ENTREVISTA INICIAL

(Entrevista Diagnostica)

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I. DATOS DE FILIACIÓN.-

Nombres y Apellidos (Edad) : ………………………………………………………………

L.E. / DNI / N.A.
Cargo/ Centro de trabajo/ lugar
Lugar y Fecha de Nacimiento
Estado Civil / N° hijos
Vive con
Grado de Instrucción
Profesión
Idioma(s)
Religión
Dirección Personal
Teléfono/ Fax/ E.mail
Informantes
Médico tratante
Terapeuta
N° de Historia Clínica
Diagnóstico Inicial ( / / )
Diagnóstico Final ( / / )
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II. MOTIVO DE CONSULTA U HOSPITALIZACIÓN.-

Cuando se inicia su molestia, se presentó progresivamente o de manera brusca, cuáles
son en orden de importancia los síntomas principales de su molestia, ha recibido algún
tipo de tratamiento, cuál, por quién. Anteriormente ha presentado esta molestia u otras
de igual implicancia para su salud.
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III. ACTITUD DEL PACIENTE ANTE SU ENFERMEDAD.-

Aceptación ( ) Rechazo ( ) Abandono ( ) Indiferencia ( ) Colaboración ( ) Falta

de información ( ) Dependencia ( ) Otros
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IV. PATOLOGÍA MÉDICA.-
 HTA ( ) CV ( ) DM ( ) CA ( ) VIH-SIDA ( ) ETS ( ) Epilepsia ( ) Otros …….
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V. ANTECEDENTES DE PATOLOGÍA FAMILIAR.-

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VI. EXAMEN PSICOPATOLÓGICO.-

6.1. Rasgos Morfológicos:

 ASPECTO GENERAL: Raza: ……..…………………… Piel: ………..…………. Estatura

aprox.: ………………. Peso: ……………………. Contextura: ……………………………
Cabello: color ………..…… tamaño ………… Ojos: color …………. forma …………….
Nariz: ……………….. Boca: ……………….. Rasgos faciales notables: ………………...
…………………………………………………….. Malformaciones físicas: ………………..
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 VESTIMENTA: limpieza (si) (no); Arreglo (si) (no); Adecuación (si) (no). Higiene
Corporal: Cabello (si) (no); Rostro (si) (no); Boca (si) (no); Cuello (si) (no); manos y uñas
(si) (no).
 DESCRIPCIÓN DE CONDUCTA: Expresión facial: ………….……………… Modo de
hablar: ……………………….. Postura y marcha: ………………………………… Modo de
manifestar sus síntomas: …………………………………………. Actitud hacia el
examinador: ……………………………………………………………………………………

6.2. Funciones Parciales:

Conciencia: ……………….… Orientación: tiempo ( ) lugar ( ) persona ( )

Atención: ……………….…………… Percepción: ………………………………………….
Memoria: ……………..……………… Lenguaje: ……………………………………..……..
Conducta motora: ……………………………. Afectividad: ………………………..………..
Pensamiento: ……………………………Inteligencia: ……………………………………
Sociabilidad: …….……………..……………. Conciencia de enfermedad: ………………
Funciones fisiológicas: ………………….….………………………………………………

6.3. Calidad de Vida.-

 EJERCICIO FÍSICO……………………………………………………………………………..
 RELAJACIÓN: Respiración Profunda ( ) Meditación ( ) Tai Chi ( ) Otros
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 DIVERSIÓN Y ESPARCIMIENTO: hobbies activos: toca instrumento musical ( ) pinta (
) modela ( ) junta estampillas ( ) hago aeromodelismo ( ) carpintería ( )
jardinería ( ) Otros ……………………….………………… Salidas agradables.
Conciertos ( ) cine ( ) teatro ( ) paseos ( ) Otros ……………………………………
Esparcimiento pasivo: lectura ( ) escuchar música ( ) conversar ( ) mirar TV ( )
Otros ………………………………………………………………………………………………
 HÁBITOS INADECUADOS: Tabaco ( ) alcohol ( ) café ( ) droga ( ) laxantes ( )
diuréticos ( ) ansiolíticos ( ) antidepresivos ( ) Apetito …………. Sueño ……………
 ESTRÉS: Estímulo: familiar ( ) trabajo ( ) desocupación ( ) economía ( ) salud
( ) social ( ) otros ……………………………………………………………………. Afronte:
No aceptación ( ) preocupación ( ) evasión ( ) rezar ( ) buscar ayuda ( )
deprimirse ( ) resignarse ( ) esperar ( ) distraerse ( ) aprender a convivir con el
problema ( ) angustiarse ( ) evitación/escape ( ) liberar emociones ( )
 centrado en el problema ( ) en la emoción ( ) recursos y estrategias personales
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 EMOCIONES NEGATIVAS: Cólera ( ) hostilidad ( ) depresión ( ) ansiedad ( ) fobia
social ( ) baja autoestima ( ) desesperanza aprendida ( ) preocupación excesiva (
) otros ………………………………..……………………………………………
 RASGOS DEL CARÁCTER. PCTA ( ) PCTB ( ) PCTC ( )
 SOPORTE SOCIAL: Grado de satisfacción ( 0 - 10) ………. Descripción del su soporte
social……………………………………………………………………………………………….
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VII. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA (CIE-10 / DSM IV).-

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VIII. RECOMENDACIONES.-
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