VICERRECTORÍA ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA
SUBDIRECCIÓN DE BIENESTAR UNIVERSITARIO
 
FORMATO  DE  INSCRIPCIÓN  A  TALLERES  OFERTADOS  POR  EL  PROGRAMA  CULTURA  
2017  
 
Por  favor  diligenciar  todos  los  espacios:    
 
DATOS  PERSONALES    
Taller  al  que  se  inscribe:  ____________________________________________________________________    
 
Nombres:  ______________________________________________________________________________________  
 
Apellidos:  _______________________________________________________________________________________  
 
Tipo  de  Documento:  ___________________________________________________________________________  
 
No.  de  Documento:  _______________________________  
 
Código:  _____________________________________________  
 
Programa  que  cursa  o  dependencia:  _________________________________________________________  
 
Semestre  académico:  ______________________________  
 
Teléfono  de  contacto  (fijo  y  celular):  __________________________        ____________________________  
 
EPS  (a  la  cual  se  encuentra  afiliado):  ______________________________________________  
 
¿Padece  alguna  enfermedad?:  _____________________________________________  
 
¿Tiene  algún  tipo  de  necesidad  educativa  especial?  :  Sí  ______    No            ____  
 
¿Cuál?          ________________________________________________________________________________________  
 
¿Tiene  alguna  restricción  física?:  _____________________________________________________________  
 
¿Tiene  alguna  restricción  médica?:  ___________________________________________________________  
 
Observaciones  importantes:  
__________________________________________________________________________________________________  
  
Hoja N° 2 del cuestionario

DATOS  FAMILIARES  
Nombre  de  dos  acudientes  o  responsables  en  caso  de  accidente:    
1.  
___________________________________________________________________________________________________  
2.  
__________________________________________________________________________________________________  
 
Número  de  teléfono  fijo  y  celular  de  un  acudiente  o  responsable  en  caso  de  accidente:    
 
1.  
___________________________________            ______________________________________________  
2.  
___________________________________            ______________________________________________  
 
 
 
FIRMA  DE  LA  PERSONA  QUE  SE  INSCRIBE  AL  TALLER:    
 
 
_________________________________________________________  
 
 
Documento  de  Identidad.  No.  ___________________________  Expedido  en:  _____________________  
 
 
 
ESPACIO  PARA  EL  DILIGENCIAMIENTO  DE  LA  SBU:    
 
 
Firma  y  nombre  de  recibido  por  parte  del  docente  del  taller:    
 
 
Nombre_________________________________________________________  
 
 
Firma_____________________________________________________________