TRASTORNOS

DEL ESTADO
DE ANIMO I
DRA. ANNA DELICIA MINCK
 AFECTIVIDAD

Sensación
placentera o
Es un término
Es el conjunto displacentero que
genérico que acompaña toda idea,
de
incluye varios originada en
experiencias tipos de percepciones del
que definen y experiencias mundo interno y del
delimitan la mundo externo,
afectivas, tales acompañada de un
vida como estados de componente
emocional del ánimo, emociones cognoscitivo
individuo y sentimientos. congruente con esas
percepciones.
 1. Humor ou estado de animo: se define como el tono afectivo basal del
individuo, el estado emocional en el que la persona se encuentra en
determinado momento.
2. Emoción: un estado afectivo intenso y de corta duración, que se origina
generalmente como reacción del individuo a ciertas excitaciones consciente
o inconconscientes internas o externas."
3. Sentimentos: Los sentimientos son estados y configuraciones afectivas
Tipos básicos estables, en relación a las emociones, son más atenuadas en su intensidad
de vivencias y menos reactiva a los estímulos pasajeros.
afectivas 4. Afecto: El afecto se define como la calidad y el tono emocional que
acompaña a una idea o representación mental.
5. Pasión: La pasión es un estado afectivo extremadamente intenso, que
domina la actividad psíquica en su conjunto, capta y dirige la atención y el
interés del individuo en una dirección solamente y la inhibición de otros
intereses.
 ESTADO DE ANIMO

Es un estado
El estado de ánimo
emocional que puede ser normal,
permanece durante elevado o deprimido.
un período Cuando hay un
relativamente largo, trastorno del estado
son permanentes y de ánimo, el paciente
pocas veces son pierde la sensación de
activados por un control sobre su ánimo
y experimenta
determinado
malestar general.
estímulo o evento.
 TIPOS DE ESTADO DE ÁNIMO MÁS
RELEVANTES

• Eutímico: ánimo normal

• Deprimido: estado de ánimo bajo, como la tristeza
• Disfórico: estado de ánimo desagradable con predominio de la sensación de malestar
• Irritable: fácilmente enojado
• Elevado: ánimo elevado con sentimiento exagerado de bienestar, euforia o alegría
• Expansivo: ausencia de control sobre la expresión de los propios sentimientos con
tendencia a la desinhibición.
 TRISTEZA NORMAL
VS
TRISTEZA PATOLÓGICA
• La tristeza normal es un estado mental pasajero
• La tristeza normal es proporcional al estimulo o situación que la
desencadena y este estimulo se identifica fácilmente
• La tristeza normal no ocasiona repercusiones notables en el
rendimiento o en la esfera psicosomática.
• La abulia puede ser común tanto en personas que están tristes como
en personas con depresión, la diferencia se encuentra en que las
personas depresivas presentan esta apatía durante semanas e incluso
meses.
ENFERMEDADES ASOCIADAS HABITUALMENTE A
SINTOMATOLOGIA DEPRESIVA

7
FARMACOS ASOCIADAS HABITUALMENTE A
EFECTOS ADVERSOS DE TIPO
SINTOMATOLOGIA DEPRESIVA
TRASTORNO
DEPRESIVO
MAYOR

CIE 10 F32
CIE 11 6Un70

Dra. A. D. Minck
El trastorno depresivo mayor tiene una importante morbilidad y mortalidad
potenciales, lo que contribuye al suicidio, la incidencia y los resultados adversos de la
enfermedad médica, la interrupción de las relaciones interpersonales, el abuso de
sustancias y la pérdida de tiempo de trabajo.
Con el tratamiento adecuado, el 70-80% de las personas con trastorno depresivo
mayor pueden lograr una reducción significativa de los síntomas.
• La depresión es un trastorno mental frecuente. Se calcula que afecta a más de 300 millones de personas en el mundo.
• La depresión es la principal causa mundial de discapacidad y contribuye de forma muy importante a la carga mundial general de
morbilidad.
• En el peor de los casos, la depresión puede llevar al suicidio. Cada año se suicidan cerca de 800 000 personas, y el suicidio es la
segunda causa de muerte en el grupo etario de 15 a 29 años.
• Aunque hay tratamientos eficaces para la depresión, más de la mitad de los afectados en todo el mundo (y más del 90% en
muchos países) no recibe esos tratamientos.
• Entre los obstáculos a una atención eficaz se encuentran la falta de recursos y de personal sanitario capacitados, además de la
estigmatización de los trastornos mentales y la evaluación clínica inexacta.
• Otra barrera para la atención eficaz es la evaluación errónea. En países de todo tipo de ingresos, las personas con depresión a
menudo no son correctamente diagnosticadas, mientras que otras que en realidad no la padecen son a menudo diagnosticadas
erróneamente y tratadas con antidepresivos
FISIOPATOLOGÍA

Se desconoce la causa específica del trastorno depresivo mayor.

Al igual que con la mayoría de los trastornos psiquiátricos, el trastorno depresivo mayor parece ser un grupo
multifactorial y heterogéneo de trastornos que involucran factores genéticos y ambientales.

Evidencias apuntan a una compleja interacción entre la disponibilidad de neurotransmisores y

la regulación y sensibilidad de los receptores.
Numerosos ensayos clínicos y preclínicos sugieren disturbios en vías serotoninérgicas. Otros
neurotransmisores implicados serian ne, da y glutamato.
 ALTERACIONES
NEUROQUÍMICAS

Los ensayos clínicos y preclínicos sugieren un trastorno en la

actividad de la serotonina (5-HT) del sistema nervioso central
como un factor importante.
Otros neurotransmisores implicados incluyen noradrenalina
(NE), dopamina (DA), glutamato y factor neurotrófico derivado
del cerebro (BDNF).
Las neuronas serotoninérgicas implicadas en los trastornos
afectivos se encuentran en el núcleo dorsal del rafe, el sistema
límbico y la corteza prefrontal izquierda.

DEPRESIÓN VASCULAR
La hipótesis de la depresión
vascular plantea que la
enfermedad cerebrovascular
puede causar o contribuir a la
depresión en la vejez.
Varias líneas de evidencia respaldan esta hipótesis,
incluidas las siguientes
1. Mayor incidencia de depresión después de un derrame
cerebral del lado izquierdo
2. Mayor prevalencia de cambios isquémicos de la
sustancia blanca en adultos mayores con depresión que
aquellos sin
3. Asociación bidireccional entre depresión y enfermedad
coronaria y depresión y diabetes.
4. Mayores tasas de depresión entre pacientes con
demencia vascular que aquellos con enfermedad de
Alzheimer
Las lesiones vasculares pueden
contribuir a la depresión al
alterar las redes neuronales
involucradas en la regulación de
las emociones, en particular, las
vías frontoestriatales que unen
la corteza prefrontal
dorsolateral, la corteza
orbitofrontal, el cingulado
anterior y el cingulado dorsal.
Otros componentes de los
circuitos límbicos, en particular
el hipocampo y la amígdala, se
han implicado en la depresión.
El trastorno afectivo estacional es una forma de trastorno depresivo mayor que generalmente
surge durante el otoño y el invierno y se resuelve durante la primavera y el verano. Los estudios
sugieren que el trastorno afectivo estacional también está mediado por alteraciones en los
niveles de 5-HT del SNC y parece ser provocado por alteraciones en el ritmo circadiano y la
exposición a la luz solar.
 ESTRUCTURAS CEREBRALES

Los estudios de neuroimagen funcional respaldan la hipótesis de

que el estado deprimido se asocia con una disminución de la
actividad metabólica en las estructuras neocorticales y una
mayor actividad metabólica en las estructuras límbicas.

Las imágenes tomográficas por emisión de

positrones (PET) mostraron una actividad
Aumentos en el metabolismo de la glucosa en la
anormalmente disminuida en un área de la corteza
prefrontal en pacientes con depresión unipolar y corteza cingulada anterior subgenual y pregenual
depresión bipolar. Esta región está relacionada con derecha y disminución de los volúmenes de materia gris
la respuesta emocional y tiene conexiones en la amígdala, la corteza frontomediana dorsal y la
generalizadas con otras áreas del cerebro, corteza paracingulada derecha.
incluidas las áreas que parecen ser responsables
de la regulación de DA, noradrenalina (locus
ceruleus) y 5-HT (núcleos de rafe).
 ENVEJECIMIENTO
Un modelo integrador de depresión de inicio tardío
plantea que los cambios cerebrales relacionados con la
edad y los cambios relacionados con la, junto con
vulnerabilidades fisiológicas y adversidad psicosocial,
conducen a trastornos. en el circuito funcional de la
regulación de las emociones, el hipometabolismo de las
estructuras corticales y el hipermetabolismo de las
estructuras límbicas.
Los cambios endocrinos en la depresión son
evidentes a lo largo de la vida, pero algunos son
exclusivos del envejecimiento.
Las mujeres con antecedentes previos de
depresión tienen un mayor riesgo de
desarrollar depresión durante la menopausia,
aunque el reemplazo de estrógenos no alivia la
depresión
Los niveles bajos de testosterona se han
asociado con la depresión en hombres mayores.
Se han identificado posibles factores de riesgo
biológico para la depresión en los ancianos.
Las enfermedades neurodegenerativas
(especialmente la enfermedad de Alzheimer y la
enfermedad de Parkinson), accidente
cerebrovascular, esclerosis múltiple, trastornos
convulsivos, cáncer, degeneración macular y dolor
crónico se han asociado con tasas más altas de
depresión.
Alternativamente, un gran estudio longitudinal
encontró que la depresión que comienza temprano
en la vida aumenta el riesgo de enfermedad de
Alzheimer (EA).
Aunque las tasas de depresión en mujeres y hombres son más altas en las personas de 25 a 44 años, la incidencia
de síntomas depresivos clínicamente significativos aumenta con la edad avanzada, especialmente cuando se asocia
con enfermedades médicas o institucionalización.
Sin embargo, la depresión podría no cumplir con los criterios para la depresión mayor debido a las
características algo atípicas de la depresión en las personas mayores. Por ejemplo, existe una mayor
prevalencia de trastorno distímico en poblaciones envejecidas y con enfermedades médicas.
 HERENCIA

La evidencia de estudios familiares y de gemelos indica que con la depresión que

se desarrolla en la primera infancia, la transmisión de padres a hijos parece estar
más relacionada con las influencias psicosociales que con la genética.
La depresión de inicio en la adolescencia y en la de adultos, aunque es más
hereditaria que la depresión prepuberal, también refleja una interacción entre
genes y estresores ambientales.
 GENETICA

Los factores genéticos juegan un papel importante en el

desarrollo de la depresión mayor.
La evidencia de los estudios de gemelos sugiere que la depresión
mayor tiene una concordancia de 40-50%.
Los familiares de primer grado de individuos deprimidos tienen
aproximadamente 3 veces más probabilidades de desarrollar
depresión que la población general; sin embargo, la depresión
también puede ocurrir en personas sin antecedentes familiares de
depresión.

Aunque es probable que múltiples genes influyan en la susceptibilidad a la depresión, los involucrados en
el sistema de serotonina son un foco de investigación, especialmente porque muchos medicamentos
antidepresivos funcionan al influir en la serotonina.
El dolor crónico, las enfermedades
médicas y el estrés psicosocial
también pueden desempeñar un papel
en el trastorno depresivo mayor.
Los adultos mayores pueden
encontrar una enfermedad médica
psicológicamente angustiante, y estas
enfermedades pueden conducir a una
mayor discapacidad, disminución de la
independencia e interrupción de las
redes sociales.
Los síntomas aversivos crónicos,
como el dolor asociado con una
enfermedad médica crónica, pueden
interrumpir el sueño y otros
biorritmos que conducen a la
depresión.
ESTRESORES
Aunque el trastorno depresivo mayor puede surgir sin estresores
precipitantes, el estrés y las pérdidas interpersonales aumentan el
riesgo.
▪ Los modelos cognitivo-conductuales de la depresión postulan
que las cogniciones negativas y los esquemas subyacentes de
todo o nada contribuyen y perpetúan el estado de ánimo
deprimido.
▪ Las hipótesis neuroquímicas apuntan a los efectos nocivos del
cortisol y otras sustancias relacionadas con el estrés en el
sustrato neuronal del estado de ánimo en el SNC.
La exposición a ciertos agentes farmacológicos aumenta el riesgo de depresión, como la reserpina, los betabloqueantes
y los esteroides como el cortisol. Las sustancias abusadas también pueden aumentar el riesgo de trastorno depresivo
mayor, como la cocaína, la anfetamina, los narcóticos y el alcohol.
Con los agentes de abuso, sin embargo, no está claro si la depresión es una consecuencia o un facilitador.

25
 RELACION PADRES-HIJOS

El modelo de relación padre-hijo conceptualiza la depresión como

resultado de una pobre interacción padre-hijo. Los adultos con
depresión informan una baja participación paterna y una alta
sobreprotección materna durante la primera infancia. Las relaciones
problemáticas con padres, hermanos y compañeros son comunes en
niños y adolescentes con enfermedades afectivas.

La enfermedad afectiva en uno de los padres puede ser un factor en el

abuso y / o negligencia infantil que promueve la enfermedad afectiva en
el niño. El abuso y la negligencia infantil, así como una carga acumulada
de estresores a lo largo de la vida, se han asociado tanto con la
depresión temprana como con la de inicio tardío.
 INTERACCIÓN DE FACTORES DE RIESGO

Los investigadores actualmente están investigando la relación entre la vulnerabilidad genética, los
factores estresantes ambientales y las anomalías estructurales del cerebro en el desarrollo de la
depresión.
Los cambios estructurales en el cerebro del hipocampo como resultado del estrés pueden ser parte
del riesgo de desarrollar depresión y que estos cambios son más pronunciados en las personas con el
alelo S.
 1 2 3 4
PENSAMIENTO
AFECTIVIDAD CONDUCTA TRASTORNOS SOMATICOS
COGNICION
Tristeza Hipotonía general Anorexia, perdida de peso.
Enlentecimiento
Apatía Inhibición-agitación Insomnio
Discurso monotemático
Indiferencia Abandono personal Trastornos digestivos
Déficit de concentración-
Ansiedad Llanto fácil Estreñimiento
atención
Anhedonia Aislamiento Algias
Ideas de desesperanza,
Anestesia afectiva Intentos de suicidio Astenia
minusvalía, autodesprecio….
Trastornos sexuales

CLÍNICA DE LA DEPRESIÓN
SIGNOS Y SÍNTOMAS

28
 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL TRASTORNO DEPRESIVO SEGÚN DSM-V

1. Para poder determinar la aparición de un trastorno de depresión mayor, cinco (o más) de los siguientes síntomas
deben aparecer al mismo tiempo durante dos semanas, representando un cambio en el modo de funcionar que tenía
la persona que se aprecie en el estado de ánimo deprimido, o bien, en la pérdida de interés en las cosas, de
motivación o placer:
a) Debe apreciarse un estado de ánimo deprimido gran parte del día, en casi todos los días.
b) Se aprecia una disminución del interés por las actividades que solían generar dicha emoción, durante casi todo el día, la mayor parte de los días.
c) Se produce una pérdida o aumento de peso.
d) Alteraciones en los hábitos del sueño, como insomnio o hipersomnia, casi todos los días.
e) Uno mismo y su entorno observan una mayor agitación o disminución psicomotora, casi todos los días.
f) La persona se siente fatigada y/o con falta de energía, casi todos los días.
g) Aparecen sentimientos de culpabilidad y de inutilidad excesivos.
h) Dificultad para mantener la concentración o para tomar decisiones.
i) Aparecen pensamientos relacionados a la muerte de forma recurrente, que pueden ser ideaciones suicidas sin un plan determinado por llevarlo a cabo, intentos de suicidio o
meditaciones previas para llevar a cabo el suicidio.

2. La aparición de los síntomas generan un elevado malestar que genera un deterioro en las diferentes áreas en las que
se encuentra la persona, como laboral o social.
3. Los síntomas no pueden estar relacionados al consumo de una sustancia, a un efecto fisiológico o a una enfermedad
médica.
4. El episodio depresivo no concuerda mejor con un diagnostico del trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia,
esquizofreniforme, un trastorno delirante u cualquier otro trastorno no especificado de entre los trastornos psicóticos.
5. Nunca se ha dado un episodio maníaco o hipomaníaco.
 SUBTIPO
CARACTERISTICAS CLAVE
DIMENSION
Falta completa de reactividad del estado de animo, Perdida de peso, anhedonia intensa, culpa excesiva e inapropiada,
Con características melancólicas retraso psicomotor o agitacion, empeoramiento matutino del estado de animo, despertar precoz.

Reactividad del estado de animo, aumento del apetito, hipersomnia, paralisis plumbea, excesiva sensibilidad al
Con síntomas atípicos rechazo interpersonal.

Con síntomas psicóticos Presencia de alucinaciones y/o delirios. Pudiendo ser estas congruente o no congruente con el estado de animo.

Catalepsia (flexibilidad cérea), excitación catatónica, negativismo o mutismo, manierismos o estereotipias, ecolalia o
Con síntomas catatónicos ecopraxia (poco común en la practica clínica)
Sentirse nervioso o tenso, inquietud, preocupacion, sensacion constante de que algo malo va a pasar, asustado o
Con síntomas ansiosos sintiendo que va a perder el control.

Estado de animo elevado, autoestima elevada o ideas de grandiosidad, mas hablador de lo habitual, sensacion
Con características mixtas subjetiva de que el pensamiento edta acelerado, disminucion de la necesidad de dormir,

Aparicion y remision de episodios depresivos durante una epoca o estacion especifica del año (usualmente en
Con patrón estacional otoño e invierno)

Con inicio en el periparto Presencia de un episodio depresivo durante la gestacion o en las primeras 4 semanas port parto.
 • El veinte por ciento de las
PRONOSTICO personas con trastorno
depresivo mayor sin
tratamiento al año continuará
cumpliendo con los criterios
para el diagnóstico, mientras
que un 40% adicional tendrá
El trastorno depresivo mayor tiene una morbilidad y mortalidad una remisión parcial.
potenciales significativas, lo que contribuye al suicidio, la incidencia y los • La irritabilidad previa al
resultados adversos de la enfermedad médica, la interrupción de las tratamiento y los síntomas
relaciones interpersonales, el abuso de sustancias y la pérdida de tiempo psicóticos pueden estar
de trabajo. asociados con peores
resultados.
Con el tratamiento adecuado, el 70-80% de las personas con trastorno • La remisión parcial y / o
depresivo mayor pueden lograr una reducción significativa de los antecedentes de episodios
síntomas, aunque hasta el 50% de los pacientes pueden no responder al depresivos mayores crónicos
ensayo de tratamiento inicial. previos son factores de riesgo
para episodios recurrentes y
resistencia al tratamiento.
 RECURRENCIA DE DEPRESIÓN

Los trastornos depresivos en la infancia y la adolescencia, los antecedentes de un episodio depresivo previo, los
síntomas subsindrómicos de depresión, la distimia y los trastornos de ansiedad aumentan el riesgo de depresión
futura.
Se considera que el pronóstico para los pacientes con depresión de inicio tardío es peor que el de los pacientes
más jóvenes, y parece depender de la discapacidad física o la enfermedad y la falta de apoyo social. De particular
importancia es el creciente riesgo de muerte por suicidio, particularmente entre los hombres de edad avanzada.

La duración de un episodio depresivo en la población que envejece es de aproximadamente 18 meses, mientras

que en personas de 20 a 55 años de edad, la duración de un episodio es de 18 a 24 semanas.

Se ha informado que la depresión de inicio tardío duplica el riesgo de desarrollar deterioro cognitivo leve y la
probabilidad de que el deterioro leve se convierta en demencia.
 SUICIDIO

La depresión desempeña un papel detonante en más de la mitad de

todos los intentos de suicidio.

• La tasa más alta de suicidios se da en hombres mayores de 75 años.

• Más hombres que mujeres mueren por suicidio por un factor de 4.5: 1.
• Los hombres blancos completan más del 78% de todos los suicidios, y el
56% de las muertes por suicidio en hombres involucran armas de fuego.
• El envenenamiento es el método predominante entre las mujeres.
• El intento de suicidio es más frecuente en mujeres.
 10 a 15% de los
pacientes con TDM
se suicidan.

Dos
tercios
de los
paciente
s con
TDM
presenta
n ideas
suicidas. En el peor de los casos, la depresión puede llevar al suicidio. Datos
sugieren que entre el 45% y el 60% de los suicidios se dieron en
personas con depresión.
 FACTORES DE RIESGO DE SUICIDIO
1. Diagnostico de Depresión Mayor.
2. Intento de suicidio previo.
3. Síntomas de depresión con agitación.
4. Carga de enfermedad médica y la presencia de una afección médica grave actual (aunque
este riesgo puede estar mediado por un diagnóstico de depresión)
5. Eventos estresantes recientes de la vida, especialmente discordia familiar
6. Falta de apoyo social.
7. Ser viudo o divorciado
8. La presencia de una pistola en el hogar.
9. Pérdida de peso inexplicable
10. Altos niveles de ansiedad
11. Falta de una razón para no suicidarse
12. Presencia de un plan específico que se pueda llevar a cabo.
13. Ensayo del plan.
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. Enfermedades del sistema nervioso central (p. Ej., Enfermedad de Parkinson,
demencia, esclerosis múltiple, lesiones neoplásicas)
2. Trastornos endocrinos (p. Ej., Hipertiroidismo, hipotiroidismo)
3. Condiciones relacionadas con las drogas (p. Ej., Abuso de cocaína, efectos
secundarios de algunos depresores del SNC)
4. Enfermedad infecciosa (p. Ej., Mononucleosis)
5. Trastornos relacionados con el sueño.
6. Trastornos de ajuste
7. Anemia
8. Síndrome de fatiga crónica (SFC)
9. Trastornos disociativos
10. Trastorno de ansiedad por enfermedad (anteriormente hipocondría)
11. Hipoglucemia
12. Hipopituitarismo (panhipopituitarismo)
13. Trastorno esquizoafectivo
14. Trastornos psiquiátricos relacionados
15. Trastornos de síntomas somáticos
 ESTUDIOS DE LABORATORIO PARA DESCARTAR CAUSAS
ORGÁNICAS

La depresión es un diagnóstico clínico, basado en la historia y los hallazgos físicos.

No hay pruebas diagnósticas de laboratorio disponibles para diagnosticar el trastorno depresivo mayor, pero los
estudios de laboratorio enfocados pueden ser útiles para excluir posibles enfermedades médicas que pueden
presentarse como trastorno depresivo mayor.
Estos estudios de laboratorio pueden incluir lo siguiente:
1. Recuento completo de células sanguíneas (CBC)
2. Hormona estimulante de la tiroides (TSH)
3. Vitamina B12
4. Reaginación plasmática rápida (RPR)
5. Prueba de VIH
6. Electrolitos, incluidos los niveles de calcio, fosfato y magnesio.
7. Nitrógeno ureico en sangre (BUN) y creatinina
8. Pruebas de función hepática (LFT)
9. Nivel de alcohol en sangre
10. Pantalla de toxicología de sangre y orina.
11. Gasometría arterial (ABG)
12. Prueba de supresión con dexametasona (enfermedad de Cushing, pero también positiva en la depresión)
13. Prueba de estimulación con cosintropina (ACTH) (enfermedad de Addison)
 Leve: Dos síntomas.
TIPOS Moderado: Tres síntomas.
DE Grave: Cuatro o cinco síntomas y
EPISODIOS con agitación motora.
DEPRESIVOS
❑ Si la depresión es ❑ La evidencia
leve, puedo pensar muestra que el
que es una reacción tratamiento con
adaptativa y usar un ❑ Si la depresión es antidepresivos
tratamiento moderada a en pacientes
psicosocial, grave. En esos con depresión
incluyendo casos, sí debería de gravedad
psicoterapia cognitiva- priorizarse el leve no
conductual, ejercicio enfoque presenta
físico, yoga farmacológico. ventajas en
o mindfulness comparación
con el placebo.
 Minimizar el
TRATAMIENTO riesgo de recaídas
y reincidencias
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

SUGERENCIAS PARA ELECCION DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

1. Al prescribir un antidepresivo para el tratamiento de la depresión en adultos, el médico debe escoger
el tipo de fármaco según el perfil de efectos adversos y el potencial de interacciones medicamentosas
considerando las preferencias del paciente.
2. La primera línea de tratamiento farmacológico para los adultos con diagnóstico de depresión puede ser
con: fluoxetina o sertralina (ISRS), amitriptilina (ATC) o mirtazapina (NaSSA), siempre y cuando sean
consideradas las características del cuadro clínico del paciente y sus preferencias.
3. En caso de cambio de antidepresivo de primera línea se pueden emplear las otras alternativas de la
misma línea, de acuerdo con la primera elección como segunda línea de tratamiento farmacológico.
4. La tercera línea de tratamiento incluye: bupropión, desvenlafaxina, trazodone, venlafaxina, escitalopram,
fluxoxamina, paroxetina, duloxetina, clomipramina, imipramina.

5. La cuarta línea de tratamiento son los inhibidores de la monoamino oxidasa.

 ANTIDEPRESIVOS CLASICOS O DE PRIMERA GENERACION
GRUPO FUNCIONAL MECANISMO DE ACCIÓN EJEMPLOS
Nortriptilina
Aminas secundarias: bloqueantes de la captación de
noradrenalina
Antidepresivos tricíclicos (ADT) Imipramina
Aminas terciarias: bloqueantes de la captación de
Amitriptilina
noradrenalina y serotonina
Clomipramina
Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) Inhibidores irreversibles de la MAO

Antidepresivos tetracíclicos Bloqueo de la recaptación de noradrenalina Maprotilina

ANTIDEPRESIVOS DE SEGUNDA GENERACION

GRUPO FUNCIONAL MECANISMO DE ACCION EJEMPLOS
Fluvoxamina
Fluoxetina
Paroxetina
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) Inhibición de la recaptación serotoninérgica
Sertralina
Citalopram
Escitalopram
Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina Inhibición de la recaptación noradrenérgica Reboxetina

Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRNS) Venlafaxina

Inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenalina
Duloxetina
Inhibidores de la recaptación de noradrenalina y dopamina Inhibición de la recaptación de noradrenalina y dopamina Bupropión

Inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa Inhibición reversible de la MAO Moclobemida

OTROS Bloqueo del auto y heteroreceptor alfa 2 Mirtazapina
 Diagnóstico

Comienzo del tratamiento

Control cada 1 a 2 semanas

Evaluación en la
sexta semana
Claramente No hay
mejor mejoría
 No hay
mejoría

Continúe el tratamiento
durante seis semanas más

si ¿Remisión
completa?

Continúe la medicación
durante 4 a 9 meses
Considere indicar un
tratamiento de mantenimiento Aumente el tratamiento, cambie la medicación o consulte un especialista
Aumente el tratamiento, cambie la medicación o consulte un especialista

Control cada 1
a 2 semanas

Claramente
mejor Evaluación a las 12 semanas

No ha mejorado
¿Remisión
si
completa?

no
Aumente el tratamiento, cambie la
medicación o consulte al
Continúe la medicación durante 4 a 9 meses
especialista
Considere un tratamiento de mantenimiento
 Primera línea
• TCC o terapia
interpersonal Segunda línea
Niños y • Psicoterapia vía internet • Fluoxetina Tercera línea
adolescentes
(cuando no posible un • Escitalopram, sertralina, Venlafaxinab ,
abordaje presencial, en citaloprama ATC.
pacientes con cuadros
leves)
 Tercera línea
Segunda línea Ejercicio, acupuntura, terapia
Primera línea Citalopram, escitalopram, lumínica Bupropión, desvenlafaxina,
Embarazadas duloxetina, fluoxetina, fluvoxamina,
TCC sertralina ISRS + TCC o
mirtazapina, ATC, venlafaxina TEC
Psicoterapia interpersonal psicoterapia interpersonal (depresión grave, psicótica,
resistente) TCC vía internet, TCC
de conciencia plena, otros tipos de
psicoterapia

Segunda línea
Citalopram, escitalopram, Tercera línea
Primera línea Ejercicio, acupuntura, psicoterapia
Posparto TCC sertralina ISRS + TCC o vía internet, activación conductual
Psicoterapia interpersonal psicoterapia interpersonal Fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina,
ATC (excepto doxepina)
Bupropión, desvenlafaxina,
duloxetina, mirtazapina, venlafaxina,
EMT, terapia lumínica TEC
(depresión grave, psicótica,
Segunda línea resistente) TCC de conciencia
Estradiol transdérmico plena, otros tipos de psicoterapia
Primera línea Citalopram, duloxetina, escitalopram,
TCC mirtazapina, quetiapina de LP, venlafaxina
Perimenopausia de LP
Desvenlafaxina Ácidos grasos omega-3, fluoxetina,
Tercera línea
nortriptilina, paroxetina, sertralina TCC de conciencia plena,
psicoterapia de apoyo
 Primera línea Segunda línea
Tercera línea
Duloxetina, mirtazapina, Cambiar por: nortriptilina,
Adultos Cambiar por:
nortriptilina Bupropión, citalopram/ moclobemida, fenelzina,
mayores escitalopram, desvenlafaxina, amitriptilina, imipramina
quetiapina, trazodona, bupropión
duloxetina, sertralina, venlafaxina, Combinar ISRS o IRNS
vortioxetina
Combinar con: aripiprazol,
con bupropión, ISRS
litio, metilfenidato
TIEMPO DE ESPERA PARA VALORAR
EFICACIA DE TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
Si en la tercera semana de tratamiento, el paciente no ha tenido
algún tipo de mejoría de los síntomas depresivos, a pesar de tener
adecuada adherencia, se debe ajustar la dosis en caso de alguna
respuesta, o cambiar de antidepresivo si no ha habido respuesta.
FASES DE TRATAMIENTO Y ACTIVIDADES
Fase del
tratamiento Duración Objetivos Actividades terapéuticas

• Establecer alianza terapeutica.

• Educar y apoyar la autogestion.
8 a 12 • Remisión de los síntomas • Seleccionar y entregar tratamientos
Aguda
semanas • Restauración de la funcionalidad basados en evidencia
• Monitorear el progreso
Mantenimiento • Retornar al completo • Educar y apoyar la autogestion.
6 o 24
funcionamiento y calidad de vida. • Rehabilitar
meses o
• Prevención de las recurrencias. • Tratar las comorbilidades
más
• Monitorear las recurrencias
 RECOMENDACIONES EN LA FARMACOTERAPIA DE LA DEPRESIÓN

1. Aunque la evaluación del riesgo suicida es un aspecto importante del manejo de un TDM, la preocupación por la suicidalidad
no debe inhibir la iniciación de un tratamiento, al menos en adultos.

2. El perfil de efectos secundarios debería ser considerado al escoger entre medicamentos específicos.

3. Los efectos secundarios poco frecuentes, pero severos deben ser tomados en cuenta frente a paciente con un riesgo elevado
de presentarlos.

4. Los efectos secundarios sobre la sexualidad y el metabolismo deben ser monitoreados de manera permanente en pacientes
que reciben antidepresivos.

5. En el caso de que, a pesar de obtenerse una remisión o buena respuesta a antidepresivos se mantengan ciertos efectos
secundarios perturbadores, habrá que considerar una reducción de dosis, antídotos farmacológicos, y cambio de medicamento.

6. En los TDMs con síntomas psicóticos, se debería combinar el uso de antidepresivos con medicación antipsicótica.
 PSICOTERAPIA

La psicoterapia a menudo se realiza de forma ambulatoria con

sesiones semanales de 60 minutos. Aunque existe una amplia
variación en la práctica, la psicoterapia tiende a ser limitada en
el tiempo (por ejemplo, 16 sesiones).
PSICOTERAPIA EXCLUSIVAMENTE

• Trastornos leves
• Ausencia de características psicóticas o melancólicas
• Antecedentes de problemas psicosociales crónicos
TERAPIA COMBINADA
Se encuentra disponible una amplia gama de
tratamientos efectivos para el trastorno
depresivo mayor.
La medicación sola y la psicoterapia breve solo
pueden aliviar los síntomas depresivos.
También hay apoyo empírico para la capacidad
de la psicoterapia breve (TCC) para prevenir la
recaída.
❑ En todas las poblaciones de
pacientes, la combinación de
medicamentos y psicoterapia
generalmente proporciona la
respuesta más rápida y sostenida.
❑ La terapia combinada también se ha
asociado con tasas
significativamente más altas de
mejoría en los síntomas depresivos;
aumento de la calidad de vida; y un
mejor cumplimiento del
tratamiento, especialmente cuando
se necesita tratamiento por más de
3 meses.
 TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

La terapia electroconvulsiva (TEC) es un tratamiento altamente

efectivo para la depresión.
El inicio de la acción puede ser más rápido que el de los
tratamientos farmacológicos, con un beneficio a menudo visto
dentro de 1 semana de comenzar el tratamiento.
Un tratamiento con TEC (generalmente hasta 12 sesiones) es
el tratamiento de elección para los pacientes que no
responden a la terapia con medicamentos, son psicóticos o
son suicidas o peligrosos para sí mismos.
Por lo tanto, las indicaciones para el uso de TEC incluyen lo siguiente:
❑ Necesidad de una respuesta antidepresiva rápida
❑ Fracaso de las terapias farmacológicas
❑ Historia de buena respuesta a la TEC
❑ Preferencia del paciente
❑ Alto riesgo de suicidio
❑ Alto riesgo de morbilidad y mortalidad médica.
Aunque los avances en la anestesia breve y la parálisis neuromuscular han mejorado la seguridad y la
tolerabilidad de la TEC, esta modalidad plantea numerosos riesgos, incluidos los asociados con la anestesia
general, la confusión postictal y, más raramente, las dificultades de memoria a corto plazo.
Especialmente en pacientes de edad avanzada, se debe realizar un estudio previo al procedimiento y
examinar el riesgo cardíaco y vascular, porque el procedimiento impone una alta demanda cardiovascular
en el paciente.
 TERAPIA DE LUZ BRILLANTE

La terapia de luz brillante (BLT) para el trastorno afectivo estacional se usa a una intensidad de 10,000 lux
durante 30-90 minutos diarios, generalmente dentro de 1 hora de surgir en la mañana.

Además de su papel establecido en el trastorno afectivo estacional, BLT puede ser eficaz en la depresión no
estacional o como un agente aumentador con medicamentos antidepresivos. Un estudio encontró que la
combinación de 30 minutos de terapia de luz brillante al día más 20 mg de fluoxetina mejora
significativamente el trastorno depresivo mayor no estacional. Los datos también muestran que la terapia de
luz sola es más efectiva que la monoterapia con antidepresivos.

Los estudios han demostrado el beneficio de terapia de luz brillante para el tratamiento de la depresión no
estacional en pacientes embarazadas y pacientes de edad avanzada.
 OTRAS OPCIONES DE TRATAMIENTO

1. La estimulación magnética transcraneal (TMS) ha sido aprobada por la FDA para el tratamiento del
trastorno depresivo mayor cuando una clase de antidepresivo ha fallado. Un ensayo de TMS doble ciego,
multicéntrico y controlado encontró que el 30.4% de los pacientes en el grupo de tratamiento activo del ensayo
logró la remisión de la depresión mayor después de 5 semanas de tratamiento con TMS.

2. La estimulación cerebral profunda (DBS) parece ser un tratamiento seguro y efectivo a largo plazo para la
depresión resistente al tratamiento. Sin embargo, la experiencia con esta técnica invasiva es limitada y el método
sigue siendo experimental.

3. La estimulación del nervio vago (ENV) ha sido aprobada por la FDA para su uso en pacientes adultos que no
han respondido al menos a 4 medicamentos adecuados y / o regímenes de tratamiento con TEC. El dispositivo
requiere implantación quirúrgica.
 DEPRESIÓN
RESISTENTE AL
TRATAMIENTO

▪ En un tercio o dos tercios de los casos de

depresión, los pacientes no remiten con la
terapia de primera línea.
▪ No se han identificado factores para
predecir de manera confiable si un paciente
individual responderá.

Dra. A. D. Minck
La evaluación de pacientes con depresión resistente al tratamiento
debe incluir la consideración de lo siguiente:
• Exactitud del diagnóstico y posibles afecciones médicas comórbidas
• Adecuación de la dosis del medicamento y la duración del tratamiento, así
como el cumplimiento del régimen de tratamiento.
• Posibles afecciones psiquiátricas comórbidas (p. Ej., Abuso de sustancias,
trastornos de ansiedad, trastornos de personalidad)
Suponiendo que la evaluación del diagnóstico es correcta, no hay
diagnósticos complicados significativos, y el tratamiento actual ha estado
en una dosis terapéutica durante un tiempo suficiente, las posibles
intervenciones para los síntomas persistentes pueden incluir lo siguiente:
Aumentar la dosis del medicamento al máximo tolerado
Aumentar la medicación actual con otro antidepresivo
Cambiar a un antidepresivo diferente
Agregar psicoterapia o cuidados más intensivos si aún no se ha completado
Considerando el uso de TEC
 NIVELES DE RESISTENCIA EN EL TRATAMIENTO DE LA
DEPRESIÓN REFRACTARIA O RESISTENTE AL
TRATAMIENTO

Estadio I Fracaso en un ensayo con 1 clase de antidepresivos

Estadio II Fracaso tras intento con 2 clases de antidepresivos

Estadio III II + Fracaso tras 3 clases de AD o una potenciación

Estadio IV III + Fracaso de una segunda estrategia de potenciación

Estadio V IV+ Fracaso tras aplicar TEC

ESTRATEGIAS GENERALES EN DEPRESIÓN RESISTENTE

1. Cambio
• a otro AD, dentro de la misma clase
• a otro AD con otro mecanismo de acción
2. Potenciación de la terapia antidepresiva
litio, T3, buspirona, antipsicótico atípico, modafinilo, etc
3. Combinación
de dos antidepresivos de distinta clase
4. Psicoterapia (cambiar, añadir)
5. Estimulación cerebral
con TEC y nuevas técnicas (nn.vago, estimulación magnética
transcraneal, estimulación cerebral profunda)
 DISTIMIA
Trastorno Depresivo Persistente

CIE 10 F34.1
CIE 11 6Un72

Dra. A. D. Minck
El trastorno depresivo persistente es un trastorno del estado
de ánimo depresivo caracterizado por un curso crónico y un
inicio temprano e insidioso (es decir, en la infancia, la
adolescencia o la edad adulta temprana). El inicio temprano
(es decir, antes de los 21 años) se asocia con un mayor riesgo
de trastornos de personalidad comórbidos y trastornos por
consumo de sustancias.

Aunque la distimia se consideraba

tradicionalmente menos grave que la depresión
mayor, las consecuencias de la distimia se
reconocen cada vez más como graves; incluyen
deterioro funcional grave, mayor morbilidad por
enfermedad física y mayor riesgo de suicidio.
La prevalencia comunitaria de distimia en la vida es del 6%. La distimia afecta
aproximadamente al 36% de los pacientes en tratamiento ambulatorio de salud mental.

Es de destacar que se estima que el 75% de las personas con distimia cumplen con los criterios
para al menos 1 episodio depresivo mayor, denominado depresión doble. Las personas con
distimia que tienen episodios depresivos tienden a tener períodos más largos de depresión y pasan
menos tiempo completamente recuperados.
 PRESENTACIÓN CLÍNICA
Los síntomas más comunes incluyen los siguientes:
1. Una perspectiva negativa, pesimista o sombría.
2. Estado de ánimo deprimido
3. Inquietud
4. Ansiedad
5. Síntomas neurovegetativos: alteraciones de los hábitos de sueño y alimentación,
letargo; generalmente menos marcado que los vistos en un episodio depresivo
mayor
6. Pérdida de sentimientos placenteros (anhedonia)
7. Tendencia a dedicar poco tiempo a actividades de ocio.
8. Tendencia a anticipar que eventos futuros y futuras experiencias afectivas serán
negativas
9. Los criterios de investigación alternativos para el trastorno distímico también
incluyen irritabilidad, ira excesiva y melancolía culpable sobre el pasado.
SUBTIPOS DE DISTIMIA

DISTIMIA ANSIOSA
Como síntomas pronunciados de baja autoestima, inquietud no
dirigida y sensibilidad al rechazo interpersonal.También
caracterizaron a estos pacientes como buscadores de ayuda y más
propensos a realizar intentos de suicidio de baja letalidad.

DISTIMIA ANÉRGICA
Caracterizada por baja energía, hipersomnia y anhedonia.
 UN EXAMEN DE ESTADO MENTAL PARA UNA PERSONA
CON DISTIMIA PODRÍA INCLUIR LO SIGUIENTE:
1. El paciente está alerta, atento y totalmente orientado.

2. Su apariencia es acorde a su edad indicada y está vestida de manera apropiada y casual, aunque un poco descuidada

3. Su estado de ánimo se manifiesta como deprimido y su afecto es congruente, con contacto visual evitativo, menos movimientos y gestos espontáneos, y
lágrimas ocasionales.
4. Sus pensamientos son lineales y lógicos, con temas que reflejan baja autoestima.

5. Expresa una culpa que no se eleva a un nivel delirante; ella niega delirios paranoicos, religiosos, grandiosos y extraños y ninguno es aparente

6. Niega alucinaciones y no parece responder a estímulos internos.

7. Niega ideas, intenciones y planes suicidas y homicidas actuales y demuestra buen juicio.

8.Tiene buen control de los impulsos.

9. Se estima que su intelecto es promedio

10. No se detectan déficits en su memoria inmediata, a corto y largo plazo, y su capacidad de interpretación apropiada.
Los pacientes con distimia a menudo tienen una perspectiva sombría o negativa de la
vida con un sentido subyacente de insuficiencia personal.

Las historias de los pacientes tienden a incluir síntomas más subjetivos, con menos
trastornos psicomotores dramáticos o síntomas neurovegetativos como sueño
anormal, apetito y libido.

Algunos notan una variación diurna, con baja energía, inercia y anhedonia, peor en la
mañana.

las personas con distimia a menudo tienen relaciones sociales, tiende a invertir la
mayor parte de su energía gastable en el trabajo, dejando poco para la vida social o
familiar y ejerciendo presión sobre las relaciones personales.
 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL TRASTORNO DEPRESIVO PERSISTENTE SEGÚN DSM-V
A. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, por más días que no, como lo indica el propio sujeto u observado
por los demás, por lo menos 2 años.
B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes:
1. Falta de apetito o comer en exceso.
2. El insomnio o hipersomnia.
3. Baja energía o fatiga.
4. La baja autoestima.
5. Concentración o dificultad para tomar decisiones pobres.
6. Sentimientos de desesperanza.
C. Durante el período de 2 años (1 año para niños o adolescentes) de la alteración, el individuo nunca ha estado sin
síntomas de los Criterios A y B durante más de 2 meses a la vez.
D. Criterios para un trastorno depresivo mayor pueden estar continuamente presente durante 2 años.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco o un episodio hipomaníaco y nunca se han cumplido los criterios para el
trastorno ciclotímico.
F. La alteración no se explica mejor por un trastorno persistente esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno delirante, u
otro espectro de la esquizofrenia determinado o indeterminado y otro trastorno psicótico.
G. Los síntomas no son atribuibles a los efectos fisiológicos de una sustancia
(por ejemplo, una droga de abuso, un medicamento) o de otra condición médica (por ejemplo, hipotiroidismo).
H. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro en las áreas sociales, ocupacionales, u otras
importantes del funcionamiento.

ETIOLOGÍA
La causa de la distimia, aunque no está clara, es
probablemente multifactorial. Una formulación
biopsicosocial que considera la interacción de los
antecedentes familiares y otros factores genéticos,
problemas médicos, características psicológicas y
estrategias de afrontamiento y estresores sociales es útil
cuando se considera la causa de la distimia.
Algunos ejemplos de factores
contribuyentes comunes incluyen los
siguientes:
•
•
Predisposición genética
Factores biológicos, como alteraciones en
neurotransmisores, mediadores endocrinos o inflamatorios.
• Estrés crónico, particularmente con sentimientos de
desesperanza y / o impotencia.
• Enfermedad médica crónica
• Factores psicosociales, como el aislamiento social, las
pérdidas.
• Estrategias de afrontamiento reflexivo: estas, a diferencia de
las estrategias de resolución de problemas o de
reestructuración cognitiva, son comunes entre las personas
con distimia y pueden predisponer o mantener la distimia.
• Rasgos de personalidad antisocial, limítrofe, dependiente,
depresiva, histriónica o esquizotípica: las personas
diagnosticadas con estos tienen un mayor riesgo de
desarrollar trastorno distímico
 Los datos de electroencefalograma (EEG) y polisomnograma
demuestran que alrededor del 25% de las personas que tienen
distimia tienen cambios en el sueño similares a los de las
personas con depresión mayor, que incluyen latencia
acortada del movimiento rápido de los ojos (REM),
aumento de la densidad REM y mala continuidad del
sueño.
 • La participación de la serotonina y los sistemas
noradrenérgicos en la distimia es sugerida por las
respuestas clínicas positivas de la enfermedad a los
medicamentos serotoninérgicos y noradrenérgicos,
como los ISRS, los inhibidores de la recaptación de
serotonina / noradrenalina (IRSN) y los antidepresivos
tricíclicos.
• Las anomalías en los sistemas neuroendocrinos,
Las citocinas y la inflamación
también se han implicado en la especialmente los sistemas tiroideo e hipotálamo-
depresión mayor; sin embargo, no se hipofisario-adrenocortical (HPA), se han relacionado con
ha establecido claramente un vínculo trastornos depresivos en general, aunque el eje HPA no
con la distimia. se ha estudiado adecuadamente en el trastorno
distímico.
Las mujeres superan en número a los hombres, con una proporción de mujer a
hombre de 2: 1 durante sus años fértiles.

Antes de la pubertad y después de la menopausia, los 2 sexos parecen verse

afectados por igual.

En las personas de edad avanzada, la distimia es relativamente más frecuente en las

mujeres, pero la distimia afecta negativamente la supervivencia en los hombres
más que en las mujeres.
Los antecedentes familiares de un trastorno del estado
de ánimo respaldan la evidencia del diagnóstico. Es de
destacar que los pacientes con distimia son más
propensos que los pacientes con depresión mayor
episódica a tener familiares con distimia o depresión
mayor.
LAS CONDICIONES A CONSIDERAR EN EL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA DISTIMIA INCLUYEN
LAS SIGUIENTES:
Trastorno de estrés
Deficiencia de ácido fólico
postraumático
Hipotiroidismo Fobia social
Abuso o dependencia de
enfermedad de Lyme
sustancias
Trastorno obsesivo compulsivo Trastornos de adaptación

Trastorno de pánico Dolor

Desorden de personalidad Síndrome de fatiga crónica

Trastorno bipolar
PRONÓSTICO

• La distimia es, por definición, crónica pero pueden ocurrir períodos de depresión o eutimia durante el
curso de la enfermedad.
• Las comorbilidades, como los trastornos de ansiedad y el trastorno depresivo de la personalidad, se
asocian con tasas de recuperación más bajas.
• El estrés crónico se asocia con síntomas más graves y una menor probabilidad de recuperación.
• Con un tratamiento adecuado, se puede esperar una mejora sustancial y prolongada en la mayoría de
los pacientes.
MORBILIDADY
MORTALIDAD
• Los pacientes deben ser monitoreados
de cerca por la aparición de depresión
mayor o trastorno bipolar.
• Aumento de la mortalidad y la
morbilidad por enfermedades físicas no
relacionadas: la distimia se asocia con un
peor estado de salud autovalorado.
• Suicidio, intento o finalización: la distimia
aumenta significativamente el riesgo de
suicidio.
 LAS PERSONAS CON DISTIMIA
PUEDEN EXHIBIR UNA
DISMINUCIÓN DE LA
FLEXIBILIDAD MENTAL EN LAS
PRUEBAS NEUROPSICOLÓGICAS.
• Aunque las pruebas psicológicas, como el Inventario Multifásico de Minnesota o el Rorschach, no
se administran de manera rutinaria en la práctica clínica actual, estas pruebas pueden ser
bastante útiles para fines de diagnóstico, es decir, diagnóstico diferencial.
• Se recomienda el uso de escalas de calificación de depresión. Se encuentran disponibles muchas
escalas de calificación, tanto autoadministradas como clínicas. La Escala de Depresión de
Hamilton de 17 y las escalas de autoinforme conocidas como el Inventario Rápido de
Sintomatología depresiva-Autoinforme, el Cuestionario de Salud del Paciente-9, y el Inventario
de depresión de Beck se usan comúnmente.
 TRATAMIENTO

• La psicoterapia y el manejo farmacológico son modalidades de tratamiento efectivas para la

distimia, y el tratamiento combinado es común.
Hay datos mínimos disponibles; sin embargo, un ensayo aleatorio que comparó la psicoterapia interpersonal, la psicoterapia de apoyo breve,
el tratamiento con sertralina solo y el tratamiento con sertralina más la psicoterapia interpersonal encontró el mayor efecto cuando se
combinaron la sertralina y la terapia interpersonal.