COLEGIO PARTICULAR INSTITUTO SAN PEDRO

MATRICULA 2013

FICHA MÉDICA DEL ALUMNO Doc.IVEFM-04 HOJA Nº 3

IDENTIFICACIÓN

NOMBRE RUT

CEL:
DOMICILIO TELÉFONO CEL:
FIJO:
FECHA DE EDAD GRUPO
NACIMIENTO SANGUÍNEO

EN CASO DE ACCIDENTE, AVISAR A :

NOMBRE PARENTESCO
FONO 1
FONO 2
FONO 3

EL ALUMNO ES ALÉRGICO A ALGÚN MEDICAMENTO ? SI NO

CUAL (es) ?

EL ALUMNO, HA TOMADO O TOMA REGULARMENTE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES ANALGÉSICOS ?

PARACETAMOL DIPIRONA ASPIRINA

OTROS

EN CASO DE HERIDAS, EL ALUMNO HA USADO UNO DE LOS SIGUENTES ANTISÉPTICOS O DESINFECTANTES ?

AGUA OXIGENADA ALCOHOL YODADO POVIDONA

EL ALUMNO SUFRE O TIENE SOSPECHA DE PADECER O TENER PROBLEMAS, TALES COMO :

(mencionar si existen antecedentes familiares de alguna de ellas y parentesco con el alumno)
MAREOS VÉRTIGO DIABETES

HIPERTENSIÓN EPILEPSIA MIGRAÑAS

RESPIRATORIOS CARDÍACOS ASMA

OBSERVACIONES

OTRAS ENFERMEDADES IMPORTANTES

EL ALUMNO TOMA HABITUALMENTE ALGÚN MEDICAMENTO POR ORDEN MÉDICA ?

CUAL (es) ?

CONSIDERA USTED QUE SU PUPILO ESTÁ LIMITADO PARA REALIZAR ALGUNA ACTIVIDAD EN EL COLEGIO ?

CUAL (es) ?

POSEE SU PUPILO CONOCIMIENTOS DE PRIMEROS AUXÍLIOS ?

SU PUPILO ESTA APTO PARA REALIZAR ACTIVIDADES DE EDUCACIÓN FÍSICA ?

YO, RUT

DECLARO QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS ANTERIORMENTE SON REALES

Nota Importante: Completar sólo los cuadros oscurecidos

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