FORMATO DE INSCRIPCIÓN DE ACOMPAÑANTES AUTORIZADOS

PARA MOTOCICLISTAS
No. 348944
1. IDENTIFICACIÓN DEL MOTOCICLISTA
APELLIDOS: GARCIA OSORIO - C.C: 1042350146

NOMBRES: SAMUEL FERNANDO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: T.I [] C.C [X] C.E [] Nro: 22622578

PLACA DE LA MOTO (de su propiedad): UVC29D Tipo: Tenedor

DIRECCIÓN: CRA 1C # 4A. 74 MUNICIPIO: Otros

BARRIO: ALTOS DE BETANIA TELÉFONO: 3225187288

EMAIL: SAFEGAOS@HOTMAIL.COM

ACOMPAÑANTES AUTORIZADOS
2. GRUPO FAMILIAR
TIPO NRO. APELLIDOS NOMBRES PARENTESCO (Esposa(o) y/o Compañera(o)
(T.I ó C.C) permanete e hijos)

CC 1043002650 ROMERO NAVARRO DINA LUZ CONYUGE

3. OTROS ACOMPAÑANTES
TIPO NRO. APELLIDOS NOMBRES
(T.I ó C.C)

CC 10264728 GARCIAS CARDENAS LUIS GUILLERMO

CC 1042350146 GARCIA OSORIO SAMUEL FERNANDO

CC 1129486904 CASTRO GUTIERREZ MANUEL DE JESUS

CC 72221599 FERRER ALTAMAR ALFREDO LUIS

CC 72307687 MORALES POLO YEIMI ENRIQUE

CC 1043877225 TROYA ZAMBRANO ANGEL DAVID

CC 1045233321 GARCIA PRENTH LUIS MIGUEL

FIRMA

No. DOCUMENTO: 22622578

NOMBRE SAMUEL FERNANDOGARCIA OSORIO - C.C: 1042350146

FIRMA FECHA DE INSCRIPCIÓN: : 30/05/2019 08:56:17

FORMULARIO DILIGENCIADO POR INTERNET