GOBIERNO DE CORDOBA

MINISTERIO DE EDUCACION
REGIMEN DE INCOMPATIBILIDADES
GOBIERNO
SECRETARIA DEDE
CORDOBA
EDUCACION
MINISTERIO DEENSEÑANZA
DIRECCION DE EDUCACIÓNNEDIA Y SUPERIOR

APELLIDO Y NOMBRE: D.N.I.Nº

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: / / Localidad: Provincia: Nacionalidad:
DOMICILIO: Calle Nº Piso: Dpto.: Bº
Localidad: Teléf. fijo: ( ) Teléf. móvil: ( )
MAIL: Estado Civil:
APELLIDO Y NOMBRE DEL PADRE: APELLIDO Y NOMBRE DE LA MADRE:

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE MI SITUACION DE REVISTA Y LOS HORARIOS DE PRESTACION DE SERVICIOS EN LOS DISTINTOS EMPLEOS QUE DESEMPEÑO, A LOS EFECTOS REQUERIDOS EN EL
REGIMEN VIGENTE SOBRE INCOMPATIBILIDAD, SON LOS SIGUIENTES

REPARTICION ESTABLECIMIENTO No Hs. TITULAR HORARIO PRESTACION DE SERVICIOS (1) Conformidad a empleo y
INSTITUTO U OFICINA o Y/0 Horario de la repartición,
CARGO SUPLENTE Establecimiento, Inst. u
LUNES MARTES MIERC. JUEVES VIERNES SABADO Of. (2)

Jubilado o Pensionado: ....................................... Ley No: .............................................. Cargo en el que obtuvo el beneficio: .................................................................
Cargos Privados No Docentes: ……………………............................................................. Horario: ...........................................................................................................

(Los cargos Privados Docentes se detallarán en el cuadro superior)

(1) Consignar hora en que empieza y termina cada hora cátedra
(2) Sello y firma de la autoridad certificante

CORDOBA,…../…../…..
..........................................................................
Firma del Declarante