Declaración Jurada

Mediante el presente documento Yo, __________________________________(Indicar

Nombres y Apellidos), identificado con Documento Nacional N° ______________,

Domicilio en __________________________, Celular ______________; declaro lo

siguiente:

- Conozco los riesgos expuestos durante carga y el traslado del vidrio de mi

vehículo con Placa _______ Modelo ___________estando la carga de vidrio (mi

pedido) propenso a Roturas, rayaduras y quiebres, teniendo en cuenta que mi

vehículo no es apto para carga ni traslado de vidrio.

- Conozco y asumo las responsabilidades de lo mencionado.

Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente

documento en la ciudad de _________, el ___ del mes de ___________ del 20___

*Referencia N° Guia _________

___________________________ _________________________
Firma de Cliente Firma de despachador
DNI: DNI:
Nombre y apellidos: