ANTIMICROBIANOS E INSUFICIENCIA RENAL

DOSIS Fx METAB.Y T 1/2(h) AJUSTE EN INSUFICIENCIA RENAL SUPLEMENTO

Método
FÁRMACO RENAL EXCREC. normal GFR (ml/min) HEMO/DPCA/HAVC
(II)
NORMAL (I) IRC >50 10-50 <10 (III)
HEMO: DE DD 50%
5-12 mg/kg 1.6-3.7 100% 100% 50%
ACICLOVIR (IV) R (H) D/I DPCA: Dosis GFR<10
q 8h 20 q 8h q12 – 24h q24h
HVVC: 5-10 mg/kg/d
15 mg/kg/d HEMO: DE DD 50%
2-3 60-100% 30-70% 20-30%
AMIKACINA en 1 ó 2 R D/I DPCA: DE 15-30 mg/l/d
17-50 q12h q12-18h q24- 48h
dosis HVVC: Dosis GFR 10-50
HEMO: Dosis DD
AMOXICILINA 1
1-2 g q8h R (H) I q8h q8-12h q24h DPCA: 250 mg/12h
5-20
HVVC: Dosis GFR<10
HEMO: DE GFR<10 DD
AMOXICILINA/ 1
1-2 g q8h R (H) I SC q12h q24h CPDA: Ninguno
CLAVULÁNICO 3-4
HVVC:SD
HEMO: Dosis DD
0.5-2 g 1
AMPICILINA R (H) I q6h q6-12h q12-24h DPCA: 250 mg/12h
q4-6h 7-20
HVVC: Dosis GFR<10
ANFOTERICINA B HEMO: SC
3-5 mg/kg 24
LIPOSOMAL y H SC SC SC DPCA: SC
q24h 24
ANFOT. B LIPÍDICA HVVC: SC
ANTIMONIATO DE 20 mg/kg q Disminuir Disminuir
R 76 D CI SD
MEGLUMINA 24h dosis dosis
HEMO: 250-500 mg q24h
500 mg 40
AZITROMICINA H D SC SC SC DPCA: SC
q24h 40
HVVC: SC
HEMO: DE GFR<10 DD
2 50-75% 25%
AZTREONAM 1-2 g q8h R (H) D/I SC DPCA: Dosis GFR 10-50
6-8 q8-12h q8-12h
HVVC: Dosis GFR 10-50
1º d: 70 mg
CASPOFUNGINA 50 mg q H 11-15 SC SC SC Ninguno
24h
 DOSIS Fx METAB.Y T 1/2(h) AJUSTE EN INSUFICIENCIA RENAL SUPLEMENTO
Método
FÁRMACO RENAL EXCREC. normal GFR (ml/min) HEMO/DPCA/HAVC
(II)
NORMAL (I) IRC >50 10-50 <10 (III)
0.5-1g 0.9 HEMO: Dosis DD
CEFALEXINA R D/I SC 0.5 g q8h 0.5 g q12h
q6-8h 16 DPCA: Dosis GFR<10
HEMO: DE 0.5-1 g DD
1.8 0.5-1 g 0.5-1 g
CEFAZOLINA 1-2 g q8h R D/I SC DPCA: 0.5 g/12h
40-70 q8-12h q24-48h
HAVC: Dosis GFR 10-50
200-400
CEFDITORENO R (H) 1.3-2 D/I SC 200 mg q12h 200 mg q24h SD
mg q12h
HEMO: DE GFR<10 DD
1-2 g 2 1-2 g 0.5-1 g
CEFEPIME R D/I SC DPCA: 1-2 g q48h
q8-12h 18 q12-24h q24h
HVVC: Dosis GFR 10-50
HEMO: DE 1g DD
1-2 g 1.7
CEFOTAXIMA R (H) I SC q8-12h q12-24h DPCA: 0,5-1 g/24h
q6-8h 15-35
HAVC: Dosis GFR 10-50
HEMO: DE 1g DD
1-2 g 0.8
CEFOXITINA (V) R I SC q8-24h q24-48h DPCA: 1 g q24h
q6-8h 13-23
HAVC: Dosis GFR 10-50
HEMO: DE 1g DD
1.8
CEFTAZIDIMA (VI) 1-2 g q8h R I SC q12-24h q24-48h DPCA: 0.5 q24h
13-25
HAVC: Dosis GFR 10-50
HEMO: Dosis DD
8
CEFTRIAXONA (VII) 2 g q24h R D SC SC 1-2 g DPCA: 750 mg q12h
12-24
HAVC: SC
HEMO: Dosis DD
CEFUROXIMA SODICA 0.75-1.5 g 1.4 DPCA: Dosis GFR<10
R D/I SC 750 mg q12h 750 mg q24h
(VIII) q8h 17 HAVC: 1,5g, después
750mg/24h
Contraindicado en pacientes
CIDOFOVIR 5 mg/kg R 3-4 D 60% CI CI
con GFR<55 ml/min
 DOSIS Fx METAB.Y T 1/2(h) AJUSTE EN INSUFICIENCIA RENAL SUPLEMENTO
Método
FÁRMACO RENAL EXCREC. normal GFR (ml/min) HEMO/DPCA/HAVC
(II)
NORMAL (I) IRC >50 10-50 <10 (III)
400 mg IV HEMO: Dosis GFR<10
4
CIPROFLOXACINO ó 500-750 H(R) D SC 50-100% 50% DPCA: Dosis GFR<10
6-9
VO q12h HAVC: Dosis GFR<10
HEMO: Dosis DD
500 mg 4-5 75-50% 50% q24h
CLARITROMICINA H(R) D/I SC DPCA: Ninguno
q12h 22 q12-24h
HVVC: Ninguno
300-900 2.5-3 HEMO: 500 mg q8-12h
CLINDAMICINA H SC SC SC
mg q8h 3-5 HVVC: Ninguno

HEMO: Dosis DD
CLOXACILINA 1-2 g q4-6h R (H) 0.5 I SC q6-12h q12-24h
HVVC: 0.5-1 g q12h
COTRIMOXAZOL
160-800 11 50% q24h HEMO: 2.5-10 mg/kg q24h
(Sulfametoxazol- R D/I SC 50% q12-24h
mg q8-12h 20-49 Evitar HVVC:2.5-7.5 mg/kg q12h
Trimetoprim)
HEMO: Dosis GFR<30 DD
4-6 mg/kg 8-9
DAPTOMICINA R D/I SC GFR<30: 4 mg/kg q48h DPCA: Dosis GFR<30 DD
q24h 30
HVVC: Ninguno
HEMO: Dosis DD
125-200 0.6-1.6
DIDANOSINA (tablet) H,R D SC 60-37% 25% DPCA: Dosis GFR< 10
mg q12h 4.5
HAVC: Dosis GFR< 10
> 30: 50% HEMO: evitar
500 mg
DORIPENEM R 1 D SC 30-10: 50% Evitar DPCA: SD
q8h
q12h HVVC: SD
100 mg 18
DOXICICLINA H (R) I SC q12-24h q24h Ninguno
q12-24h 18-25

ERITROMICINA 1.5-2
1 g q6-8h H D SC SC 50% Ninguno
(IX) 5.6
 DOSIS Fx METAB.Y T 1/2(h) AJUSTE EN INSUFICIENCIA RENAL SUPLEMENTO
Método
FÁRMACO RENAL EXCREC. normal GFR (ml/min) HEMO/DPCA/HAVC
(II)
NORMAL (I) IRC >50 10-50 <10 (III)
HEMO: Dosis GFR<10
4
ERTAPENEM 1 g q24h R D SC GFR<30: 50% DPCA: Ninguno
>4
HAVC: Dosis GFR<10
<60kg: 30 1-1.4 HEMO: Dosis GFR<10 DD
50% 50%
ESTAVUDINA >60kg: 40 H,R 5.5-8 D/I SC DPCA: No datos
q12-24h q24h
mg q12h HAVC: Dosis GFR< 10-50
HEMO: DE 50% dosis DD
15 mg/kg 2-3
ESTREPTOMICINA R (H) I SC q24-72h q72-96h DPCA: 20-40 mg/l/d
q24h 30-100
HAVC: Dosis GFR 10-50
15-25 HEMO: Dosis GFR<10 DD
4 15 mg/kg 15 mg/kg
ETAMBUTOL mg/kg R (H) D/I SC DPCA: Dosis GFR<10
7-15 q24h q48h
q24h HAVC: Dosis GFR 10-50
HEMO: Dosis DD
25-37.5 3-5
FLUCITOSINA R I SC q12-24h q48h DPCA: 0.5-1 g q24h
mg/kg q6h 75-200
HAVC: Dosis GFR 10-50
HEMO: 200 mg DD
50-800 mg 30 50% q24h ó 33% q24h ó
FLUCONAZOL R D/I SC DPCA: Dosis GFR<10
q24h 100 100% q48h 100% q72h
HAVC: Dosis GFR 10-50
90-120 60-80:70/12h 40-50:80/24h HEMO: 60 mg/kg DD. Evitar
FOSCARNET 3
mg/kg R D 50-60:50/12h 30-40:60/24h Evitar DPCA: SD
(X) SD
q12h mg/kg 20-30:50/24h HAVC: SD
HEMO: Dosis DD
5 mg/kg 3-4 50% 25%
GANCICLOVIR R D/I SC DPCA: Dosis GFR<10
q12h 30 q12-24h q24h
HAVC: Dosis GFR 10-50
5-7 HEMO: 2/3 dosis normal DD
GENTAMICINA 2-3 3-5 mg/kg 1.5 mg/kg 1.5 mg/kg
mg/kg/d R D/I DPCA: 3-4 mg/l/d
(XI) 20-60 q24h q24h q24-48h
q8-24h HAVC: Dosis GFR 10-50
HEMO: Dosis DD
IMIPENEM 0.5-1 g 1 50% 50%
R D/I 50% q6h DPCA: Dosis GFR<10
(XII) q6-8h 4 q8-12h q12h
HAVC: Dosis GFR >50
 DOSIS Fx METAB.Y T 1/2(h) AJUSTE EN INSUFICIENCIA RENAL SUPLEMENTO
Método
FÁRMACO RENAL EXCREC. normal GFR (ml/min) HEMO/DPCA/HAVC
(II)
NORMAL (I) IRC >50 10-50 <10 (III)
HEMO: Dosis DD
5 mg/kg 0.7-4 SC
ISONIACIDA H (R) D SC SC DPCA: Ninguno
q24h 8-17
HAVC: Ninguno
HEMO: Dosis DD
300 mg 5-7
LAMIVUDINA R D SC 33-50% 16% DPCA: SD
q24h 15-35
HAVC: SD
HEMO: Dosis GFR<10
500 mg 7 50%
LEVOFLOXACINO R D/I SC 50% q48h DPCA: Dosis GFR< 10
q12-24h 76 q24-48h
HAVC: Dosis GFR< 10-50
HEMO: Ninguno
600 mg 5-6
LINEZOLID R (H) SC SC SC DPCA: SD
q12h 7.1
HAVC: Ninguno
HEMO: 0.5 g DD
1 50-100%
MEROPENEM 1 g q6-8h R D/I 100% q8h 50% q24h DPCA: Dosis GFR<10
6-8 q12h
HVVC: Dosis GFR 10-50
HEMO: Dosis DD
500 mg 7-8
METRONIDAZOL H D SC SC 50% DPCA: Dosis GFR<10
q8h 7-21
HAVC: Dosis GFR 10-50
400 mg 3-4
NORFLOXACINA H (R) I SC SC q24h Ninguno
q12h 8
HEMO: Dosis DD
PENICILINA G 0.5-4 MU 0.5
R (H) D SC 75% 20-50% DPCA: Dosis GFR<10
(XIII) q4h 6-20
HAVC: Dosis GFR 10-50
4 mg/kg 6-29
PENTAMIDINA H I SC q36h q48h Ninguno
q24h 118
HEMO: Dosis DD
PIPERAC/TAZOBAZT 1.1 75% 50%
2-4 g q6-8h R D/I SC DPCA: Dosis GFR<10
(XIV) 17 q8h q6-8h
HVVC: 2 g q6h
 DOSIS Fx METAB.Y T 1/2(h) AJUSTE EN INSUFICIENCIA RENAL SUPLEMENTO
Método
FÁRMACO RENAL EXCREC. normal GFR (ml/min) HEMO/DPCA/HAVC
(II)
NORMAL (I) IRC >50 10-50 <10 (III)
HEMO: Ninguno
200-400 35
POSACONAZOL H SC SC SC DPCA: SD
q6-12h SD
HVVC: SD
HEMO: DE 300 mg DD
300 mg
RIFABUTINA H (R) 36-45 D SC FGR<30: 25-50% DPCA: SD
q24h
HVVC: SC
HEMO: Ninguno
600 mg 1.5-7.9
RIFAMPICINA H (R) D SC 50-100% 50-100% DPCA: Dosis GFR<10
q24h 1.8-11
HAVC: Dosis GFR<10
HEMO: Dosis GFR<10
6 mg/kg 45-70
TEICOPLANINA (XV) R I SC q48h q72h DPCA: Dosis GFR<10
q24h 62-230
HVVC: Dosis GFR 10-50
50 mg
TIGECICLINA H (R) 30-40 SC SC SC Ninguno
q12h
HEMO: 2/3 dosis normal
5-7
2-3 3-5 mg/kg 1.5 mg/kg 1.5 mg/kg DD
TOBRAMICINA mg/kg/d R D/I
20-60 q24h q24h q24-48h DPCA: 3-4 mg/l/d
q8-24h
HAVC: Dosis GFR 10-50
HEMO: DE 500 mg DD
VANCOMICINA 6-8
1 g q12h R I SC 1 g q96h 1g q4-7d DPCA: Dosis GFR<10
(XVI) 200-250
HAVC: 500mg q12h
SC vía oral,
IV se puede
VORICONAZOL 4 mg/kg
R No lineal SC acumular el Evitar Evitar
q12h
diluyente
(XVII)
HEMO: DE 100 mg DD
300 mg 1.1-1.4
ZIDOVUDINA H (R) I SC SC q24h DPCA: Dosis GFR<10
q12h 1.4-3
HAVC: 100 mg/8h
METAB.: Metabolismo.
EXCREC.: Excreción.
T 1/2 (Semivida plasmática): Tiempo que tarda la concentración plasmática en reducirse a la mitad.
Normal: Pacientes con función renal normal.
IRC: Pacientes con insuficiencia renal crónica.
SC: Sin cambios.
SD: Sin datos.
(I) Se indica la principal vía de eliminación del fármaco; R (renal) y H (hepática). Si se dan ambas se indica entre paréntesis la
que participa en una menor proporción.
(II) D: Reducción de dosis.
I: Extensión del intervalo.
(III) HEMO: Hemodiálisis.
DPCA: Diálisis peritoneal crónica ambulante.
HAVC/ HVVC: Hemodiálisis arteriovenosa continua/ Hemodiálisis venovenosa continua
DD: Después de la diálisis.
AD: Antes de la diálisis.
DE: dosis extra.
(IV) El preparado intravenoso puede causar daño renal si se inyecta rápidamente. Se recomienda una perfusión de 1 h.
(V) Puede incrementar falsamente el dato de creatinina sérica por interferencia con la técnica de ensayo.
(VI) El volumen de distribución aumenta con la infección y como consecuencia disminuye la cantidad de medicamento eliminada por
dialización.
(VII) Monitorizar niveles en pacientes dializados.
(VIII) Cefuroxima axetilo no necesita ajuste de dosis en IRC.
(IX) En insuficiencia renal terminal a altas dosis produce ototoxicidad y aumenta el volumen de distribución.
(X) Ampliar información.
(XI) El tratamiento conjunto con penicilina puede dar lugar a niveles subterapéuticos de aminoglucósidos.
(XII) En insuficiencia renal terminal puede producir convulsiones.
(XIII) Contiene 1.7 mEq K/millón. En insuficiencia renal terminal puede producir convulsiones si se administra 6 M/d por encima de la
dosis límite.
(XVI) Contiene 1.9 mEq Na/g.
(XV) En IR dar la dosis normal los primeros 4 días y luego continuar con lo recogido en la tabla.
(XVI) Es aconsejable utilizar los niveles séricos para determinar con exactitud el ajuste de dosis.
(XVII) No se requiere ajuste en IR para la vía oral. Por vía IV en FGR<50 puede acumularse el diluyente (ciclodextrina) por lo que se recomienda evitar esta vía.
BIBLIOGRAFIA:
- S Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA. The Sandford guide to antimicrobial therapy. 32.ª ed. Antimicrobial Therapy; 2007;125-9.
- DRUGDEX(R) Information System. MICROMEDEX, Inc., Denver, Colorado. Consultado febrero-abril 2010.
- Mensa J, Gatell JM,García-Sánchez JE, Letang E, López Suñé E. Guía de terapéutica antimicrobiana. 20ª ed. Barcelona: Masson; 2010.
- Azanza JR, García E, Sábada B, Manubens A. Uso de antimicrobianos em pacientes com insuficiencia renal o hepática. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009;
27:593-599.