 29);
• reducción del consumo de medica-
Entre 1930 y 1950 un grupo de pian e- mentos (30,31);
~entre ellos, Marjorie Warren, Lionel • disminución de la demanda de insti-
In y Sir Ferguson Anderson, observa- tucionalización (25, 32);
 Atención progresiva
• aumento de la utilización de servi-
cios de salud comunitarios (28, 32);
• disminución de la demanda de hospi-
talización (26, 28, 32);
• reducción de los costos médicos (25, 32);
• prolongación del índice de longevi-
dad (25, 27, 28, 32).
De todo lo dicho se desprende que para
el uso racional de los distintos servicios
de atención al anciano es imprescindible
con tar con un adecuado diagnóstico
gerontológico integral que incluya una
evaluación psicosocial, médica y funcio -
nal realizada por un equipo interdiscipli-
nario bien adiestrado. Solamente una ac-
titud integral de esta naturaleza permiti-
rá ubicar a l anciano en e l marco más
adecuado a sus necesidades.
Durante las dos últimas d écadas ha
cobrado importancia en los Estados Uni-
dos la función del coordinador de servi-
cios (case manager) para beneficio de l
grupo de ancianos con limitación funcio-
nal y múltiples necesidades (33). Países,
como Canadá (34), Gran Bretaña (35), .
Australia (36) e Israel (37) también im-
plantaron, con di veras modalidades, la
figura del coordinador. Sus funciones
comprenden: identificación, evaluación
integral del anciano, determinación e im-
plementación del plan de tratamiento,
control y evaluación. Se considera que los
pi'ofesionales más adecuados para de-
sempeñar esta [unción son la enfermera
o el trabajador social. No es recomenda-
ble que el médico sea el coordinador de
servicios, ya que se trata de una función
altamente administrativa, para la cual
no siempre está preparado.
Winograd (38) menciona una serie de
condiciones para que los ancianos sean
beneficiarios de estos sistemas de aten-
ción progresiva: ser mayores de 75 años,
con pérdida de la capacidad funcional,
presentar problemas de caídas, inconti -
nencia o confusión mental, numerosas
patologías y estados psicosociales corno
soledad, viudez reciente o bajos ingresos.
La demencia severa, que demanda insti.
tucionalización, y las enfermedades ter_
minales son criterios de exclusión.
Experiencia latinoamericana
en atención progresiva
En los últimos años se crearon en al-
gunos países de América Latina progra-
mas de atención progresiva para ancia-
nos que se basan en diferentes criterios,
de acuerdo con las diversas circunstan_
cias en que se originaron. Nótese que los
países latinoamericanos tienen una base
de atención informal muy enraizada,
que es la familia, lo que ofrece una gran
ventaja respecto a la problemática de los
Estados Unidos y Europa (39).
Entre las experiencias más conocidas
cabe citar un programa en la Argentina
(40, 41) basado en una institución de cui·
dado prolongado y en un hospital gene-
ral; los autores hacen notar el problema
de la fragmentación de servicios para an·
cianos en ese país. En el Perú (42) se des·
clibe un programa para ancianos de una
cl ase social determinada en el que el hos-
pital está conectado con la oomunidad
por medio de una unidad de atención do-
miciliaria que se utiliza también con fi-
nalidad didáctica. Costa Rica presenta
una gama de servicios integrales para el
cuidado del anciano en la que se combi-
nan aspectos de cuidado agudo, comuni-
t ario y de atención prolongada en institu-
ciones (43) . Otro ejemplo es el de Cuba,
donde son los equipos de atención prima-
ria los que llevan a cabo un programa de
prevención y atención al anciano utili-
zando para ello los denominados círculos
de abuelos y otra serie de instancias (44).
Solo se han mencionado algunos ejem-
plos; es de esperar que se multipliquen
en u n futuro próximo, dado el interés
que ha despertado este tipo de progra-
mas en los últimos años entre los profe-
sionales latinoamericanos de la salud
La Orgaruzación Panamericana de la Salud
está empeñada en intensificar esta tarea (45).

Conclusión
La pérdida paulatina de la funcionali-
dad en el anciano origina una estrategia
de tratamiento integral que comprende,
como parte esencial, la atención progresi-
va. La base de todo este esfuerzo está
orientada a mantener al anciano en la
forma más confortable posible en el seno
de su hogar; a tal efecto, dos armas son
esenciales: la familia y la atención pri-
maria. A ellas 'se suman progresivamen-
te los servicios sociales y médicos espe-
cia lizados en la comunidad y luego los
servicios de hospitalización.
Los servicios sociales y médicos comu-
nitarios más conocidos son: los que pres-
tan las auxiliares domésticas, las comi-
das calientes, los clubes diurnos, las or-
ganizaciones de voluntarios, la hospitali-
zación temporaria para facilitar el des-
canso de las familias y las unidades de
cuidado domiciliario. Entre los servicios
de hospitalización deben considerarse las
unidades de evaluación y rehabilitación,
los hospitales de día, los servicios de psi-
cogeriatría y las instituciones para cui-
dado permanente.
Estudios tanto descriptivos como con-
trolados demuestran las ventajas de la
atención progresiva. Estas ventajas se
expresan en diversas mejoras: en la exac-
titud del diagnóstico, en el lugar de em-
plazamiento, en el estado funcional, y en
el estado anímico y cognoscitivo. Asimis-
m~, se reduce el consumo de medicamen-
los, disminuye la demanda de institucio-
nalización, aumenta el uso de servicios
de salud comunitarios, se reducen la de-
manda de ho sp italización y los costos
médicos, y aumenta el índice de longevi-
dad. El u so racional de estos servicios de-
manda un adecuado diagnóstico geron-
lo lógico integral previo que incluya la
evaluación psicosocial, médica y funcio-
nal del anciano realizada por un equipo
interdisciplinario bien adiestrado.
En América Latina se ha aplicado últi-
mamente distintos modelos de atención
Go/insky
progresiva, en la Argentina, Perú, Costa
Rica y Cuba, entre otros, que responden
a diferentes criterios. Cabe esperar que
en un futuro cercano todos los países del
hemisferio lleven a cabo programas de si-
milar naturaleza.
Es importante recalcar que los progra-
mas de atención progresiva deben ser
científicamente evaluados y analizados.
La realidad latinoamericana se diferen-
cia de la de los Estados Unidos y Europa;
por tanto, los programas no siempre po-
drán basarse en la experiencia recogida
en esos países. U na de las diferencias,
por ejemplo, es el hecho de que en Améri-
ca Latina la familia extendida sigue sien-
do un gran apoyo para el anciano, lo que
significa una gran ventaja que debe ser
considerada en la planificación.
Solamente la combinación de conoci-
mientos profundos sobre los procesos mé-
dicos y sociales, y el desarrollo de los ser-
vicios podrán mantener al anciano en la
forma más confortable y digna dentro del
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