PERMISO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO

FECHA
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Trabajo a desarrollarse Voladura Descarga de Cianuro de Sodio Media / Alta tension

Espacio Confinado Descarga de explosivos y/o accesorios Trabajo en frio
Trabajo en Altura Excavaciones y Zanjas Trabajo en caliente
Trabajo de Izaje Trabajo con equipo radioactivo Voladura
Datos del trabajo

Solicitado por Empresa / Area

Lugar de trabajo Hora: desde Hasta

PERSONAS AUTORIZADAS
Nº NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA
1
2
3
4
5
PREVENCION DE ACCIDENTES
CUMPLE
Nº REQUERIMIENTOS
SI NO NA
1 La solicitud, adjunta el PET correspondiente?
2 Se cuenta con el equipo, herramientas y materiales adecuados?
3 Tienen el equipo de proteccion personal necesario?
4 Es adecuado el acceso al lugar de trabajo?
5 Las condiciones de trabajo son adecuadas ?
6 Impartio el Supervisor la Charla sobre los riesgos de la actividad ( PETS)?
El responsable del area hizo la inspeccion previa del lugar de trabajo antes de tomar la decision de ejecutar la actividad
7
de alto Riesgo?
8 Explique los riesgos a los que va a estar expuesto el personal?:

9 Explique como va a controlar los riesgos?:

10 Que equipos de monitoreo utilizara( ruido / gases/ temperatura,etc):

11 Explique los contaminantes ambientales que va a producir la actividad del alto riesgo:

12 Los contaminantes afectaran a los trabajadores de areas aledañas? Como?

13 Si las condiciones no son favorables para el desarrollo de la actividad, puede Ud. Postergarla?

EMERGENCIAS
Llamar a: Canal Radio TELEF ADVERTENCIA
Central de emergencias 15 Anexo 201
Si Ud. No esta preparado para ejecutar el trabajo de ALTO
Jefe de area responsable
RIESGO y no se siente capaz de hacelo, NO LO HAGA.
Unidad Medica ¡ Su vida es lo mas importante !!
Seguridad Minera 11 Anexo 227
AUTORIZACIONES

( 1 ) Nombre y Firma Jefe de Area Responsable ( 2 ) Nombre y Firma Jefe de Seguridad Minera

( 3 ) Nombre y Firma SuperIntendencia General

DISTRIBUCION Recepcion trabajo concluido

Original : Jefe de Seguridad Minra Concluyo el trabajo? SI NO
Copia : Jefe de Area Responsable
Nota: El Permiso debera tenerse visible en el
area de trabajo Jefe de Area Seguridad Minera