UNIVERSIDAD DA VINCI DE GUATEMALA

SEDE SANTA EULALIA

CURSO:
TECNICAS GINECOBTETRICAS

CATEDRATICO:

LICDA. WENDY MARIA GARCIA

Estudiante:
Pedro Adrian Martínez
201840813
 PARTO NORMAL

Existen numerosas definiciones de la palabra parto, siendo la propuesta por J.A.

Usandizaga: “proceso fisiológico que pone fin al embarazo determinando que el feto y sus
anejos abandonen el
útero y salgan al exterior”.

Además, otra definición, quizá más completa, lo describe como “episodio obstétrico
durante el cual aparecen contracciones uterinas rítmicas y progresivamente intensas y
dolorosas que implican una dilatación del cuello uterino y consiguen la expulsión del feto y
los anejos a través del canal pélvico-genital”.

Es necesario realizar un cálculo de la fecha probable del parto (FPP), lo que se realiza
teniendo en cuenta que la gestación humana a partir del primer día de la última regla
normal dura 280 días
± 14 días (40 semanas ± 2 semanas).
Por otro lado, teniendo en cuenta la última ovulación son 264,8 días ± 7,2 días.

DESCRIPCIÓN CLÍNICA DE
LOS PERIODOS DEL
PARTO
En todo parto que evolucione por vía vaginal se suceden 4 periodos:
– periodo de dilatación;
– periodo expulsivo;
– periodo de alumbramiento;
– periodo de postalumbramiento.

El periodo de dilatación es aquel que transcurre desde el comienzo del parto hasta que
se produce la dilatación completa del cuello, siendo el periodo más laggo.
Se dice que la dilatación es completa cuando el cuello llega a dilatarse tanto como para
permitir el paso del feto a través de él, lo que en un parto a término con feto bien
desarrollado supone unos 10 cm de diámetro del cuello.

El período expulsivo transcurre entre el final de la dilatación del cuello uterino y la

salida total del feto al exterior y en su transcurso es fundamental la colaboración de la
mujer para lograr la salida del feto.

El período de alumbramiento consiste en la separación o desprendimiento de los

anejos fetales del útero (placenta con el cordón umbilical, amnios, corion y parte de la
decidua) y su expulsión al exterior.

MOTOR DEL PARTO

Se denomina motor del parto a las fuerzas dinámicas que determinan la dilatación del
conducto del parto y la expulsión del feto y de sus anejos al exterior.
Se compone de dos elementos:
– contracción uterina, que es el más importante y adquiere su máxima eficacia
precisamente en el momento del parto (por hipertrofia e hiperplasia);
– contracción de la prensa abdominal, que refuerza la acción de la contracción
uterina al final del parto.

CONTRACCIÓN UTERINA
El músculo uterino esta constituido por musculatura lisa dotada de unas propiedades
específicas que le permiten una cierta actividad propia:
– capacidad de sufrir hiperplasia e hipertrofia durante el embarazo;
– contracciones que se hacen cada vez más intensas, regulares y frecuentes conforme
avanza el embarazo;
– presencia de fibras espiroideas capaces de retraerse y desplegarse y que se
organizan formando dos sistemas de haces entrecruzados situados en una matriz
extracelular de fibras colágenas, lo que facilita la transmisión de las fuerzas
generadas por las fibras musculares e integra el esfuerzo contráctil del útero;
– células con una doble membrana dotada de repliegues que aumentan su superficie
favoreciendo el intercambio iónico (al final del embarazo se produce la aparición de
resquicios o puentes de conexión entre las células que favorecerán la sincronización
de la contracción) y abundantes miofibrillas insertadas en el sarcoplasma, además
de receptores intracelulares específicos para estrógenos y progesterona.
Durante el embarazo, las células musculares uterinas aumentan de tamaño de hasta 10
veces, incrementándose el número de mitocondrias y de retículo sarcoplásmico, lo que
permite la adaptación de la célula a las mayores exigencias energéticas que se verifican en el
momento del parto y permiten el aumento de la síntesis de proteínas, la acumulación y
emisión de energía y el aumento del transporte de oxígeno intracelular.

A nivel molecular, el miometrio es semejante al músculo estriado, presentando:

– proteínas contráctiles (actina y miosina);
– transportadores de energía (canales de calcio, transportadores de membrana, etc.);
– electrolitos (sodio y potasio extracelulares y magnesio intracelular);
– enzimas;
– glucógeno (reserva energética del músculo).

La energía necesaria para la contracción uterina proviene de:

– ATP acumulado (trifosfato de adenosina);
– reacción de Lohmann (creatinfosfato +ADP → creatinina+ATP) mediada por la
creatinfosfoquinasa y por la presencia de glucógeno y metabolitos (sodio, calcio,
potasio y magnesio).

CARACTERÍSTICAS DE LAS
CONTRACCIONES DEL
PARTO
Las principales características de las contracciones del parto son:
– presentar un triple gradiente descendente;
– ser involuntarias e intermitentes (aunque regulares);
– tener una frecuencia creciente (3-5/10 minutos);
– tener una intensidad creciente (30-50 mmHg);
– tener una duración creciente;
– ser dolorosas;
– presentar una actividad de 100-250 U-Montevideo.

TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE

Colocando balones de presión a distintos niveles del músculo uterino se ha estudiado la
propagación del estímulo contráctil y se ha visto que:
– la contracción se inicia a nivel de los denominados marcapasos del miometrio (que
se localizan en las regiones de las trompas) y luego se propagan a lo largo de las
fibras musculares en sentido descendente, lo que se produce a una velocidad de
aproximadamente 1cm/s (con una duración total de unos 11 segundos);
– las contracciones son más duraderas en el fondo (parte alta del útero) que en las
partes más inferiores;
– la intensidad de las contracciones es menor a medida que se alejan del marcapasos.
 Las características de las contracciones uterinas van variando a lo largo del parto,
haciéndose progresivamente más fuertes, más duraderas y más frecuentes. En cada una de
ellas pueden analizarse los siguientes parámetros:
– tono basal o presión amniótica, que es la presión que existe con el útero en
reposo entre cada contracción y que se mide en mmHg, siendo en condiciones
normales bastante constantes (entre 8 y 12 mmHg);
– intensidad, que es la diferencia, en milímetros de mercurio, entre la presión
amniótica máxima alcanzada en aquella contracción y la presión correspondiente al
tono de base (al principio del parto la intensidad de las contracciones apenas llega a
los 30 mmHg, mientras que al final supera los 50);
– duración, que es el tiempo que se tarda desde que se inicia la contracción hasta
que se recupera el tono de base observado antes de la misma, siendo al principio del
parto de unos 30-35 segundos y ascendiendo hasta 70 al final del parto (esta
duración, como veremos a continuación, no es la real sino que debe valorarse como
duración clínica, es decir, la que se percibe por palpación, o la que la paciente
aprecia subjetivamente)
– frecuencia, que representa el número de contracciones que se producen en la
unidad de tiempo (10 minutos), siendo de aproximadamente 1/10 minutos al
principio del parto y más de 3/10 minutos al final.

Al examinar una contracción tipo en plena fase activa del parto (al final de la dilatación),
pueden distinguirse 2 fases:
– fase ascendente o de contracción, en la que se produce la contracción
muscular y el aumento de la presión amniótica a partir del tono basal, durando
aproximadamente 50 segundos;
– fase descendente o relajación, en la que se produce la relajación del músculo
uterino y vuelta al tono basal, duranto también unos 50 segundos.

La duración total de la contracción es, por tanto, de unos 200 segundos en el momento
más activo del parto, aunque la duración clínicamente palpable (contracción palpable)
es mucho más breve, permaneciendo el útero blando en la exploración abdominal mientras
la presión amniótica sea inferior a los 20 mmHg, dependiendo además este valor de otros
factores como el grosor de la pared uterina, la cantidad de líquido amniótico y la
experiencia del observador.

Además, a partir de una presión de 30 mmHg (línea de Polaillon) la paciente empieza a

notar la contracción uterina en forma de tensión o dolor (contracción dolorosa), el cual
aumenta a medida que aumenta la presión amniótica y dura aproximadamente 60
segundos.
Los principales factores desdencadenantes del dolor de las contracciones uterinas son:
– compresión de las fibras nerviosas intramiometriales;
– vasoconstricción;
– compresión de estructuras pelvianas;
– distensión de ligamentos;
– dilatación del cuello uterino.
ANCLAJE UTERINO
DURANTE LAS
CONTRACCIONES
Las contracciones uterinas actúan de dos formas con respecto al útero:
– traccionando directamente de las paredes del cuello, haciendo que el cuerpo uterino
se contraiga y tire del segmento inferior (esta porción del útero tiene una capacidad
contráctil mucho menor, pero a su vez va a tirar del cuello uterino, cuyos escasos
elementos musculares adquieren ahora disposición vertical);
– aumentando la presión amniótica, que hace que el liquido amniótico se acumule en
la parte más inferior del huevo haciendo de cuña, de modo que en cada contracción
va metiéndose cada vez más en el cuello facilitando la dilatación.

Para que el útero pueda soportar las fuerzas que se desarrollan a lo largo de estos procesos
necesita una serie de medios de anclaje, que son:
– ligamentos redondos, que por sí solos no son capaces de ejercer esta función;
– textura del útero y capacidad para contraerse;
– ligamento útero-sacro;
– pilares de la vejiga;
– ligamentos cardinales.

CONTRACCIÓN DE LA PRENSA ABDOMINAL

Las contracciones uterinas se refuerzan al final del parto por la contracción voluntaria de
la prensa abdominal, la cual está formada por el diafragma y la musculatura del abdomen.
El descenso del diafragma sobre el útero y la contracción de los músculos abdominales
provoca una reducción del espacio intraabdominal, con un consiguiente aumento de
presión que, sumado a la fuerza contráctil del útero, ayuda a la expulsión del feto cuando el
cuello uterino se ha dilatado completamente.

Además, cuando el feto llega a nivel del elevador del ano y lo presiona provoca una
necesidad imperiosa de empujar que desencadena el inicio de los denominados pujos. En
este momento la madre cambia de actitud y realiza una fuerte inspiración que desciende el
diafragma, cierra la glotis (algunas lo hacen sin cerrarla) y contrae la musculatura
abdominal haciendo fuerza para eliminar el estorbo que siente en el periné, contribuyendo
así al refuerzo del motor del parto.
 CANAL DEL PARTO
El canal del parto puede dividirse en:
– canal blando del parto;
– canal óseo del parto.

Este conducto presenta un eje incurvado con concavidad anterior, y discurre a través de la
pelvis menor. Relacionándose con este conducto, encontramos la uretra por delante y el
recto por detrás, encontrándose en la región inferior el suelo de la pelvis, que está cerrado
por la musculatura del periné, la cual durante el parto se distiende y forma un embudo que

permite el paso del feto al exterior.

CANAL BLANDO DEL PARTO

El conducto o canal blando del parto tapiza el canal óseo y, está formado por:
– cuello uterino;
– vagina;
– desembocadura de la vagina en la vulva.

Estos órganos tienen que distenderse para permitir el avance del feto y lo hacen hasta
donde lo permiten las estructuras anatómicas vecinas.

Cabe destacar que cuando el cuello uterino se dilata, también lo debe hacer la parte inferior
del útero, que se expande de forma circunferencial, adquiriendo un tamaño suficiente para
permitir el paso del feto gracias a la formación, al final del embarazo, del denominado
segmento inferior, una porción más delgada del útero con gran capacidad contráctil.

CANAL ÓSEO DEL PARTO

El canal óseo del parto está formado por la pelvis menor, constituida por:
– sacro y cóccix;
– isquion (ramas ascendentes, agujeros obturadores y escotadura sacrociática);
– ligamentos sacrociáticos;
– huesos pubianos;

Teniendo en cuenta estas estructuras, pueden definirse una serie de diámetros y planos
que constituyen este canal.
DIÁMETROS Y PLANOS DE LA PELVIS
Los principales diámetros y planos de la pelvis son:
– estrecho superior;
– excavación pelviana;
– estrecho medio;
– estrecho inferior.

ESTRECHO SUPERIOR
El estrecho superior es un pequeño espacio de forma redondeada y limitado por dos planos
paralelos:
– uno superior que se extiende desde el borde del promontorio al borde superior del
pubis;
– otro inferior que pasa por las líneas innominadas;

En esta zona se distinguen tres diámetros antero-posteriores o conjugados, tres

diámetros transversos y dos diámetros oblicuos.

Los diámetros antero-posteriores o conjugados son:

– conjugado anatómico, que se extiende desde el promontorio hasta el borde
superior de la sínfisis del pubis, y mide aproximadamente 11,5 cm;
– conjugado obstétrico,
que se extiende desde el
promontorio hasta el
punto más próximo del
pubis, atravesando
oblicuamente el espacio
del estrecho superior y
midiendo
aproximadamente 11 cm;
Los diámetros transversos son:
– transverso máximo o anatómico, que une los puntos más separados de las
líneas innominadas y por la forma irregular de la pelvis, no ocupa su centro,
midiendo unos 13 cm;
– transverso obstétrico, que equidista del promontorio y del pubis, midiendo unos
12 cm;
– sagital posterior, que mide unos 4,5 cm;

Los diámetros oblicuos se extienden desde la eminencia íleo-pectínea de un lado hasta la

articulación sacro-ilíaca del otro, midiendo aproximadamente 12,5 cm. Éstos son:
– primer diámetro oblicuo o izquierdo, que une la eminencia íleo-pectínea izquierda
y la articulación sacro-ilíaca derecha;
– segundo diámetro oblicuo o derecho, que une la eminencia íleo-pectínea derecha
con la articulación sacro-ilíaca izquierda.

EXCAVACIÓN PELVIANA
La excavación pelviana es un plano de forma casi redondeada, que se localiza paralelo e
inferior al estrecho superior. Se extiende entre la parte más posterior de la cara anterior
del sacro y la parte más anterior de la cara posterior de la sínfisis del pubis, midiendo
aproximadamente de 12 a 12,5 cm.
 ESTRECHO MEDIO
El estrecho medio se corresponde a un plano que pasa por la espinas ciáticas, la
articulación de la 4ª con la 5ª vértebra sacra y el tercio inferior de la sínfisis pubiana. El
diámetro transversal que une ambas espinas ciáticas (línea interespinosa) mide unos 10,5
cm y el antero-posterior unos 11,5.

ESTRECHO INFERIOR
El estrecho inferior tiene forma ovalada con eje mayor antero-posterior. Está limitado por
dos planos paralelos:
– el que une el borde inferior de la sínfisis con la punta del coxis;
– el que pasa por las tuberosidades isquiáticas y es paralelo al anterior.

En el estrecho inferior pueden distinguirse varios diámetros:

– diámetro transverso o biisquiático, que une las tuberosidades isquiáticas y
mide 11 cm;
– dos diámetros anteroposteriores;
– dos diámetros oblicuos, que miden 11 cm y van desde el punto medio del borde
inferior del ligamento sacrociático de un lado, al punto medio de la rama isquio-
pubiana del lado opuesto.
Los diámetros anteroposteriores son:
– diámetro subsacropubiano, que une el subpubis con la articulación sacro-
coccígea y mide 12 cm;
– diámetro subpubococcígeo, que se extiende desde el borde inferior del pubis
hasta el vértice del cóccix, midiendo unos 9 cm (aunque puede ampliarse hasta 11
cm al ser rechazado el cóccix por la presentación fetal durante el parto, gracias a la
movilidad que adquiere la articulación sacro-coccígea en el embarazo).

FORMA Y DIRECCIÓN DEL CANAL ÓSEO DEL PARTO

En su conjunto, el canal del parto tiene dimensiones distintas a lo largo de su trazado:
– la entrada de la pelvis presenta diámetros mayores en el sentido transversal que en
el antero-posterior, pero la forma irregular del estrecho superior hace que, en
realidad, los diámetros más útiles para la adaptación a ellos sean los oblicuos;
– a nivel del estrecho inferior, el diámetro mayo es el antero-posterior.
 EXPLORACIÓN CLÍNICA DE LA PELVIS

Al final del embarazo debe realizarse una evaluación de la pelvis para juzgar su capacidad
para un parto normal, lo que puede realizarse mediante:
– pelvimetría;
– estudio del rombo de Michaelis.

PELVIMETRÍA
La pelvimetría es la medida de las dimensiones de la pelvis a partir de sus relieves óseos
identificados por palpación, bien a través de la piel (pelvimetría externa) o bien mediante
tacto vaginal (pelvimetría interna).

PELVIMETRÍA EXTERNA
En la pelvimetría externa se miden los diámetros externos de la pelvis utilizando un
compás graduado o pelvímetro. Los principales diámetros medidos son:
– diámetro biespinoso, que es la distancia que separa las espinas ilíacas
anterosuperiores y, con la paciente en decúbito supino, sus límites normales son de
24-26 cm;
– diámetro bicrestal, que es la distancia que separa los dos puntos más alejados de las
crestas ilíacas, siendo sus límites normales de 26-28cm;
– diámetro bitrocantéreo, que es la distancia que separa al trocánter mayor de cada
uno de los fémures (que se identifican haciendo que la paciente efectúe un
movimiento de rotación externa de la pierna en decúbito supino) y sus límites
normales oscilan entre 30-32 cm;
– diámetro conjugado externo (diámetro de Baudelocque), que es la distancia que
existe entre la punta de la apófisis espinosa de la 5ª vértebra lumbar y el borde
superior de la sínfisis del pubis (medida en bipedestación), siendo sus límites
normales son de 20-22 cm.

La pelvimetría externa es una exploración simple que calcula de forma aproximada las
dimensiones de la pelvis, pero su valor es limitado, dado que no da información directa
sobre las dimensiones de la pelvis menor, y éstos no siempre están relacionados con los
diámetros externos.
PELVIMETRÍA INTERNA
La pelvimetría interna consiste en la determinación de la forma y dimensiones de la pelvis
a partir de las eminencias óseas identificables por la exploración vaginal.

El conjugado diagonal es la distancia que existe entre el promontorio y el borde inferior

de la sínfisis del pubis y se mide mediante los siguientes pasos:
– se introducen los dedos índice y medio hacia el fondo de saco vaginal posterior
hasta identificar el promontorio;
– una vez que se ha alcanzado por la punta del dedo medio, se bascula la mano hacia
arriba y hacia delante hasta tocar con el borde radial del índice el borde inferior de
la sínfisis del pubis;
– con el dedo índice de la otra mano se marca el punto en que el borde inferior de la
sínfisis toma contacto con el índice de la mano exploradora;
– se retiran ambas manos manteniendo la relación entre ellas y se mide la distancia
entre el extremo del dedo medio y la marca del dedo índice, siendo la longitud
normal del conjugado diagonal de 12,5 cm (si a esa cifra se restan 1,5 cm se obtiene
una aproximación de la dimensión del conjugado verdadero).

El diámetro biciático es la distancia entre ambas espinas ciáticas. Mediante el tacto

vaginal, estos relieves óseos se identifican con facilidad, pero la medida de la distancia
entre ambos es difícil salvo con la utilización de un pelvímetro especial.

Además, al realizar la pelvimetría interna es recomendable determinar también:

– la forma de la cara anterior del sacro, observando su grado de concavidad, o la
existencia de relieves óseos;
– la posición y movilidad del coxis en relación con el sacro;
– las características de la cara posterior del arco púbico.

ESTUDIO DEL ROMBO DE MICHAELIS

El rombo de Michaelis es una región de la parte más baja de la espalda que se forma
uniendo con líneas imaginarias la apófisis espinosa de la 5ª vértebra lumbar, las fosetas
que se forman a la altura de las espinas ilíacas posterosuperiores y el punto superior del
surco interglúteo, presentando una forma aproximadamente romboidea y pudiendo
dividirse en dos triángulos con base común de 10,5 cm y alturas de 4,5 cm en el superior y
6.5 el inferior.

Su examen orienta sobre la forma y dimensiones de la pelvis.

 PLANOS DE HODGE
Los planos de Hodge son una serie de planos paralelosque pueden trazarse en la pelvis y
que sirven para saber la altura a que se encuentra la presentación fetal durante el parto,
pudiendo distinguirse:
– primer plano, que pasa por el borde superior del pubis y el promontorio (coincide
con el plano superior del estrecho superior);
– segundo plano (también llamado plano principal de VEIT), que pasa por el borde
inferior del pubis y la segunda vértebra sacra;
– tercer plano, que pasa por las espinas ciáticas;
– cuarto plano, que pasa por el vértice del cóccix.

OBJETO DEL PARTO

Durante el parto el feto debe adaptarse al espacio disponible en los distintos estrechos, lo
que es permitido gracias a la deformabilidad de su cuerpo en esta etapa del crecimiento y a
la realización de una serie de cambios de posición a lo largo de su recorrido (inicialmente
presenta una posición de cifosis cervico-dorsal, pero al llegar al tercer plano de Hodge
adquiere una posición de lordosis).
Aun así, el organismo del feto presenta regiones de flexibilidad variable:
– regiones más rígidas y de mayor volumen (que coinciden con regiones de
prominencia del esqueleto óseo), como la cintura pelviana, los hombros y el plano
frontal de la cabeza;
– zonas máxima flexión, como la región lumbar lateral y posterior, el tronco lateral y
el eje antero-posterior de la cabeza.

Estas regiones serán descritas a continuación, explicando el modo en que se adaptan a el

espacio disponible para permitir el parto.

CABEZA FETAL
La cabeza, como porción más voluminosa del cuerpo, constituye la parte fetal más
importante en el parto, estando formada por:
– cráneo, constituido por dos huesos frontales, dos parietales y un occipital, los
cuales están unidos por suturas y fontanelas (como estas uniones no están todavía
osificadas,se permite un cierto deslizamiento de unos huesos sobre sobre otros,
convirtiendo al cráneo en deformable):
– cara.

En el cráneo pueden distinguirse las siguientes suturas:

– sutura sagital o biparietal, que está situada entre ambos parietales, desde la
fontanela mayor a la menor, y que puede tener varios milímetrosde anchura en los
fetos prematuros, cuando la osificación de los huesos del cráneo no está consolidada
aún;
– sutura frontal o metópica, que separa los dos huesos frontales y va desde la raíz
de la nariz hasta el bregma;
– sutura coronaria o parietofrontal, que está situada entre los bordes anteriores
de los parietales y los posteriores de los frontales, siendo perpendicular a la sutura
 sagital;
– sutura lamboidea o parietooccipital, situada entre los bordes posteriores de
los parietales y la escama del occipital.
Las fontanelas, por su parte, son espacios membranosos que ocupan los lugares de
confluencia de varias suturas, distinguiéndose:
– fontanela mayor o bregma, que ocupa la intersección de la sutura coronaria con
la frontal y la sagital y presenta forma de rombo, siendo fácilmente explorable por
tacto durante el parto;
– fontanela menor o lambda, que se sitúa en la confluencia de las suturas
lamboidea y sagital y tiene forma más o menos triangular.

Además, de las suturas y fontalenas, es imprescindible conocer los distintos diámetros y

circunferencias de la cabeza fetal para entender las posibilidades de su adaptación a los
diámetros de la pelvis materna durante el parto, puesto que los movimientos de flexión y
de extensión de la cabeza permiten que algunos diámetros sean sustituidos por otros
menores que se adapten mejor a la estructura de la pelvis.

Entre los diámetros y perímetros de la

cabeza fetal destacan:
– diámetro biparietal,
delimitado por los dos puntos
más salientes de las eminencias
parietales y que mide 9,5 cm;
– diámetro bitemporal,
delimitado por las dos fosas
temporales y que mide 8 cm;
– perímetro occipitofrontal,
que mide 34 cm;
– perímetro
suboccipitobregmático o
pequeña circunferecia, que
mide 32 cm;
– perímetro
occipitomentoniano o gran
circunferencia, que mide 35
cm
 CINTURA ESCAPULAR
En la cintura escapular debe estudiarse:
– diámetro bisacromial, que es el diámetro mayor de la cintura escapular y mide
12 cm, aunque en el momento del parto, mediante la comprensión que experimenta
el feto, puede reducirse a 9,5 o 9 cm;
– perímetro biacromial, que mide unos 33 cm.

CINTURA PELVIANA
Las nalgas y los miembros inferiores suelen ser la parte final del feto que se expulsa al
exterior, y en esta región (a diferencia de lo que sucede en la cabeza) predominan los
diámetros transversos, destacando el diámetro bitrocantéreo, que separa los
trocánteres femorales y que mide unos 9,5 cm (sin embargo, cuando los muslos y las
piernas están flexionados (presentación de nalgas completa) es mayor el diámetro
anteroposterior o sacro-pretibial, que va desde el sacro hasta el extremo inferior de la tibia,
y que, midiendo unos 12 cm, se reduce a 9 cm por la compresión que el polo pelviano sufre
durante el parto).

El perímetro más importante desde el punto de vista obstétrico es el denominado

perímetro bitrocantéreo, que pasa por ambos trocánteres y cuyas dimensiones varían
según el tipo de presentación (cuando los muslos están flexionados y las piernas
extendidas mide 27 cm mientras que cuando los muslos y las piernas están flexionados
mide 35 cm).

MECANISMO DEL PARTO

En todo parto que evolucione por vía vaginal, independientemente de la presentación fetal,
se suceden cuatro periodos:
– periodo de dilatación;
– periodo de expulsión;
– periodo de alumbramiento;
– periodo de postalumbramiento.

Aun así, según la parte fetal que se presente, los movimientos que ejecute el feto van a
variar, siendo éstos los que se conocen como mecanismo del parto.

PERIODO DE DILATACIÓN
El periodo de dilatación es la etapa más larga del parto, estando delimitada por dos
eventos indispensables en su desarrollo:
– comienzo del parto, que es el momento en que el útero de una mujer embarazada
tiene contracciones regulares capaces de actuar sobre el cuello uterino acortándolo y
dilatándolo (una embarazada se considera de parto cuando tiene contracciones
rítmicas cada 7 minutos y cuando tiene el cuello borrado en un 50%, dilatado de 2
cm y centrado);
– dilatación completa del cuello, que es el momento en que el cuello llega a
dilatarse tanto como para permitir el paso del feto a su través (en un parto a
término con feto bien desarrollado, la dilatación completa se alcanza cuando el
diámetro del cuello alcanza unos 10 cm).

El periodo de dilatación cervical a su vez comprende tres fases:

– formación del segmento uterino inferior;
– borramiento del cuello uterino, que suele iniciarse antes de la fase activa del
parto;
– dilatación cervical propiamente dicha, que en ocasiones también puede
iniciarse antes del inicio de la fase activa.
FORMACIÓN DEL
SEGMENTO UTERINO INFERIOR
El segmento inferior del útero es un adelgazamiento de la musculatura de dicha región que
se forma en las últimas fases del embarazo, constituyendo un lugar de menor resistencia en
el cuello, que se encuentra por lo tanto cerrado tan solo en su parte superior por el puente
que forman las membranas amnióticas.

BORRAMIENTO DEL CUELLO

El borramiento del cuello uterino, que como ya se ha dicho comienza antes del parto,
consiste en la desaparición progresiva del cuello uterino cuando comienzan las
contracciones, descendiendo su orificio interno y acortándose milímetro a milímetro hasta
que se incorpora al segmento inferior del útero, de modo que al final de la dilatación el
cuello queda reducido exclusivamente al orificio externo.
Este proceso se ve facilitado por el reblandecimiento gravídico del cérvix y es distinto en
las primigestas y en las multigestas.
DILATACIÓN
Una vez que el cuello se borra, sólo queda el orificio cervical externo más o menos dilatado,
que se centra pasando a ocupar el centro geométrico de la pelvis.

Progresivamente va produciéndose la dilatación con una velocidad variable (sobre1 cm/h

en las primíparas y 1,2 cm/h en las multíparas), aunque en términos generales pueden
distinguirse varias etapas que se representan en una gráfica que se denomina Curva de
Friedman:
– periodo de latencia, que dura unas 2-10h en multíparas y 6-18 en primíparas y
en el que se consigue una dilatación de hasta 2cm, produciéndose a la vez el inidico
del borramiento y dilación del cuello;
– aceleración inicial, que es más lenta y en la que se logran unos 4 cm de dilatación;
– aceleración tardía o de aceleración máxima, en la que la presencia de la
cabeza del feto en el cérvix favorece una dilatación más rápida, alcanzándose unos 8
cm de dilatación;
– fase de deceleración, en la que la dilatación se frena, alcanzándose unos 10cm.
Cabe destacar que las fases comprendidas después del periodo de latencia se denominan
en su conjunto fase activa.

Cuando la dilatación ha llegado al

máximo, las paredes del cuello uterino
continúan a las del segmento inferior del
útero y distalmente, a su vez, se continúan
con las de la vagina, desapareciendo los
fondos de saco vaginales (aunque siempre
queda un pequeño reborde entre la vagina
y el cuello que no representa ningún
obstáculo de cara al parto).

Cabe destacar que la dilatación cervical se acompaña casi siempre de pequeños desgarros
que originan cicatrices y variaciones de la forma del cuello en el futuro.
MECANISMO DE ACCIÓN
DEL PERIODO DE
DILATACIÓN
Los fenómenos descritos en las fases de borramiento y dilatación responden a unas leyes
físicas similares, siendo muy importante para su aparición la presencia de:
– contracciones uterinas rítmicas y efectivas;
– acción de la bolsa de las aguas.

Las contracciones uterinas participan en el proceso de dilatación mediante dos

procesos mecánicos:
– tracción directa de las paredes del cuello., dado que la contracción del cuerpo
uterino tira del segmento inferior, que tira a su vez del cuello uterino, cuyos escasos
elementos musculares adquieren una disposición vertical;
– aumento de la presión intrauterina, de modo que el líquido amniótico y las
membranas son empujadas hacia abajo y se acumula en la parte inferior del huevo,
formándose entonces la llamada bolsa de las aguas.
Esta bolsa tiene que romperse para permitir la salida del feto al exterior, y,
fisiológicamente, se considera que el momento óptimo es al final de la dilatación,
definiéndose en este caso como rotura tempestiva de las aguas mientras que si se
produce fuera de este momento se habla de rotura intempestiva (precoz o tardía).
Una vez que la bolsa está rota, la cabeza fetal actuará en sustitución de la misma en
continuar la dilatación cervical si ésta no se ha terminado.

PERIODO DE EXPULSIÓN
El periodo de expulsión es el periodo del parto que transcurre entre el final de la dilatación
del cuello y la salida del feto al exterior y en su transcurso es fundamental el cambio de
actitud de la mujer, que debe colaborar activamente para lograr la salida del feto.

Durante este periodo, el estar dilatado el cuello y rota la bolsa de las aguas, las contracciones
uterinas comprimen al feto, lo que tiene como consecuencia:
– enderezamiento de la columna vertebral fetal;
– propulsión del feto por el canal del parto, a lo largo de la cual realiza tres
movimientos principales (progresión, cambio de actitud y cambio de posición).

Los movimientos del feto son necesarios por las condiciones especiales del canal del parto
y su forma irregular, pudiendo el feto ofrecer a la pelvis diámetros distintos según cuál sea
la presentación.
Así, el mecanismo del parto será distinto en cada presentación, aunque en todo parto por
vía vaginal se distinguen tres tiempos:
– entrada en el conducto;
– recorrido del conducto;
– salida del conducto.

En una presentación de vértice (prototipo de mecanismo fisiológico), se distinguen tres

fases:
– encajamiento y flexión de la cabeza;
– descenso y rotación interna de la cabeza;
– deflexión y salida de la cabeza;
– rotación externa de la cabeza y salida de los hombros;
– expulsión total del feto.

FLEXIÓN DE LA CABEZA
Al final del embarazo la cabeza fetal está apoyada en
el estrecho superior de la pelvis con actitud
indiferente o ligeramente flexionada y con la sutura
sagital habitualmente orientada en el diámetro
transverso de la pelvis, siendo la posición
habitualmente izquierda o derecha transversa,
aunque también puede ocurrir que sea ligeramente
oblicua.

Al comenzar las contracciones la cabeza desciende

un poco y, como efecto del enderezamiento que
sufre la columna fetal, tropieza con las estructuras
pelvianas encontrando resistencias que le obligan a
flexionarse ligeramente, lo que determina que el
diámetro antero- posterior mayor de la cabeza pase
de ser el occipitofrontal (de poco menos de 12 cm) a
ser el suboccipitofrontal (de unos 10,5cm), a la vez
que el centro de la pelvis es ocupado por el vértice
de la cabeza4.
1. Dada la situación excéntrica que ocupa la columna vertebral en su articulación con la
cabeza, cuando ésta mantiene una actitud intermedia entre la flexión y la extensión, se
distinguen dos brazos de palanca en el diámetro antero-posterior de la cabeza:
- el largo, entre la columna y mentón;
- el corto, entre columna y occipucio.
El conducto del parto ofrece mayor resistencia al brazo largo de palanca y en consecuencia
se produce la flexión de la cabeza.
Cabe destacar que el diámetro occípitofrontal del feto es algo menor que el transverso
obstétrico del estrecho superior de la pelvis materna (12 cm) y, a su vez, el diámetro
biparietal del feto es menor que el conjugado obstétrico, por lo que la cabeza puede
penetrar en la pelvis sin modificar su posición inicial, aunque este movimiento permite que
el paso sea más sencillo.

Por último, es importante tener en cuenta que la producción de una deflexión de la cabeza
dificultaría el paso del feto a través del canal del parto dado que el diámetro mento-vertical
de la cabeza fetal mide aproximadamente 13,5cm.

ENCAJAMIENTO DE LA CABEZA
Cuando el mayor diámetro de la cabeza ha franqueado el estrecho superior se dice que la
cabeza está encajada. Ello coincide con el momento en el que el punto más descendido de
la cabeza ha llegado al tercer plano de Hodge, es decir, a la altura de las espinas ciáticas
(punto guía).

Durante el encajamiento, el diámetro biparietal y los planos de Hodge de la pelvis varían

de posición entre sí, hablándose de:
– sinclitismo de la cabeza fetal cuando se aprecia un paralelismo entre dichos
parámetros, de modo que la sutura sagital se encuentra equidistante del pubis y del
sacro;
– asinclitismo de la cabeza fetal cuando no existe paralelismo, de modo que la
sutura sagital se encuentra desviada hacia el promontorio o hacia la sínfisis
pubiana.
Cuando la sutura sagital se encuentra desviada hacia el promontorio el hueso parietal del
niño localizado en posición anterior de la pelvis materna es el priemero que desciende,
hablándose por lo tanto de asincritismo anterior o oblicuidad de Nägele.
Por otro lado, cuando la sutura sagital se orienta hacia la sínfisis, es el hueso parietal
localizado posteriormente en la pelvis materna el que desciende primero, hablándose en
este caso de asinclitismo posterior o oblicuidad de Litzman.

Durante el encajamiento siempre debe existir un ligero asinclitismo para que se pueda
aprovechar al máximo la cavidad pelviana, el cual desaparece posteriormente
recuperándose el sinclitismo habitual.

DESCENSO Y ROTACIÓN
INTERNA DE LA CABEZA
Al llegar al suelo de la pelvis la cabeza no puede continuar su avance en la misma dirección
que presentaba, ya que existe un cambio de curvatura del canal hacia adelante y la
musculatura del suelo de la pelvis ofrece una fuerte resistencia.
Por ello, se produce una flexión máxima de la cabeza y el diámetro suboccipitobregmático,
de 9.5 cm, se convierte así en el mayor diámetro cefálico, pasando la fontanela menor a
ocupar el centro de la pelvis.
Además la cabeza sufre una rotación interna, de modo que el occipucio se dirige hacia
adelante, lo que se ve facilitado por:
– la acción de la musculatura del periné;
– el buen acomodo que el macizo frontal encuentra en la cavidad del sacro (teoría de
Rydberg);
– el acómodo del suboccipucio en el subpubis (hipomoclium).
En este momento se produce un cambio de posición del diámetro sagital del feto, que pasa
de occípito-iliaco a occípito-púbico.
Dependiendo de la posición que presentase el feto antes de encajarse, se producirá un
distinto grado de giro de la cabeza, de modo que:
– si el encajamiento se produjo en posición occípito iliaca izquierda o derecha anterior
(lo más común), se producirá un giro de la cabeza de 45º;
– si el encajamiento se produjo en posición occípito-iliaca izquierda o derecha
transversa se producirá un giro de 90º;
– si el el encajamiento se produjo en posición occípito iliaca izquierda o derecha
posterior (posición más difícil) la cabeza ha de rotar unos 135º.

DEFLEXIÓN Y SALIDA DE LA CABEZA

Una vez rotada la cabeza y situado el
suboccipucio bajo el pubis, el occipucio
encuentra las resistencias mínimas del
ángulo subpúbico, pero la frente no puede
progresar, por lo que el periné se distiende
al máximo y el coxis se retropulsa,
aumentando de este modo el diámetro
antero posterior del canal del parto y
asomando el occipucioen la vulva.

La fuerza elástica del periné obliga a la

cabeza a dirigirse cada vez más hacia
adelante y no pudiendo progresar en la
misma dirección se produce la extensión o
lordosis máxima de la cabeza, lo que
permite que la salida secuencial de la
circunferencia occípito-frontal, la frente y
la cara y el mentón, al tiempo que el periné
se retrae bajo éste y queda fuera toda
la cabeza con la cara mirando hacia el ano de la madre.
ROTACIÓN EXTERNA Y
SALIDA DE LOS
HOMBROS
Cuando la cabeza fetal llega al suelo de la pelvis, los hombros abordan el estrecho superior,
debiendo adaptarse el diámetro bisacromial a un diámetro pelviano favorable, de modo
que:
– si la cabeza se encajó en un diámetro oblicuo, el diámetro bisacromial penetrará por
el diámetro oblicuo contrario;
– si el encajamiento fue en el diámetro transverso, los hombros tendrán dificultades
para encajarse en el antero posterior y el diámetro bisacromial buscará un diámetro
oblicuo, para lo cual el cuello del feto efectuará una pequeña torsión.

A continuación los hombros progresan en la excavación en el mismo diámetro en el que se

encajaron pero, cuando en el suelo de la pelvis la cabeza rota para dirigir el occipucio hacia
delante, los hombros pueden pasar a ocupar el diámetro transverso o, más probablemente,
siguen el diámetro oblicuo mediante una torsión de 45º del cuello fetal.

Una vez que los hombros están en el suelo de la pelvis se produce una rotación de la cabeza
(que ya está fuera del canal del parto) de 90º, de forma que queda mirando a uno de los
muslos de la madre.

A la vez, también los hombros giran para que el diámetro bisacromial se adapte al antero-
posterior del estrecho inferior, de modo que:
– si estaban en un diámetro transverso, giran 90º con la cabeza;
– si ocupaban un diámetro oblicuo, desharán los 45º de torsión del cuello y girarán
otros 45º.

El hombro anterior se fija en el subpubis y el posterior resbala a lo largo del periné posterior
hasta salir fuera de la vulva (facilitado normalmente por los asistentes del parto).

El resto del cuerpo fetal, con dimensiones inferiores que los hombros y la cabeza, es
expulsado si dificultades gracias a un movimiento de flexión lateral de la columna vertebral.
 PERIODO DE ALUMBRAMIENTO
El alumbramiento es el tercer periodo del parto, durante el cual, una vez expulsado el feto,
se produce la separación o desprendimiento de los anejos fetales del útero (cordón
umbilical y membranas) y su expulsión al exterior.
Este periodo se compone por tanto de:
– una primera fase de desprendimiento (tanto de la placenta como de las membranas);
– una segunda fase de expulsión.

DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA
Inmediatamente después de la salida del feto, el útero ha de adaptarse a su nuevo
contenido y lo hace gracias a la capacidad de retracción de la musculatura uterina.
La placenta no puede seguir a la pared uterina en su reducción y, como consecuencia, se
comprimen sus tejidos, se aplastan las vellosidades y aumenta de espesor hasta despegarse
de su inserción en la caduca basal.

El desprendimiento puede empezar ya al final del periodo expulsivo, pero en cualquier

caso se acelera a partir de la salida del feto ya que, aunque se produzca retracción de la
pared muscular uterina, sigue habiendo actividad contráctil (aunque las contracciones
sean mucho menos intensas, más duraderas y más irregulares) que continuará hasta
completarse el despegamiento placentario y la ulterior expulsión.

La separación placentaria se efectúa a la altura de la capa esponjosa de la caduca basal,

donde la rotura de los tabiques determina la formación de cavidades que inmediatamente
se llenan de sangre y confluyen formando un hematoma retroplacentario que va
aumentando de tamaño y despegando la placenta.

Tradicionalmente se admiten dos mecanismos de desprendimiento placentario:

– mecanismo de Schultze (75% de los casos), en el que el desprendimiento se
inicia en la parte media de la superficie de implantación de modo que el hematoma
retroplacentario va despegando la totalidad de la placenta, que queda sostenida sólo
por las membranas y va descendiendo e invirtiéndose como un dedo de guante;
– mecanismo de Duncan (25% de los casos), en el que el despegamiento comienza
por un borde placentario (preferentemente el borde inferior) y poco a poco va
separando la placenta y las membranas más próximas, de modo que el descenso de
a placenta se verificará como un deslizamiento progresivo.
DESPEGAMIENTO DE LAS MEMBRANAS
Por efecto de la retracción uterina, las membranas comienzan a despegarse rn lugares
diversos del útero a la altura de la decidua, quedando restos de la antigua basal pegados al
útero. Esta separación de las membranas resulta fácil por la laxitud de la unión existente
entre lo que fue zona basal y zona esponjosa de la primitiva decidua parietal. Las
membranas se pliegan y rellenan la cavidad uterina después de la expulsión del feto. Su
desprendimiento completo de las paredes uterinas se efectúa por la tracción que sobre
ellas ejerce la placenta conforme desciende hacia la vagina.

EXPULSIÓN DE LA PLACENTA Y DE LAS MEMBRANAS

Después de desprenderse, la placenta cae hacia la zona del segmento inferior y del cérvix
dilatado, cuyas paredes despliega y donde queda retenida algún tiempo, siendo expulsada
posteriormente con ayuda de la sangre acumulada por detrás, que es empujada por las
contracciones uterinas.

Aun así, el mecanismo de expulsión depende del de desprendimiento de la placenta:

– si el mecanismo ha sido el de Schultze, la placenta comienza a asomar entre los
labios mayores vulvares presentando su cara fetal;
– si el mecanismo fue el de Duncan, asomará primero la cara materna.

A continuación, la placenta distiende progresivamente la hendidura vulvar hasta que su

circunferencia mayor la atraviesa y las membranas la siguen, aunque si la salida
placentaria es muy brusca (debido al peso de la placenta), éstas pueden romperse y quedar
en parte retenidas en el útero.

Por último, se produce la salida de los coágulos que forman el hematoma retroplacentario
y de una cierta cantidad de sangre.

PERIODO DE
POSTALUMBRAMIENTO O
POSTPARTO INMEDIATO
En el periodo de postalumbramiento debe realizarse:
– exploración de la cavidad pélvica y abdominal;
– control de la hemostasia.

EXPLORACIÓN DE LA
CAVIDAD PÉLVICA Y
ABDOMINAL
Al comienzo del alumbramiento, acabada la expulsión fetal y como lógica reacción a los
esfuerzos anteriores, la parturienta se encuentra en calma, con los músculos de la pared
abdominal relajados y con el paquete intestinal aún rechazado hacia arriba, lo que permite
la fácil exploración de toda la pelvis y abdomen (incluida la columna vertebral por encima
del útero).

En la exploración, el útero se palpa como una masa globulosa redondeada cuyo fondo
alcanza más o menos la altura del ombligo (aunque si la vejiga está llena, el fondo uterino
puede situarse por encima del ombligo).
CONTROL DE LA HEMOSTASIA
El alumbramiento es, junto con la menstruación, el único proceso fisiológico que se
acompaña de hemorragia, la cual debe seguirse de un proceso de hemostasia eficaz, que
suele producirse en un plazo inferior a las dos horas y que debe ser vigilada por el clínico.

La cohibición de la hemorragia es asegurada por dos tipos de factores:

– factores inmediatos;
– factores mediatos.

Entre los factores inmediatos destacan:

– contracción permanente de la musculatura uterina, que cerrará las bocas de los
vasos sangrantes mediante las denominadas ligaduras vivientes de Pinard (aun
así, en caso de haber quedado coágulos o restos de membranas en el interior del
útero pueden producirse contracciones para desalojar que se sigan de relajaciones y
hemorragia):
– contracción de las paredes vasculares (vasoconstricción uterina), habiéndose
demostrado mediante los trabajos de Lundgren que las miofibrillas del músculo
uterino pasan a la túnica media de los vasos, que se contrae impidiendo la
hemorragia.

Por otro lado, entre los factores mediatos destaca:

– transposición autónoma del flujo sanguíneo (estudiado por Magnus y
Kermauner);
– formación de trombos en los vasos del lecho placentario gracias a la gran
cantidad de fibrinógeno que existe en la placenta, el cual pasa a la decidua antes de
su separación, y facilita una extracción de tromboplastina (factor III de la
coagulación), determinando un proceso local de activación de la coagulación capaz
de proporcionar suficiente fibrina para todos los vasos del área placentaria.