GBPCG Dolor Oncologico Anciano

Guía de
buena práctica clínica

en geriatría
DOLOR
ONCOLÓGICO
EN EL ANCIANO
Guía de
buena práctica clínica
en geriatría
DOLOR ONCOLÓGICO
EN EL ANCIANO
Coordinación
Dr. PEDRO GIL GREGORIO
Presidente de la SEGG
Autores
Dr. Cecilio Álamo González
Departamento de Farmacología. Universidad de Alcalá. Madrid
Dr. Luis Cabezón Gutiérrez
Servicio de Oncología. Hospital Universitario de Torrejón de Ardoz.
Madrid
DrA. PILAR GARCÍA-GARCÍA
Departamento de Farmacología. Universidad de Alcalá. Madrid
Dr. Pedro Gil Gregorio
Geriatra. Jefe de Servicio de Geriatría. Hospital Clínico
Universitario San Carlos. Madrid
Dr. Javier Gómez Pavón
Geriatra. Servicio de Geriatría. Hospital Central de la Cruz Roja.
Madrid
Dr. FRANCISCO LÓPEZ MUÑOZ
Departamento de Farmacología. Universidad Camilo José Cela.
Madrid
Dr. Juan Pérez CajaRaVille
Responsable de la Unidad de Dolor. Clínica Universitaria de
Navarra. Pamplona
Dra. M.ª Aurora Viloria Jiménez
Geriatra. Unidad de Cuidados Paliativos. Servicio de Geriatría.
Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid
© SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA
Príncipe de Vergara, 57-59. 28006 Madrid
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Alberto Alcocer, 13, 1.º D. 28036 Madrid

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ISBN: 978-84-7867-224-0
Depósito Legal: M-17675-2013
ÍNDICE
PRÓLOGO 7
CÁNCER Y DOLOR EN EL ANCIANO 9

CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS Y
FARMACODINÁMICAS EN LA POBLACIÓN
ANCIANA Y EL USO DE ANALGÉSICOS 17
Dr. Cecilio Álamo González
Dra. Pilar García-García
Dr. Francisco López Muñoz
VALORACIÓN DEL DOLOR CRÓNICO EN EL

ANCIANO ONCOLÓGICO 35
Dra. M.ª Aurora Viloria Jiménez
MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO

ONCOLÓGICO EN EL ANCIANO 53
Dr. Luis Cabezón Gutiérrez
MANEJO DEL DOLOR IRRUPTIVO

ONCOLÓGICO EN EL ANCIANO 73
Dr. Javier Gómez Pavón
Dr. Juan Pérez Cajaraville
4.º ESCALÓN ANALGÉSICO 87

Dr. Juan Pérez Cajaraville
PRÓLOGO
El envejecimiento de la población, los procesos oncológicos y el

dolor y su manejo diagnóstico y terapéutico no suponen hechos
aislados. Por el contrario, con una frecuencia muy superior a la
esperada, se asocian y originan una parte importante de la acti-
vidad asistencial cotidiana.
Se ha conseguido aumentar de forma significativa nuestro índice
de envejecimiento y la expectativa media de vida, pero los geria-
tras conocemos que estos logros se han conseguido a expensas
de aumentar el tiempo de vida dependiente como consecuencia
de procesos morbosos. En esta situación, los procesos cancerosos
ocupan un lugar primordial no solo por su frecuencia sino también
por las graves consecuencias que acarrean.
Los avances en la oncología clínica en los últimos años han sido
verdaderamente dramáticos. La terapia biológica ha mejorado el
grado de respuesta en una amplia variedad de cánceres, y nuevos
métodos, como la medicina personalizada, diseñada para confec-
cionar terapias a los pacientes, promete grandes resultados en un
futuro muy próximo.
Los ancianos constituyen la gran masa asistencial de la oncología.
Que el anciano con cáncer es diferente desde el punto de vista
biológico, clínico, psicosocial y funcional está en estos momentos
plenamente admitido por la comunidad científica. La subespe-
cialidad de Geriatría Oncológica ha ocupado y va a ocupar un
lugar primordial dentro de las subespecialidades oncológicas.
El dolor sigue siendo uno de los principales motivos de consulta
médica. Sin embargo, su valoración y su tratamiento siguen
siendo un reto asistencial de primera magnitud. Siendo esta si-
tuación real, crece de manera exponencial entre la población
PRÓLOGO
8
anciana. El dolor, como quinto signo vital, tiene su máxima inter-

pretación en este sector etario.
Esta guía que presenta la Sociedad Española de Geriatría y
Gerontología analiza los aspectos relacionados con edad, cáncer y
dolor. En sus páginas el lector podrá conocer los aspectos relacio-
nados con las diferentes características farmacocinéticas y farmaco-
dinámicas de los analgésicos que están directamente relacionados
con la presencia de efectos adversos. La valoración clínica del dolor
crónico de tipo oncológico ocupa otro de los pilares en el manejo
de estas situaciones clínicas complejas. El manejo del dolor crónico
y el manejo del dolor irruptivo en el paciente oncológico ocupan
otros dos capítulos de indudable aplicación práctica. Finalmente,
se tratará el interés del escalón analgésico, su constitución, su valor
actual y de futuro.
En el desarrollo de los temas abordados en esta guía, hemos contado
con la colaboración de profesionales que desde distintos aspectos
del conocimiento aportan su enorme experiencia. Farmacólogos,
oncólogos, geriatras, cuidados paliativos y unidades del dolor dan
y configuran el esqueleto de esta obra.
Esperamos que desde la lectura de esta guía se consiga mejorar la
calidad de la prestación sanitaria con la finalidad única y exclusiva
de mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.
CÁNCER Y DOLOR EN EL ANCIANO
La incidencia estimada para cáncer de vida pueden ser elementos que

a nivel mundial es de más de doce generen esa situación (2).
millones de personas diagnosticadas La edad y el cáncer interactúan en
cada año. Esto significa una preva- varios niveles, incluyendo: carcino-
lencia de más de 25 millones de per- génesis, presentación clínica, pre-
sonas con cáncer en todo el mundo. vención y tratamiento.
El cáncer se ha convertido, en la ac-
tualidad, en la segunda causa de mor-
talidad en los países desarrollados, si CarcinoGéNESIS
bien algunos estudios predicen que El envejecimiento y la carcinogénesis
en los próximos años el cáncer puede están conectados a través de tres
sobrepasar a las enfermedades cardio- mecanismos: duración de la carcino-
vasculares como la primera causa de génesis, incremento en la suscepti-
muerte. El cáncer de pulmón ocupa bilidad de los tejidos a la acción de
el primer lugar, seguido del cáncer carcinógenos ambientales y cambios
de colon y recto, estómago, próstata, asociados al proceso de envejeci-
mama, vejiga y útero. miento, como la inflamación crónica
o la resistencia a la insulina (3). El
La edad es un factor de riesgo para desarrollo de un proceso neoplásico
la mayoría de neoplasias. En el año implica múltiples cambios genómicos
2000, el 50% de todos los cánceres y epigenéticos durante periodos pro-
ocurrían en el 12% de la población, longados de tiempo (4). Diversos
es decir, en los mayores de 65 años. estudios experimentales y epidemio-
Para el año 2030 se espera que el lógicos revelan un incremento de la
70% de las neoplasias se asentarán susceptibilidad de los tejidos enveje-
en este grupo etario (1). Sin em- cidos a los carcinógenos ambientales.
bargo, los ancianos están poco re- La hipermetilación de genes antipro-
presentados en estudios y ensayos liferativos, la hipometilación de on-
clínicos. Aunque se reconoce que en cogenes, las mutaciones puntuales y
los mayores de 70 años se puede al- las traslocaciones cromosómicas son
canzar un tratamiento activo, se es- diversos cambios carcinogenéticos
tima que el 90-95% de los pacientes asociados al envejecimiento (5).
nonagenarios no completan su plan Otro dato es que la aplicación en que
terapéutico. La fragilidad, la comor- las mismas dosis de carcinógenos a
bilidad, el apoyo social y la calidad tejidos en animales jóvenes y viejos
10
origina más tumores en los animales tadios evolutivos más avanzados en

mayores. Esta observación también se ancianos que en jóvenes. La razón
refleja en estudios epidemiológicos. para el retraso en el diagnóstico no
La inmunosenescencia, la senes- es única y puede ser motivada por
cencia endocrina y proliferativa, así pobreza sintomática, la menor utili-
como diversos cambios a nivel cor- zación de métodos de screening y una
poral del tipo de aumento del tejido limitación en el acceso a diversos
adiposo, conllevan un desarrollo más servicios sanitarios.
rápido de procesos tumorales (6). El La existencia de varias neoplasias
descenso en la inmunidad celular se en una misma persona sucede en el
asocia a un incremento en la inci- 20% de los pacientes con neoplasia
dencia de neoplasias inmunogénicas, mayor de 70 años (9). Las causas de
tales como linfomas. La senescencia la presencia de esta plurineoplasia
proliferativa de los fibroblastos está puede ser:
asociada a una mayor producción de
factores de crecimiento tumoral (7). • Amplia zona carcinogénica: múl-
El incremento en la resistencia a la tiples neoplasias en el mismo te-
insulina, hallazgo típico del enveje- jido es más frecuente después de
cimiento, con niveles elevados de la un primer tumor, como conse-
misma, es un poderoso elemento de cuencia de que todas las células de
crecimiento tumoral. En modelos un determinado tejido han estado
animales, los tratados con metfor- expuestas a los mismos carcinó-
mina incrementan su expectativa de genos y durante el mismo periodo
vida máxima al retrasar la presencia de tiempo.
de procesos tumorales. • La realización de pruebas de labo-
ratorio y radiológicas para detectar
PRESENTACIÓN CLÍNICA recurrencias de un cáncer pueden
llevar al diagnóstico de una nueva
El comportamiento clínico de algunos neoplasia.
tumores se modifica en función de la
edad del paciente: 1) Algunas neo- • Incremento de la presencia de
plasias son más agresivas y letales en neoplasias indolentes en el an-
ancianos. 2) Los cambios en la con- ciano, como ocurre con el cáncer
ducta tumoral tienen al menos dos de próstata o con la leucemia lin-
mecanismos: modificaciones en las fática crónica.
propias células tumorales y altera- Al menos tres estudios han indicado
ciones en el propio huésped. la presencia de dependencia en una
Un amplio número de estudios (8) o más de las actividades instrumen-
muestran que la mayoría de los tales de la vida diaria en el 70% y
cánceres son diagnosticados en es- comorbilidad presente entre el 40 y
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría
DOLOR ONCOLÓGICO EN EL ANCIANO 11
el 90% de pacientes mayores de 70 sencia de las formas más agresivas

años y con un proceso neoplásico de la enfermedad; aunque estudios
(10). retrospectivos indican que el uso re-
gular de aspirina reduce el riesgo de
La prevalencia de trastornos de me-
mortalidad por cáncer de intestino,
moria, malnutrición y dependencia
la dosis óptima es desconocida (12).
en una o más de las actividades
básicas de la vida diaria se encon- Las cuestiones básicas en el trata-
traba hasta en el 20% de pacientes miento del cáncer en el anciano
neoplásicos. Comparada con una incluyen: expectativas de vida, tole-
población de la misma edad sin neo- rancia al tratamiento, apoyo social,
plasias, aquellos con un proceso tu- recursos económicos y las conse-
moral presentaban un mejor estado cuencias a largo plazo.
general de salud y una menor preva- La expectativa de vida, va a ser sobre
lencia de dependencia. La impresión todo importante en el manejo de tu-
de que el cáncer es una enfermedad mores indolentes, como el cáncer de
de “ancianos sanos” es reforzada por próstata o el linfoma de bajo grado,
la baja prevalencia de enfermedad pero también en la administración
neoplásica entre ancianos institucio- de terapias adyuvantes, cuyos efectos
nalizados (11). solo pueden verse años más tarde
(13, 14). La valoración geriátrica
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO puede ser utilizada para esos propó-
sitos, pero este instrumento también
La quimioprevención consiste en puede ser utilizado para estimar las
la administración de sustancias que complicaciones de la cirugía y/o de la
pueden compensar o bloquear los quimioterapia.
cambios asociados al proceso tu-
La valoración preoperatoria del
moral. No obstante, la utilización
cáncer en población anciana ha sido
de estas sustancias es muy contro-
validada ampliamente y ha demos-
vertida. El ácido retinoico tiene se-
trado que la dependencia en una o
rias complicaciones y no elimina los
más de las actividades instrumentales
cambios genómicos que subyacen en
de la vida diaria y unas altas puntua-
el cáncer de vías respiratorias altas.
ciones en el Brief Fatigue Inventory es
Ningún grupo de sustancias reduce
predictivo de los resultados quirúr-
las muertes por cáncer de mama,
gicos asociados a la puntuación de la
debido a que solo previenen las bien
American Society of Anesthesiology
diferenciadas, indolentes y hormono-
(ASA).
sensibles. Los inhibidores de 5-alfa
reductasa (finasteride, dunasterida) Dos estudios recientes han mostrado
reducen la incidencia de cáncer de qué elementos de la valoración ge-
próstata, pero incrementan la pre- riátrica pueden predecir el riesgo
12
de toxicidad por la quimioterapia. finalmente, desarrollo de un plan de

Hurria y col. (15) han desarrollado intervención pluridisciplinar (16).
un modelo predictivo de riesgo ba-
Reconocimiento de
sado en la edad, tipo de cáncer,
problemas de salud no
dosis de quimioterapia, número de
diagnosticados
agentes utilizados, niveles de hemo-
globina, aclaramiento de creatinina, En un reciente trabajo realizado tras
presencia de caídas en los últimos valoración geriátrica integral se in-
6 meses, dependencia en las acti- dicaba que el 25% de los pacientes
vidades instrumentales de la vida tenían un índice de comorbilidad
diaria, déficit de audición y dismi- de Charlson superior a 2,23%, eran
nución de la actividad física y social. dependientes para las actividades
Las puntuaciones de riesgo basadas básicas de la vida diaria y hasta un
en estos elementos eran superiores 14% lo eran para las instrumentales;
al ECOG Performance Status como además, el 51% de los pacientes
predictor de toxicidad. presentaba deterioro cognitivo leve
diagnosticado por una puntuación
El Senior Adult Oncology Program y entre 17 y 24 en el MMSE (17).
el Moffitt Cancer Center ubicado en
Tampa generaron el modelo CRASH Otro estudio sobre ancianos con
(Chemotherapy Risk Assessment Score cáncer indicaba que el 49% preci-
in High-Aged Patient); basado en este saba ayuda en la realización de las
modelo, además de la quimioterapia, actividades instrumentales, el 26%
la dependencia en una o más de las tenía un Karnofsky inferior al 70%,
actividades instrumentales eran el 94 presentaba al menos una situa-
el principal factor de riesgo para ción comórbida asociada y el 22%
toxicidad hematológica y un Mini presentaba malnutrición (18).
Mental State Examination (MMSE) Finalmente, varios estudios aportan
inferior a 24 puntos para toxicidad datos sobre las modificaciones tera-
no hematológica. péuticas antes y después de la valora-
ción geriátrica; los cambios en los pro-
VALORACIÓN GERIÁTRICA gramas terapéuticos eran debidos a la
detección de problemas significativos
En las últimas décadas se han de- previamente no identificados (19).
sarrollado varios proyectos para la
Valor predictivo
adaptación de la valoración geriátrica
integral en el paciente oncológico. El papel pronóstico y predictivo
Esta valoración agrupa o engloba tres de la valoración geriátrica ha sido
grandes áreas: reconocimiento de investigado en un gran número de
problemas de salud no sospechados, estudios (20). Recientemente se
factores o elementos predictores y, han publicado los resultados de un
estudio prospectivo de ancianos unidades presentaban un mejor con-

con cáncer que recibían una valo- trol del dolor y del estado mental
ración geriátrica integral; aquellos (22).
que eran considerados aptos tenían
una supervivencia a los 2 años del
83%, aquellos que eran considerados DOLOR Y CáNCER
vulnerables tenían una supervivencia
del 70% y en aquellos que eran con- La prevalencia de dolor en pacientes
siderados frágiles la supervivencia no con cáncer no hospitalizados oscila
alcanzaba el 60% (21). entre el 20 y el 60%. Este amplio
rango se atribuye a diferencias en el
Plan interdisciplinar diagnóstico, en el porcentaje de pa-
El estudio Elderly Patients With cientes con cáncer localizado o me-
Cancer (ELCAPA) (19) sigue a un tastásico, diferencias culturales y di-
número de pacientes con tumores ferencias en el método utilizado de
sólidos mediante la valoración y un valoración (23).
plan de cuidados interdisciplinar. En
el 20,8% de los pacientes se asistía Otra consideración importante es la
a un cambio en el plan terapéutico. caracterización epidemiológica en la
Se realizaba una intensificación tera- necesidad de determinar la causa del
péutica en el 10,2% de los pacientes dolor. Algunos estudios (24) indican
y un descenso en la intensidad en el que el 92% tiene dolor relacionado
80,8%. En un análisis multivariable, con su proceso neoplásico, el 5%
los parámetros asociados a modifica- tiene dolor relacionado con el trata-
ciones terapéuticas eran el deterioro miento y un 3% es de tipo mixto.
funcional y la presencia de malnutri- Otro estudio (25) obtiene que el
ción, también se observó tendencia 60% de los pacientes asume que el
con la presencia de depresión y co- dolor está relacionado directamente
morbilidad. Los geriatras también con su cáncer y el 40% lo relaciona
hacían modificaciones en relación con otras causas.
al estado general de salud del tipo:
En poblaciones con tumores sólidos,
cambios en la medicación, fisiote-
la prevalencia global de dolor crónico
rapia, indicaciones nutricionales,
clínicamente significativo varía entre
evaluación de la memoria y apoyo
el 15 y el 75%, dependiendo del tipo
psicosocial.
de tumor, de su extensión y de otros
En un estudio diseñado para valorar múltiples factores. Una reciente revi-
los beneficios de la valoración geriá- sión sugiere que por término medio
trica y la aplicación de una interven- el 43% de los pacientes con cáncer
ción interdisciplinar, se indicó que reciben cuidados inapropiados para
los pacientes manejados por estas el manejo de su dolor (26).
14
Aunque el cáncer suele ser indoloro Los objetivos de la valoración del

en las primeras fases de su desarrollo, dolor en pacientes con cáncer activo
la prevalencia de dolor crónico ma- son: en primer lugar, caracterizar las
ligno es del 30-50% en pacientes con múltiples dimensiones del dolor (in-
cáncer que están en tratamiento ac- tensidad, localización), comprender
tivo y del 70-90% en los pacientes la naturaleza del dolor, caracterizar
con enfermedad avanzada. Si anali- las modificaciones que produce en la
zamos particularmente los tumores, calidad de vida del paciente, deter-
la presencia e intensidad del dolor, a minar la presencia de comorbilidad,
lo largo de su evolución, está en re- conocer la extensión del proceso tu-
lación con la historia natural de cada moral e identificar la necesidad de
proceso neoplásico y varía desde tu- cuidados paliativos (28).
mores óseos, de páncreas o de estó-
mago, en los que es del 80%, hasta
los linfomas o leucemias, en los que La clasificación del dolor oncoló-
es claramente menos frecuente. De gico es una cuestión en debate casi
estos pacientes, el 41% expresa tres permanente (29). En la actualidad
o más dolores, el 68% dos o más do- tiende a clasificarse por la patología
lores diferentes y solo un 19% ex- y los síndromes dolorosos que pro-
presa dolor único (27). duce (tabla 1).
Tabla 1. CLASIFICACIóN DEL DOLOR CRóNICO MALIGNO
1. Invasión directa del tumor

• Síndromes neuropáticos.
• Síndromes viscerales nociceptivos.
• Síndromes somáticos nociceptivos:
– Dolor óseo relacionado con el tumor.
– Dolor de tejidos blandos relacionado con el tumor.
– Síndrome doloroso paraneoplásico.
2. Relacionado con el tratamiento oncológico
• Quimioterapia.
• Radioterapia.
• Cirugía.
3. Comorbilidad
• Independientes del cáncer y su tratamiento.
El acercamiento terapéutico al tra- 8. Goodwin JS, Osborne C. Factors affecting

tamiento del dolor en el anciano the diagnosis and treatment of older patients
with cancer. En Balducci L, Lyman GH,
tiene sus peculiaridades específicas Ershler WB (eds.). Comprehensive geriatric
en función de las características de oncology. London: Taylor and Francis, 2004;
esta población. Los cambios farma- 56-66.
cocinéticos y farmacodinámicos, la 9. Terret C, Castel-Kremer E, Albrand G.
cronicidad, la pluripatología y la po- Effects of comorbidity on screening and early
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CARACTERÍSTICAS
FARMACOCINÉTICAS Y
FARMACODINÁMICAS EN LA
POBLACIÓN ANCIANA Y EL USO DE
ANALGÉSICOS
Dr. CECILIO ÁLAMO GONZÁLEZ
DRA. PILAR GARCÍA-GARCÍA
DR. FRANCISCO LÓPEZ MUÑOZ
INTRODUCCIÓN cológicos son mayores de 70 años

(Mercadante et al., 2000). En el de-
En el paciente oncológico el dolor es
sarrollo del dolor oncológico influyen,
un síntoma común y puede afectar a
además del tumor en sí mismo, al-
la vida de los pacientes incluso más
gunas técnicas terapéuticas, como la
que la enfermedad que lo causa. En
cirugía, la radiación y la quimioterapia
oncología existen cada vez más evi-
(Paice, 2011; Ripamonti et al., 2012).
dencias de que la supervivencia está
El impacto del dolor no tratado o
relacionada con el control sintomato-
tratado inadecuadamente abruma al
lógico y que el manejo del dolor es
paciente, afecta su funcionamiento fí-
una parte esencial del tratamiento del
sico, impide un bienestar psicológico
cáncer (Temel et al., 2010). Pese a
y altera las interacciones sociales. El
que poseemos medios farmacológicos
dolor persistente es destructor para
y no farmacológicos para poder con-
la calidad de vida, llegando estos pa-
trolar el dolor oncológico, muchos
cientes a temerlo más que a su propia
pacientes continúan sufriendo dolor.
muerte (Breivik et al., 2009).
El dolor en el paciente oncológico
tiene una prevalencia del 25% en los Es de destacar que diversos estudios
de reciente diagnóstico, de un 33% en epidemiológicos, encuestas y revi-
los pacientes en tratamiento y del 75% siones sistemáticas señalan que sola-
en los pacientes con la enfermedad mente la mitad de los pacientes onco-
avanzada (Paice, 2011). A lo largo lógicos con dolor crónico reciben una
de la vida, entre el 70 y el 90% de los analgesia adecuada (Deandrea et al.,
pacientes con cáncer experimentan 2008; Breivik et al., 2009) realizaron
dolor. La incidencia y el predominio una encuesta en más de 5.000 pa-
del cáncer aumentan con la edad y cientes oncológicos europeos y seña-
más de la mitad de los pacientes on- laron que el 56% había sufrido dolor
18 ANCIANA Y EL USO DE ANALGÉSICOS
de moderado a grave, por lo menos, se traducen en unas peculiaridades

mensualmente. De los 573 pacientes farmacocinéticas y farmacodiná-
seleccionados aleatoriamente para la micas, motivo principal de este ca-
segunda fase de la encuesta, el 77% pítulo, que pueden ser una barrera
recibía solamente analgésicos de para el adecuado tratamiento del
prescripción, mientras que el 41% dolor oncológico en estos pacientes,
tomaba opioides potentes solos o al hacerles más sensibles a los efectos
asociados a otros analgésicos. El 63% tóxicos de los medicamentos. Este
de estos pacientes experimentó dolor capítulo es complementario de los
irruptivo y el 69% presentaba difi- contenidos de esta guía y, por tanto,
cultades para la realización de sus no tiene intenciones enciclopedistas.
actividades diarias producidas por Nos centraremos fundamentalmente
el dolor. Es interesante destacar que en los dos pilares analgésicos prin-
el 50% de los pacientes creía que el cipales del tratamiento del paciente
control del dolor y su calidad de vida oncológico, opioides y antiinflama-
no era considerada una prioridad para torios no esteroideos (AINE), ya que
el personal sanitario encargado de su en la Guía del dolor neuropático en
tratamiento (Breivik et al., 2009). el anciano, de la Sociedad Española
Muchos factores contribuyen a que de Geriatría y Gerontología, hemos
los ancianos reciban un tratamiento abordado el resto de grupos terapéu-
inadecuado del dolor. Algunos pa- ticos que pueden ser empleados en el
cientes ancianos presentan una tratamiento del anciano con cáncer.
actitud de “estoicismo”, relacio-
nado con la edad, que les produce ALGUNOS CONDICIONANTES
una desgana para quejarse, ya que FARMACOLÓGICOS DEL
piensan que tienen unas expectativas
más bajas para controlar el dolor y
TRATAMIENTO ANALGÉSICO
además creen que su médico lo sabe EN EL PACIENTE
y hace lo mejor para el control de su ONCOLÓGICO
dolor. Además, otras comorbilidades Existen una serie de factores relacio-
y dificultades cognitivas hacen que nados, en mayor o menor medida,
los más viejos sean menos capaces con la farmacología que pueden ser
de manifestar su dolor, lo que pro- determinantes en las acciones, tanto
voca que algunos tengan el falso, o beneficiosas como adversas, de los
al menos no demostrado, concepto analgésicos en pacientes ancianos.
de que los ancianos tienen una Entre estos existen factores farmaco-
menor percepción del dolor (Howe, cinéticos y farmacodinámicos, junto
2009). con la frecuente comorbilidad, que
Por otra parte, las características fi- suele venir acompañada de croni-
siológicas y patológicas del anciano cidad. La pluripatología conduce a
una polifarmacia, a veces acompa- edad cronológica el estado de salud

ñada de automedicación, lo que en del paciente. Así, muchos pacientes
muchos casos se traduce por una con cáncer avanzado se pueden cata-
falta de adherencia y cumplimenta- logar dentro del fenotipo del anciano
ción del tratamiento. frágil. Estos pacientes pueden pre-
sentar una excesiva reducción de la
Aspectos farmacodinámicos
masa corporal, con una desnutrición
a considerar en el anciano
crónica, disminución de la capacidad
Los ancianos suelen constituir un de movimientos con percepción de
grupo de pacientes muy heterogéneos fatiga y de estar exhaustos. Estos pa-
en su fisiología y morbilidad, lo que cientes presentan una reserva energé-
hace que presenten una respuesta al tica y homeostática muy pobre y una
tratamiento menos predecible que vulnerabilidad incrementada a los es-
en los individuos jóvenes. Además, tresores. Además, existe una estrecha
la fragilidad del anciano oncológico relación entre dolor, comorbilidad y
hace que la respuesta a fármacos sea paciente frágil, siendo más complejo
aún más heterogénea. Pese a ello, su tratamiento por la posibilidad de
las diferencias farmacodinámicas en una mayor repercusión de las interac-
el anciano frágil están muy poco es- ciones farmacológicas y las producidas
tudiadas. En general, se acepta que por el fármaco sobre la patología co-
los ancianos presentan una mayor mórbida (McLachlan et al., 2011).
susceptibilidad a los efectos de los
Existen datos experimentales y en
fármacos, de forma que, habitual-
menor medida clínicos que podrían
mente, se requieren dosis menores
explicar la respuesta anómala de
de los mismos para conseguir efectos
los ancianos a numerosos medica-
clínicos equivalentes a los de la po-
mentos. En líneas generales puede
blación joven-adulta (Hanlon et al.,
considerarse que en el anciano se
2009). Por ello varias guías terapéu-
produce una mayor respuesta o sen-
ticas de analgésicos recomiendan,
sibilidad a determinados medica-
especialmente en el anciano frágil,
mentos, lo que puede deberse a di-
respecto a la dosificación, comenzar
ferentes mecanismos, como cambios
bajo e ir despacio (“start low and go
en el número y la sensibilidad de
slow”). Sin embargo, esto no debe ser
receptores, alteraciones posrecepto-
malinterpretado por comenzar bajo y
riales y disminución de mecanismos
permanecer bajo (“start low and stay
y función homeostática como con-
low”), lo que significaría un infratrata-
secuencia de la edad (Hanlon et al.,
miento y, por tanto, una inadecuada
2002; 2009). Pese a que la literatura
analgesia (McLachlan et al., 2011).
al respecto es escasa, se ha descrito
Desde el punto de vista farmacológico, disminución del número (densidad)
parece tener más importancia que la de receptores muscarínicos, beta y
alfa-1 adrenérgicos, opioides mu y de bajas y escaladas lentas (McLachlan

hormonas hipotiroideas relacionados et al., 2011).
con el incremento de la edad. En
Aspectos y modificaciones
1984, Cook observó que, por alte-
farmacocinéticas en el
ración de receptores, la sensibilidad
anciano
a los opioides está incrementada con
la edad, independientemente de las La trascendencia clínica de los pa-
modificaciones farmacocinéticas, lo rámetros farmacocinéticos en el
que podría explicar un mayor efecto uso correcto de la medicación es
sedante y alteraciones de la memoria evidente y condiciona diferencias
observadas con estos agentes. El sis- importantes en las vías de adminis-
tema colinérgico se encuentra tam- tración, concentración plasmática y
bién afectado, lo que puede explicar tisular, tiempo (tmáx) en el que se al-
el déficit cognitivo que producen los canzan las concentraciones máximas
agentes con propiedades anticolinér- (Cmáx), así como las de equilibrio di-
gicas. námico y las interacciones farmaco-
Por otra parte, en el anciano los lógicas. El comportamiento farma-
mecanismos reflejos encargados de cocinético de un medicamento en el
mantener la homeostasis están al- anciano va a estar condicionado por
terados y responden con mayor len- los cambios fisiológicos asociados al
titud y menor intensidad, por lo que envejecimiento, que alteran la far-
la capacidad de termorregulación macodinamia y la farmacocinética
empeora, facilitando el desarrollo del medicamento (tabla 1).
de hipotermias por barbitúricos y El anciano experimenta una serie de
neurolépticos, así como hipotensión alteraciones fisiológicas, muchas de
ortostática con algunos antidepre- ellas de carácter idiosincrático y no
sivos y antipsicóticos con capacidad predecibles, que pueden afectar a los
de bloquear receptores adrenérgicos procesos de absorción, distribución,
(Feely y Coakley, 1980). metabolismo y eliminación de los
Por otra parte, se sabe que una fármacos (tabla 1), y que, por lo ge-
parte significativa de la población neral, van a originar un aumento de
más frágil presenta además dete- su biodisponibilidad y, por ende, de
rioro cognitivo. Asimismo, se sabe la concentración que estos alcanzan
que las personas con enfermedad en su lugar de acción (Álamo et al.,
de Alzheimer refieren menos dolor 2010). Sin embargo, hemos de señalar
y reciben menos analgésicos que las que las modificaciones de base farma-
personas sin deterioro cognitivo. cocinética son inferiores a las que se
Estos datos parecen confirmar que producen como consecuencia de la
en el anciano frágil se debe iniciar enfermedad o de las interacciones pro-
el tratamiento analgésico con dosis ducidas por la polifarmacia.
Tabla 1. C
AMBIOS FISIOLÓGICOS ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO
QUE PUEDEN AFECTAR LA FARMACOCINÉTICA DE LOS
FÁRMACOS EN EL ANCIANO
Parámetro Modificación Consecuencia

Absorción  funcionalismo celular GI.  absorción nutrientes.
 transporte activo  absorción calcio, hierro, tiramina,
= difusión pasiva. etc.
 pH gástrico. No modificaciones absorción
 velocidad vaciamiento fármacos liposolubles.
gástrico.  grado solubilidad e ionización.
 velocidad tránsito GI.  degradación gástrica ciertos
 efecto primer paso fármacos.
hepático.  velocidad absorción.
 biodisponibilidad fármacos.
 biodisponibilidad fármacos.
Metabolismo  capacidad metabólica.  metabolismo fármacos.
 flujo plasmático hepático.  metabolismo fármacos.
 masa hepática.  Vmáx fármacos cinética saturación,
Distribución  tamaño corporal, agua  Vd fármacos hidrosolubles.

corporal y volumen  Vd fármacos liposolubles.
plasmático.
 fracción libre fármacos ácidos.
 grasa corporal.
 fracción libre fármacos básicos.
 albúmina plasmática.
 efecto órganos que conservan flujo.
 alfa-globulinas.
 flujo tisular.
Eliminación  masa renal.  aclaramiento renal fármacos.
 células parénquima renal.
 flujo plasmático renal.
 aclaramiento creatinina.
 secreción tubular.
GI: gastrointestinal. Vd: volumen de distribución.
Absorción lidad de un aumento del pH gástrico

y una disminución en la velocidad
Entre los procesos farmacocinéticos
del tránsito gastrointestinal, que
implicados en el envejecimiento,
parece ser que la absorción diges- pueden ocasionar una reducción
tiva se ve poco afectada por la edad. de la absorción de ciertos fármacos.
Únicamente mencionar la posibi- En este sentido, la mayor parte de
los analgésicos, tanto AINE como unirse a las proteínas plasmáticas en

opioides, debido a su alta liposolubi- mayor proporción, salvo en el caso
lidad, son absorbidos mediante pro- del tramadol, que exhibe una unión
cesos de difusión pasiva, por lo que, a proteínas plasmáticas muy baja
en ausencia de patología gastrointes- (4%), y la buprenorfina, que se fija
tinal o de administración simultánea fundamentalmente a la alfa y beta
de algunos fármacos (antiácidos, globulina, por lo que la interacción
colestiramina, sustancias dotadas de por este mecanismo es improbable
actividad anticolinérgica), la absor- (Pergolizzi et al., 2008). En el an-
ción de las mismas no tendría por ciano, la proporción de albúmina
qué modificarse significativamente plasmática disminuye ostensible-
en el anciano (Álamo et al., 2005). mente (aproximadamente un 20%
No obstante, en el anciano el enlen- con respecto a la edad juvenil), por
tecimiento del tracto gastrointestinal lo que la fracción del fármaco libre,
podría prolongar los efectos de los dotada de actividad farmacológica,
opioides de liberación prolongada. estaría incrementada. Sin embargo,
este hecho parece poco relevante
Distribución
desde el punto de vista de posibles
Las proteínas plasmáticas juegan un interacciones con los opioides, que
papel fundamental en la distribución en general se unen en poca propor-
de los fármacos. Parte del fármaco ción a las proteínas del plasma.
presente en la sangre está unido a Por el contrario, los AINE, con la
proteínas plasmáticas, y parte se en- excepción de los salicilatos (< 50%),
cuentra en forma libre. Ambas frac- se unen en alta proporción a la al-
ciones se encuentran en equilibrio búmina plasmática (> 95%), muchos
dinámico, pero solamente la última, de ellos, como naproxeno, ketoro-
denominada fracción difusible, es laco, etodolaco, piroxicam, hasta en
capaz de abandonar el torrente vas- un 99%, por lo que en el anciano,
cular, difundir a través de las ba- que tiene la albúmina disminuida,
rreras orgánicas y ejercer sus efectos se encuentran en mayor propor-
farmacológicos. ción en forma libre y por tanto
En lo referente a la distribución de tienen un mayor potencial de toxi-
los opioides, hemos de saber que cidad (Álamo, 2005). Para algunos
tras su paso al plasma, los opioides AINE, como celecoxib, diflunisal,
se unen a las proteínas plasmáticas naproxeno, piroxicam y sulindaco,
en una proporción muy variable. La se ha comprobado que tienen un t½
morfina se une aproximadamente (tiempo de vida media) más largo en
en un 35%, fundamentalmente a los ancianos (O’Neil et al., 2012).
la albúmina, mediante enlaces hi- Los procesos de distribución se
drófobos. El resto de opioides suele ven notoriamente afectados en el
anciano. A esta edad se manifiesta organismo. Esta última característica

una disminución del peso y de la se ve favorecida por la gran liposo-
talla corporal, una disminución lubilidad de estos agentes (Álamo,
porcentual del agua del organismo, 2005).
que puede alcanzar hasta un 15%,
En el caso del paracetamol se ha
y un aumento relativo de la grasa
comprobado que su Vd disminuye
corporal. Se ha calculado que la
con la edad, lo cual es coherente con
proporción de tejido adiposo, en
su naturaleza hidrofílica (McLachlan
las mujeres, pasa del 33 al 48% de
et al., 2011).
jóvenes a ancianas, mientras en los
varones este cambio es del 18 al Por otra parte, el flujo plasmático
36%. Ambos efectos aumentan el responsable de la distribución de fár-
volumen de distribución (Vd) de macos a los diferentes órganos no es
las sustancias lipofílicas, lo que hace estable durante toda la vida. El por-
que se retrase el inicio del efecto y centaje que llega al sistema nervioso
la tasa de eliminación, sin modifica- central (SNC) es más alto en los an-
ción de la concentración plasmática. cianos, lo que parcialmente justifica
Dadas las conocidas alteraciones en la mayor toxicidad de los fármacos
la composición corporal que acom- que atraviesan la barrera hematoen-
pañan al envejecimiento, es pre- cefálica (Álamo et al., 2012).
visible que el fentanilo, altamente Biotransformación o metabolización
lipofílico, presente un mayor Vd y
un t1/2 más largo en las personas de El proceso de metabolización hepá-
edad (McLachlan et al., 2011). tica disminuye de forma progresiva
en el anciano, pero con una gran
Por el contrario, existe una dismi- variabilidad. El aclaramiento hepá-
nución en el Vd de fármacos hi- tico depende de múltiples factores
drofílicos, lo que puede aumentar relacionados con la edad, como la
los niveles plasmáticos de estos fár- disminución del tamaño hepático, la
macos. Un Vd más bajo aumenta el reducción del flujo sanguíneo del hí-
pico inicial plasmático de morfina, gado, la marcada reducción en la ca-
lo que puede traducirse por una pacidad de los riñones para eliminar
mayor respuesta inicial, especial- ciertas sustancias de la circulación, la
mente en forma de efectos adversos disminución de la oxigenación de la
(Pergolizzi et al., 2008). sangre por una reducción de la elas-
En relación con los AINE, hemos de ticidad y capacidad de los pulmones,
señalar que exhiben una buena dis- etc. Por ello, aunque el metabolismo
tribución (por difusión pasiva pH- de ciertos fármacos permanezca in-
dependiente), aunque limitada por alterado durante el envejecimiento,
su unión a la albúmina, que alcanza la eliminación de la mayoría de los
casi todos los tejidos y fluidos del fármacos metabolizados en el hígado
presenta un aclaramiento menor de- tabolización de cada fármaco (O’Neil

bido a la disminución del flujo san- et al., 2012).
guíneo del órgano.
A título de ejemplo, el paracetamol,
Asimismo, la patología hepática, que sufre un proceso metabólico de
cirrosis, hepatitis y tumores, puede fase II por sulfo y glucuronoconjuga-
alterar la fase I de metabolización, ción, no se ve alterado en el anciano.
en especial la reducción, aunque no No obstante, en el anciano frágil puede
suele modificar la conjugación de los verse comprometida la glucuronocon-
fármacos (AGS, 2009). jugación sin alterarse la sulfoconjuga-
ción. Los autores recomiendan que,
Sin embargo, en humanos, la influencia en presencia de desnutrición, afecta-
de la edad sobre la actividad intrín- ción hepática preexistente, uso con-
seca de las enzimas metabolizadoras comitante de inductores enzimáticos
hepáticas sigue siendo desconocida y o abuso crónico del alcohol, no em-
en ocasiones contradictoria. Así, en plear paracetamol a dosis superiores a
estudios realizados en donantes sanos, 2-3 gramos/día en el anciano (O’Neil
con edades comprendidas entre 8 y 89 et al., 2012).
años, no se encontraron cambios, rela-
Los AINE, como el aceclofenaco, ce-
cionados con la edad, en el contenido
lecoxib, diclofenaco, ibuprofeno, in-
de proteínas totales microsomiales
dometacina, lornoxicam, meloxicam,
relacionadas con el CYP450. Por el
naproxeno, piroxicam, tenoxicam y
contrario, otro estudio, realizado en
valdecoxib, son extensamente meta-
sujetos con cambios histopatológicos
bolizados en fase I por las isoenzimas
hepáticos, reveló una disminución sig-
CYP2C8 y CYP2C9 del CYP450,
nificativa del 32% en el contenido total
habiéndose encontrado para algunas
del CYP450 en las muestras hepáticas
de ellas t1/2 más prolongados en el
de los individuos de más de 70 años en
anciano, lo que podría ser indicativo
comparación con los adultos jóvenes
de un déficit enzimático de estas
(Wauthier et al., 2007). A partir de
isoenzimas (O’Neil et al., 2012).
otros estudios, parece poder deducirse
que los procesos metabólicos de fase I, La mayor parte de los opioides
mediados por el CYP450, reacciones son sustratos de las isoenzimas del
de oxidación y reducción fundamen- CYP450, aunque no actúan como
talmente, pueden estar reducidos hasta inhibidores ni como inductores, con
en el 50%, mientras que otros procesos la excepción de la metadona, que
metabólicos de fase II, como la conju- inhibe moderadamente la isoenzima
gación, apenas se modifican. Por este CYP3A4. Por el contrario, la morfina,
motivo, los efectos consecuentes a los la hidromorfona y, en parte, la bupre-
cambios metabólicos variarán en fun- norfina y el tapentadol son sometidos
ción de las vías empleadas para la me- a metabolismo en fase II por conjuga-
ción y prácticamente no interaccionan que modificaciones debidas a la edad.

con el CYP450 (Álamo et al., 2005). Puesto que tanto el tramadol como la
En el caso de la morfina, su elimina- codeína son profármacos, la asociación
ción tiene lugar, casi exclusivamente, con inhibidores del CYP2D6 (p. ej.:
por metabolización, ya que por vía amiodarona, bupropion, fluoxetina,
renal apenas se excreta un 2-10% quinidina, ritonavir) puede reducir su
en su forma inalterada. La principal eficacia. La meperidina es metaboli-
vía de metabolización hepática de la zada en normeperidina, un metabolito
morfina es la glucuronoconjugación, neurotóxico que puede acumularse en
mediante la acción de las uridin-difos- los ancianos. Su uso está contraindi-
fato-glucuronosil-transferasas (UGT), cado en estas edades. Por otra parte,
sobre todo las UGT2B7 y UGT1A3, existen varios estudios recientes que
que originan metabolitos activos e in- muestran una disminución de la me-
activos, entre los que destacan el me- tabolización hepática de la oxicodona
tabolito prácticamente inactivo, pero en el anciano (O’Neil et al., 2012).
neurotóxico, morfina-3-glucurónico
Excreción o eliminación
(M3G) (60%) y la morfina-6-glucu-
de medicamentos
rónico (M6G), metabolito aún más
activo que la propia morfina (10-100 En el anciano se van a producir cam-
veces). En menores porcentajes tienen bios en el aclaramiento plasmático que
lugar procesos de N-dealquilación van a ir parejos a la progresiva dismi-
(5%), que originan la normorfina, nución del funcionalismo hepático y
sulfatación y metilación (Álamo et al., renal que se experimenta con la edad.
2005). Existen estudios que ponen de Así, en ancianos se ha constatado una
manifiesto que el aclaramiento hepá- reducción importante tanto del flujo
tico de morfina disminuye con la edad sanguíneo renal como de las funciones
(McLachlan et al., 2011). glomerulares y tubulares (Klotz,
La isoenzima CYP2D6 interviene 2009). De hecho, en el transcurso del
en la N-desmetilación de la co- envejecimiento, sin que exista ninguna
deína, que da lugar a morfina, y en patología renal concomitantemente, la
la O-desmetilación del tramadol, que función renal puede disminuirse hasta
ocasiona O-desmetiltramadol (me- un 30-40%, en edades superiores a
tabolito activo, con un t1/2 de eli- los 40 años, con una evidente variabi-
minación superior al del precursor). lidad interindividual. En estas circuns-
Ambos procesos están sometidos a un tancias, la vida media de eliminación
fenómeno de polimorfismo genético, de los fármacos es mayor y debe de
existiendo metabolizadores rápidos y establecerse un ajuste de la dosis en
lentos, lo que puede explicar la va- función del margen terapéutico de la
riabilidad en la duración del efecto sustancia administrada (Álamo et al.,
observada con estos opioides, más 2005).
En el caso de los opioides, existen cuando se utilicen fármacos en los an-

pruebas de que la morfina, la oxico- cianos, se pueden producir mayores
dona, el fentanilo y la hidromorfona, niveles plasmáticos y un incremento
en pacientes con una función renal de la vida media de eliminación de
alterada, aumentan sus niveles plas- estos agentes y/o de sus metabolitos,
máticos y de sus metabolitos, por lo que explica que en muchos casos,
lo que se recomienda disminuir la aunque no siempre, los ancianos pre-
dosis en los ancianos. Sin embargo, cisen dosis inferiores de analgésicos
la buprenorfina no parece modificar para alcanzar las mismas concentra-
significativamente sus niveles en el ciones plasmáticas que se obtienen en
anciano (Boeger, 2006). los individuos jóvenes.
La morfina es metabolizada por glu-
curonización en morfina-3-glucuró
LA PLURIPATOLOGÍA LLEVA
nido (M3G) y morfina-6-glucuró-
nido (M6G) y luego se excreta por A LA POLIFARMACIA Y ESTA
los riñones. La M6G tiene un efecto A LAS INTERACCIONES
opioide, analgésico y depresor cen- MEDICAMENTOSAS
tral muy superior a la morfina,
mientras que la M3G es un meta- En el paciente oncológico la polifar-
bolito neurotóxico. En pacientes con macia es un problema frecuente, ya
insuficiencia renal se acumulan estos que es presa de una pluripatología
dos metabolitos, por lo que debe que obliga al empleo de diferentes
evitarse la administración de morfina tratamientos (Rolita y Freedman,
en pacientes con insuficiencia renal. 2008). Además de los cambios he-
Para todos los opiáceos, excepto bu- páticos y renales observados en los
prenorfina, el t½ del fármaco activo ancianos, otros factores fisiológicos
y sus metabolitos se aumenta en los afectan a la respuesta a los anal-
ancianos y en pacientes con disfun- gésicos. Por ejemplo, los opiáceos
ción renal. Se recomienda reducir la pueden conducir a problemas cog-
dosis, utilizar un intervalo de tiempo nitivos, delirio y alucinaciones, espe-
más largo entre las dosis y controlar cialmente en pacientes con demencia
la creatinina en estos pacientes. La o daño cerebral. Asimismo, los an-
hidromorfona, la oxicodona y el ta- cianos con problemas respiratorios,
pentadol parecen ser una opción se- cardiovasculares y enfermedad ce-
gura para el tratamiento opiáceo en rebrovascular son más susceptibles a
el anciano (Pergolizzi et al., 2008; la depresión respiratoria, bradicardia
Biondi et al., 2010). e hipotensión que inducen algunos
analgésicos (Lynch, 2011).
Del conjunto de todas estas modifica-
ciones farmacocinéticas comentadas Aproximadamente 1 de cada 4 an-
parece poder deducirse, a priori, que, cianos tiene más de tres enferme-
dades crónicas, muchas de las cuales, de naturaleza farmacodinámica. Entre

como hepatopatías, diabetes, hiper o estas cabe destacar la potenciación
hipotiroidismo, insuficiencia renal, de los efectos depresores centrales
modifican por sí mismas la respuesta ejercidos por los opioides cuando se
frente a los medicamentos. Además, administran concomitantemente con
no debemos olvidar que los fármacos otros psicofármacos, como hipnó-
empleados para el tratamiento de las ticos, ansiolíticos, neurolépticos, an-
enfermedades somáticas pueden in- tidepresivos o anestésicos, práctica,
teraccionar con los fármacos usados por otro lado, bastante habitual en
para el alivio del dolor. Además, en el campo de la oncología. Algunas
el paciente geriátrico es frecuente el sustancias psicoactivas capaces de
alcoholismo y el abuso de drogas y, producir una interacción sinérgica
sobre todo, de medicamentos con de depresión central son los anticon-
poder adictógeno. Los medicamentos vulsivantes, muchas veces empleados
psicoactivos con potencial de abuso en el dolor neuropático del paciente
son utilizados por al menos 1 de cada oncológico. Pero, sin lugar a dudas, el
4 adultos mayores y es muy probable ejemplo más típico de interacciones
que este abuso aumente con el enve- farmacodinámicas de tipo aditivo lo
jecimiento de la población (Simoni- constituyen las interacciones de los
Wastila y Yang, 2006). opioides con el alcohol. El riesgo de
Más del 60% de los ancianos con un acontecimiento adverso de desen-
cáncer reciben cuatro o más medi- lace fatal se incrementa notoriamente
camentos, de los cuales los prescritos cuando se consume simultáneamente
con más frecuencia que los agentes alcohol y morfina (Álamo, 2005).
antineoplásicos son medicamentos Otro tipo de interacción farmaco-
cardiovasculares, analgésicos, psico- dinámica potencialmente peligrosa
fármacos y fármacos gastrointesti- tiene lugar cuando los opioides se
nales. En estos pacientes, la reacción administran simultáneamente con
adversa que se presenta con mayor fármacos que potencian mecanismos
frecuencia, casi en 1 de cada 3 pa- serotoninérgicos, como inhibidores
cientes, como consecuencia de una de la monoaminooxidasa (IMAO),
potencial interacción, fue la depre- casi no empleados en nuestro medio,
sión respiratoria y la sedación exce- pero también con antidepresivos tri-
siva. Ambos efectos parecen ser se- cíclicos y fundamentalmente con in-
cundarios a la potenciación de efectos hibidores selectivos de la recaptación
depresores de los opioides y de los de serotonina (ISRS), de uso habi-
psicofármacos (Girre et al., 2011). tual en el paciente oncológico. En
Las principales interacciones farma- estos casos se puede desencadenar
cológicas en las que se ven involu- un síndrome serotoninérgico que
crados los agentes opioides suelen ser puede ser grave. La petidina es el
fármaco principalmente implicado, moderado inhibidor del CYP3A4.

pero también puede producirla el Cuando exista la posibilidad de
tramadol y, en menor medida, otros una interacción por esta vía, la al-
opioides (Álamo, 2005). ternativa más segura la constituyen
Por otra parte, las interacciones far- la morfina y la hidromorfona, pues
macológicas suelen emplearse tam- estos opioides no se metabolizan
bién como una práctica terapéutica, mediante el CYP450 y lo hacen ex-
ya que permiten, en determinadas clusivamente por una reacción de
circunstancias, disminuir la dosis fase II, mediante glucuronoconjuga-
necesaria de opioide para alcanzar ción. Otra alternativa sería el tapen-
el grado de analgesia deseado. En tadol, que se metaboliza en una muy
este sentido, la escalera analgésica pequeña proporción por el CYP450
de la OMS, comentada detallada- (Álamo, 2005).
mente en otros capítulos de esta Por otra parte, muchos medica-
guía, consagra el uso conjunto de mentos pueden modificar los niveles
analgésicos opioides y AINE, y de los opioides, ya que estos son sus-
ambos con coadyuvantes. La aso- tratos metabolizados por el CYP2D6
ciación de opioides con antiepilép- y el CYP3A4, y existen múltiples
ticos y/o antidepresivos tricíclicos, fármacos capaces de inhibirlos o de
asociación relativamente frecuente inducirlos. Además, la isoenzima
en el tratamiento de pacientes on- CYP2D6 es responsable del meta-
cológicos con dolor crónico, ya sea bolismo de una gran cantidad de fár-
para el tratamiento del componente macos, entre los que se encuentran
neuropático del dolor o para tratar los opioides, además de la mayoría
convulsiones o cuadros depresivos de los antidepresivos y antipsicó-
que pueden estar presente en estos ticos, así como otros agentes no psi-
pacientes, es un ejemplo de lo co- cofarmacológicos, como los antago-
mentado. El uso adecuado de esta nistas b-adrenérgicos, antiarrítmicos
combinación permite una mejoría del tipo 1C y algunos agentes utili-
de la sintomatología dolorosa y zados en quimioterapia. Otro factor
depresiva con una dosis menor de a considerar en la trascendencia clí-
opioides (Álamo, 2005). nica del CYP2D6 es el número de
Con respecto a las interacciones de fármacos que ejercen una acción in-
tipo farmacocinético, los opioides, hibidora sobre esta isoenzima, entre
por ser sustratos pero no inhibidores los que se encuentran la quinidina, la
ni inductores de las isoenzimas del cimetidina, el ritonavir, los antipsi-
complejo hepático del citocromo cóticos y los antidepresivos. En este
P-450, suelen inducir menos inte- sentido, los ISRS, por inhibición de
racciones farmacocinéticas. La ex- la isoenzima CYP2D6, reducen con-
cepción es la metadona, que es un siderablemente el efecto analgésico
de la codeína, ya que su metabolito Asimismo, los AINE pueden reducir

activo es la morfina. Por su parte, la la eficacia de los antihipertensivos,
isoenzima CYP3A4 es la responsable tanto b-bloqueantes como de los in-
del metabolismo de la metadona. En hibidores de la enzima convertidora
este caso, hay que ser especialmente de angiotesina (IECA), a través de la
prudentes con la administración inhibición de la síntesis de prostaglan-
concomitante de agentes inhibidores dinas a nivel renal, lo que conduce a
de esta isoenzima, como la fluvoxa- una disminución del flujo renal y de
mina, la nefazodona, el ritonavir o la filtración glomerular. Este efecto
el ketoconazol, ya que se puede acu- es variable según el AINE empleado,
mular el opioide y provocar efectos siendo muy significativo en el caso
indeseables importantes. de la indometacina y del naproxeno,
pero insignificante para el sulindaco,
Por el contrario, la administración de el AAS, el ibuprofeno y el piroxicam.
inductores de esta isoenzima, como Con respecto a otros antihiperten-
los barbitúricos, ciertos anticonvulsi- sivos, se han comunicado algunos
vantes (fenitoína o carbamazepina), casos de elevación de creatinina
la rifampicina o la zidovudina, oca- en suero en pacientes que recibían
siona una disminución significativa conjuntamente AINE y tiazidas, y
de los niveles séricos de los opioides, existen pocos casos documentados de
lo que obliga a incrementar su dosis interacción con antagonistas de calcio
para conseguir mantener la analgesia o a-agonistas (Pope et al., 1993).
(Cozza y Armstrong, 2001).
Por otra parte, unos agentes muy em-
Por otra parte, existen una serie de pleados en el anciano con cáncer son
informes de caso y ensayos clínicos los ISRS. Estos antidepresivos, inhi-
que aportan pruebas del potencial bidores de isoenzimas del CYP450,
de interacciones de los fármacos del presentan la capacidad de inhibir
primer escalón, AINE y paracetamol, la actividad analgésica del tramadol
con agentes como el alcohol, los anti- y la codeína mediante la inhibición
hipertensivos, las altas dosis de meto- de la producción de sus respectivos
trexato y litio, así como con opioides metabolitos activos.
y otros depresores del sistema ner- Además, los ISRS pueden provocar
vioso central. Así, el consumo de interacciones farmacodinámicas,
dosis bajas de ácido acetilsalicílico como el síndrome serotoninérgico,
(AAS), usado con frecuencia como cuando se utilizan crónicamente en
antiagregante plaquetario en el an- presencia de altas dosis de tramadol.
ciano, parece suprimir los efectos gas- Asimismo, los ISRS están relacio-
troprotectores de los inhibidores se- nados con un incremento de las he-
lectivos de la ciclooxigenasa-2, como morragias digestivas altas cuando se
celecoxib (Hersh et al., 2007). emplean en asociación con AINE,
por potenciar su actividad antiagre- falta de consciencia de enfermedad,

gante plaquetaria. Hay que tener en el coste de la medicación, la soledad
cuenta que estas interacciones, dado y la falta de apoyo social y familiar
el amplio uso de AINE, son relati- son factores que favorecen el incum-
vamente bajas en frecuencia pero plimiento (Bambauer et al., 2007).
pueden resultar graves, en especial Gurwitz et al. (2003) señalaron que
en el paciente frágil oncológico el 21% de los eventos adversos evita-
(Hersh et al., 2007). bles entre pacientes ancianos podría
atribuirse a la mala adherencia, que
no se limita a olvidarse de tomar un
AUTOMEDICACIÓN, medicamento, sino que además en
INCUMPLIMIENTO, FALTA ocasiones el paciente toma la dosis
DE ADHERENCIA AL incorrecta, se olvida de interrumpir
TRATAMIENTO Y USO el tratamiento farmacológico orde-
DE MEDICAMENTOS nado por su médico, continúa to-
mando un medicamento a pesar de
INADECUADOS EN EL la aparición de efectos adversos o in-
ANCIANO teracciones medicamentosas sin con-
La automedicación en el anciano es sultar al personal sanitario o toma
frecuente. Muchos ancianos se auto- el medicamento recetado a otra
medican con fármacos de venta sin persona. Todos estos tipos de mala
receta, complementos dietéticos e adherencia conducen a la aparición
incluso con medicamentos antiguos de eventos adversos evitables y dis-
y a veces caducados almacenados en minuye la eficacia del tratamiento
botiquines caseros. La prevalencia de prescrito.
uso de automedicación aumenta con
Además, el problema de la polifar-
la edad y es significativamente mayor
macia se ve agravado por el uso fre-
entre las mujeres, probablemente
cuente de fármacos inapropiados en
debido a una mayor comorbilidad
el anciano, el empleo de dosis in-
(Cornelius, 2004). Este consumo in-
adecuadas, tóxicas, insuficientes o el
controlado de medicamentos, junto
control deficiente de la duración del
con la medicación de prescripción,
tratamiento. Así, en un estudio con
hace que las interacciones y efectos
población hispana en Norteamérica
adversos sean más frecuentes en el
se relacionó el uso inapropiado de al
anciano (Qato et al., 2008).
menos un fármaco con alguna pato-
De forma paradójica, el incumpli- logía crónica, con un aumento de las
miento de la pauta terapéutica es necesidades de consulta médica o con
también frecuente en el anciano. la presencia de síntomas depresivos.
Así, la pérdida de memoria, la dismi- Asimismo, el 25% de veteranos de
nución de la capacidad intelectual, la guerra y viudas australianas estaban
utilizando un medicamento clasifi- del antihipertensivo y retienen agua

cado como inapropiado. Existen dis- y sodio. La alternativa recomendada
tintos listados de medicamentos inade- es el paracetamol o el tramadol. Más
cuados en el anciano, entre los cuales conocida es la contraindicación de
el más conocido es el original de Beers AINE en pacientes con úlcera gas-
et al. (1991). Mimica Matanovic´ y troduodenal. En estos casos se puede
Vlahovic-Palcevski (2012) han elabo- emplear tramadol o paracetamol o,
rado un listado que incluye los citados de ser necesario un AINE, emplear
criterios de Beers y los de algunos ibuprofeno con un inhibidor de la
consensos europeos de los cuales ex- bomba de protones, como el rabe-
traemos algunos ejemplos relacionados prazol, que es el que menos poten-
con analgesia en el anciano. cial de interacciones farmacológicas
presenta. Asimismo, en ancianos con
Así, destacamos entre los AINE que trastornos de la coagulación o con
la indometacina en el anciano es un terapia anticoagulante el empleo
fármaco inadecuado, ya que puede de AINE en general y del AAS en
provocar efectos secundarios graves particular puede provocar pérdidas
sobre el SNC y se propone como al- hemáticas, por lo que las alternativas
ternativa el empleo a corto plazo de pasan por el empleo de paracetamol
un AINE débil, como por ejemplo o tramadol (Mimica Matanović y
el ibuprofeno, o paracetamol o el Vlahovic-Palcevski, 2012).
uso de un opioide débil, como el
tramadol. Asimismo, se señala que Para los opioides existen también
el uso conjunto de dos AINE no me- algunas recomendaciones de fár-
jora la eficacia analgésica y puede macos inapropiados. La pentazo-
aumentar los efectos adversos, por lo cina provoca en el anciano efectos
que se recomienda el empleo de un adversos centrales, como confusión
solo AINE, como el ibuprofeno, du- y alucinaciones, por lo que se reco-
rante un corto periodo. El uso a largo mienda el empleo de opioides con
plazo y a dosis completas de AINE mejor margen terapéutico, como el
de vida media prolongada, como tramadol, el tapentadol o la oxico-
naproxeno o piroxicam, aumenta el dona. Asimismo, la meperidina tiene
riesgo de hemorragias digestivas, in- un margen terapéutico inaceptable
suficiencia renal, hipertensión arte- en el anciano (Mimica Matanović y
rial e insuficiencia cardiaca. Se reco- Vlahovic-Palcevski, 2012).
mienda como alternativa el empleo Por otra parte, los efectos adversos gas-
a corto plazo de ibuprofeno o de un trointestinales, en especial náuseas, vó-
opioide débil, como tramadol o co- mitos y estreñimiento, son habituales
deína. Los AINE, a largo plazo, están con el uso de opioides en el anciano.
contraindicados en el paciente hiper- En este sentido, la reciente introduc-
tenso, ya que antagonizan los efectos ción de tapentadol, además de mos-
trar eficacia en pacientes oncológicos En relación con las frecuentemente

(Mercadante et al., 2012; Agbalaka et empleadas benzodiazepinas como
al., 2012), podría ser de utilidad en hipnóticos en el anciano, no se reco-
pacientes ancianos por su mejor to- miendan las de larga vida media (dia-
lerabilidad gastrointestinal (Van Ojik zepam, bromazepam, nitrazepam,
et al., 2012) respecto a otros opioides flurazepam), ya que provocan una se-
como la oxicodona (Vorsanger et al., dación prolongada, resaca matutina y
2011) y por no modificar el espacio aumentan el riesgo de fracturas óseas
QT del electrocardiograma a dosis te- por caídas. La alternativa sería una
rapéuticas ni supraterapéuticas (Oh et benzodiazepina de vida media corta
al., 2010). a la mitad de dosis de la empleada en
En general se recomienda evitar en el adulto joven (Mimica Matanović y
el anciano fármacos con propiedades Vlahovic-Palcevski, 2012) o mejor el
anticolinérgicas. El empleo de antide- empleo de melatonina de liberación
presivos como la amitriptilina, otros prolongada, que facilita la concilia-
tricíclicos o la maprotilina, con pro- ción del sueño sin alterar su arquitec-
piedades antimuscarínicas, pueden tura y no altera el rendimiento matu-
ser cardiotóxicos en el anciano, en tino (Wade et al., 2007).
especial en sobredosis. Los autores re-
comiendan como alternativa un ISRS,
excepto fluoxetina, o un inhibidor
CONCLUSIONES
dual de la recaptación de noradrena- El dolor es un importante pro-
lina y serotonina. La fluoxetina no se blema en el anciano con cáncer.
recomienda en el anciano por su larga Desgraciadamente, en este tipo de
vida media y por poder inducir una pacientes el dolor suele estar infra-
excesiva estimulación, insomnio y agi- tratado. La información específica
tación (Mimica Matanović y Vlahovic- aportada en estas condiciones es
Palcevski, 2012). muy escasa, por lo que el manejo
Algunos antihistamínicos de venta farmacológico de este grupo de pa-
sin receta, como la difenhidramina, cientes se realiza sin tener una inves-
de uso frecuente como hipnóticos, tigación clínica suficiente que nos
tienen propiedades antimuscarínicas permita aplicar un tratamiento con
y además producen sedación exce- base farmacocinética y farmacodiná-
siva, por lo que se recomienda em- mica correcta. Pese a ello, tratar el
plear antihistamínicos que no atra- dolor, evaluando en cada caso la re-
viesen la barrera hematoencefálica lación beneficio-riesgo, es necesario,
y sin propiedades anticolinérgicas, ya que el control de los síntomas
como la cetirizina, la loratadina o la garantiza una mejor calidad de vida
desloratadina (Mimica Matanović y del anciano con cáncer y un menor
Vlahovic-Palcevski, 2012). sufrimiento personal y familiar.
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VALORACIÓN DEL DOLOR CRÓNICO
EN EL ANCIANO ONCOLÓGICO
DrA. M.ª AURORA VILORIA JIMÉNEZ
CONCEPTO DE DOLOR forma interrelacionada numerosos

factores (biológicos, psicológicos y
El dolor es una experiencia desagra- sociales), que hacen del dolor uno
dable sensorial y emocional que se de los fenómenos médicos más com-
asocia a una lesión actual o poten- plicados de abordar. Si tenemos
cial de los tejidos o que se describe en cuenta la importancia de estos
en función de dicha lesión. Como factores en el anciano, todavía ten-
toda experiencia emocional, es algo dremos más claro los aspectos subje-
subjetivo; solo el propio paciente tivos del dolor.
conoce su dolor e intensidad, por
lo que en ocasiones resulta difícil su Un concepto importante a tener en
medición. Es decir, el dolor es “el cuenta es el desarrollado por Cicely
que el paciente dice que es” y no lo Saunders: “dolor total”, que intro-
que interpreta el médico. “Si el pa- duce aspectos culturales, sociales,
ciente dice que le duele, es porque funcionales e incluso espirituales en
le duele”. Entre el 50 y el 65% de los relación con el dolor; si no se tienen
casos, el profesional tiende a pensar en cuenta todos estos aspectos, con
que la intensidad del dolor es menor frecuencia no va a poder realizarse
a la real. un correcto abordaje del mismo
(Ripamonti, 2009). El “dolor total”
Es una experiencia subjetiva de gran es el más urgente de todos los sín-
complejidad, en la que actúan de tomas (gráfico 1).
Gráfico 1. Concepto de dolor total
Emocional
“DOLOR Sensación
Social TOTAL”
Experiencia
emocional
Espiritual
36 EN EL ANCIANO ONCOLÓGICO
La mayoría de las patologías en el tuye la segunda causa de muerte

anciano se van a presentar de forma en el anciano.
atípica o van a tener una serie de ca-
racterísticas que las hacen diferentes • Existen asimismo diferencias con
en su abordaje, diagnóstico y trata- los jóvenes respecto a diversos as-
miento, y el dolor no iba a ser dis- pectos del dolor: umbral, aspectos
tinto a la hora de su presentación en sociales y psicológicos, afectación
el paciente mayor. funcional, manejo de fármacos…
• A demás, la mayoría de los en-
ASPECTOS IMPORTANTES fermos oncológicos terminales,
en los cuales el dolor es muy
DEL DOLOR ONCOLÓGICO prevalente (hasta el 85%), son
EN EL ANCIANO ancianos. De hecho, según un
Cuando nos referimos al dolor on- estudio que realizamos en la
cológico, según la fase de la enfer- Unidad de Cuidados Paliativos del
medad, se objetiva una incidencia Hospital Clínico, presentado en el
del 25-50% en estadios iniciales y del Congreso de la Sociedad Española
70-80% en fases avanzadas. Según el de Geriatría y Gerontología el
tipo de patología neoplásica, las ci- pasado año, la mayoría de los pa-
fras varían del 5-10% en leucemias cientes ingresados en la unidad
y linfomas, hasta > 80% en aquellos (más del 72%) eran ancianos
pacientes con tumores sólidos con (Viloria, 2012).
afectación ósea. Obviamente, el
dolor es más frecuente en pacientes
con enfermedad metastásica (60%
PERCEPCIÓN DEL DOLOR
vs. 35%) (Deane, 2008). EN LOS ANCIANOS
Respecto a la etiología del dolor on- Con el envejecimiento, existen cam-
cológico: puede estar relacionado bios en la percepción del dolor por
con el propio tumor, con la comor- afectación del sistema nervioso pe-
bilidad añadida o con los propios riférico (pérdida de fibras de mie-
tratamientos (cirugía, quimioterapia, lina, atrofia axonal, disminución de
radioterapia). la perfusión); además, los ancianos
refieren dolor tras activación de las
Es importante tener en cuenta una
fibras C con mayor frecuencia que
serie de aspectos en el manejo del
en los jóvenes, y a nivel del sistema
dolor crónico oncológico en el an-
nervioso central se objetiva disminu-
ciano:
ción de los neurotransmisores (dado
• Los ancianos tienen 10 veces más que la serotonina y la noradrenalina
probabilidad de padecer cáncer tienen roles importantes en las vías
que los jóvenes. El cáncer consti- inhibitorias del control, dicha pér-
dida puede alterar los mecanismos puede ser cualitativamente diferente

naturales endógenos de supresión del en los ancianos.
dolor) y del metabolismo, pérdida
neuronal y dendrítica en el córtex Los jóvenes y ancianos refieren dis-
cerebral. Por todo ello, la percepción tintas formas de adaptación al dolor
puede estar alterada en el anciano, a pesar de presentar la misma inten-
con un umbral aumentado del dolor sidad e interferencia: los jóvenes “es-
y una menor tolerancia al dolor se- perando a vivir” (una vez el dolor sea
vero. “El dolor no aparece cuando controlado), y los ancianos “viviendo
ni como debe aparecer” (McCleane, a pesar del dolor” (Gagliese, 2009).
2008).
El aumento en el umbral del dolor Es importante tener en cuenta que
puede conducir a un retraso en el múltiples factores pueden afectar a
diagnóstico y pobre recuperación la postura del anciano ante el dolor
y pronóstico, mientras que la tole- y que a la hora de realizar una va-
rancia reducida al dolor intenso con- loración adecuada para un correcto
duce a problemas en el manejo. Esto abordaje, es crucial tener en cuenta
sugiere que la experiencia del dolor todos ellos (gráfico 2).
Gráfico 2. El anciano ante el dolor
Aspectos
éticos
Aspectos Aspectos
sociales funcionales
Postura ante el dolor
Aspectos Aspectos
psicológicos culturales
Aspectos
clínicos
CONSECUENCIAS DEL una enfermedad en sí mismo y un

DOLOR CRÓNICO. síndrome geriátrico.
IMPORTANCIA DE UNA
Las consecuencias del dolor crónico
ADECUADA VALORACIÓN oncológico y su inadecuado manejo
en el anciano son múltiples, pudiendo
El dolor crónico en general debe ser destacar entre ellas: ansiedad, depre-
considerado como el 5.º signo vital, sión, trastornos del sueño, inquietud,
agitación, pérdida de apetito, malnu- • Dificultades en la comunicación

trición y pérdida de peso, deterioro (deterioro cognitivo, déficits au-
funcional e inmovilidad, comorbi- ditivos…).
lidad (infecciones, úlceras por pre-
sión, trombosis venosa profunda…), • Es necesario tener en cuenta que
disminución de las relaciones sociales pactar acuerdos en el objetivo
y aislamiento, disminución de la ca- del tratamiento del dolor reper-
lidad de vida, sobrecarga del cuidador cutirá en alcanzar metas realistas
e incremento del uso de los recursos y mayor adherencia a los trata-
sanitarios y sociales. mientos pautados.
barreras en el DOLOR NEUROPÁTICO

abordaje del dolor Y DOLOR IRRUPTIVO
crónico en el anciano Por la importancia y frecuencia con
oncológico que se presentan en el anciano onco-
lógico, revisaremos los conceptos de
Es importante destacar una serie dolor neuropático e irruptivo.
de barreras (por parte de los pa-
cientes, los profesionales y el sis- • El dolor neuropático aparece por la
tema) que van a dificultar la de- lesión primaria, disfunción o altera-
tección, adecuada valoración y, por ción transitoria del sistema nervioso
consiguiente, el correcto abordaje periférico o central, en ausencia de
del dolor. En ocasiones el paciente estímulo nocivo periférico.
no va a informar sobre la presencia
El dolor neuropático puede ser de-
del dolor, o lo interpretará inadecua-
bido a infiltración tumoral o com-
damente, y el profesional puede no
presión del nervio, plexo o raíz, o
interrogar sobre dicho síntoma o no,
por afectación remota neoplásica
valorarlo correctamente. Por ello,
en los nervios periféricos. Puede
con demasiada frecuencia, el dolor
estar igualmente provocado por la
en el anciano es infradiagnosticado
cirugía, la quimioterapia o la ra-
y el tratamiento es subóptimo. Las
dioterapia. La intervención tera-
barreras para la correcta valoración
péutica es más compleja, de más
y tratamiento del dolor están reco-
difícil control y habitualmente
gidas en la tabla 1.
suele necesitar del uso de coadyu-
Hay que tener en cuenta también vantes, ya que su mecanismo fisio-
que existen: patológico exacto no es del todo
conocido y en ocasiones es difícil
• Diferencias entre prioridades (mé- de demostrar la lesión del nervio
dico-paciente). causante del cuadro clínico.
Tabla 1. Barreras para la valoración del dolor crónico

en el anciano oncológico
Potenciales barreras para la valoración y abordaje del dolor crónico

De los 1. Ignorancia sobre la fisiología del dolor.
profesionales 2. Fallo en identificar el dolor como una “prioridad” a tratar.
3. Ignorancia respecto a una valoración adecuada del dolor.
4. Falta de instrumentos de valoración estandarizados o, por el
contrario, “abuso de las escalas”.
5. Escasas habilidades para la comunicación con el paciente
anciano.
6. Falta de formación adecuada en el manejo del dolor (sobre
todo en grupo especiales, como deterioro cognitivo).
7. Creencias sobre cómo debe responder apropiadamente el
paciente (“el buen paciente”).
8. Mitos sobre el dolor en los ancianos:
• Al anciano le duele menos…
• El dolor es “normal” en los ancianos...
• Si el anciano no se queja de dolor, es que no tiene dolor…
• Los ancianos que se quejan habitualmente, lo hacen para
llamar la atención…
9. Fallo en el sistema de salud para mantener a los profesionales
adecuadamente formados en el alivio del dolor.
10. Miedo a los efectos secundarios de la medicación y reacciones
adversas.
11. Costes y cobertura inadecuada de fármacos según el nivel
asistencial.
De los 1. Etiología multifactorial. Comorbilidad. Polifarmacia.

pacientes 2. Dificultad en la comunicación.
3. Deterioro cognitivo, sensorial o trastorno afectivo.
4. Manifestación atípica del dolor.
5. Expectativas y experiencias previas con tratamientos.
6. Reticencias a comunicar el dolor o a tomar tratamiento.
7. Creencia por parte de los ancianos de que el dolor es
consecuencia de la edad.
8. Aspectos culturales y sociales.
9. “Miedo” o fatalismo ante el dolor: signo de debilidad,
progresión de enfermedad, “no” cura o tratamiento,
cercanía de muerte.
• Igualmente es importante valorar dolor crónico depende de muchos

en el anciano oncológico la exis- factores, lo que dificulta más su me-
tencia de dolor irruptivo, definido dición. Se debe interrogar siempre
como la exacerbación transitoria sobre la existencia de dolor, ya que
del dolor en pacientes con dolor muchos ancianos no van a expresarlo
aceptablemente estable y contro- de forma espontánea, por las conno-
lado de base. El dolor irruptivo taciones que se expondrán posterior-
puede ser incidental (se desenca- mente en este capítulo.
dena con determinada actividad), La evaluación del dolor se basa en
intermitente (de aparición es- una valoración geriátrica integral
pontánea e impredecible) o por exhaustiva y sistematizada, se deben
fallo final de dosis (aparece en el revisar los antecedentes, y comor-
tiempo precedente a la siguiente bilidades, determinar las posibles
toma pautada de analgesia), causas, incidiendo además en las
aunque actualmente hay autores características del dolor, síntomas y
que no consideran este último signos acompañantes, factores agra-
como dolor irruptivo. La presencia vantes y atenuantes, respuesta a los
de dolor irruptivo suele disminuir tratamientos previos, e interferencia
la sensación de control del dolor con las actividades de la vida diaria,
y la calidad de vida del paciente vida social, ánimo, sueño, apetito...
(más información en el capítulo 5 (gráfico 3).
de la guía).
Dentro de la valoración geriátrica
integral, es importante reflejar la
VALORACIÓN DEL DOLOR situación funcional (movilidad, ac-
CRÓNICO EN EL ANCIANO tividades básicas, instrumentales y
ONCOLÓGICO avanzadas), valoración cognitiva, psi-
cológica y conductual (personalidad
Es fundamental una correcta valora- previa, existencia de deterioro cogni-
ción del dolor crónico en la pobla- tivo, trastorno del ánimo, trastornos
ción geriátrica oncológica para su de conducta), y valoración psico-
diagnóstico y tratamiento. El obje- social (sistemas de soporte sociofa-
tivo principal es conseguir un plan de miliar, implicación de su entorno
abordaje que consiga resultados posi- para acudir a consultas y supervisar
tivos, incluido el control del dolor y el cumplimiento terapéutico, ac-
la mejora de la calidad de vida. tividades de ocio, condiciones del
El dolor agudo se puede medir fá- domicilio y recursos financieros…).
cilmente, ya que es un suceso uni- Además, es crucial revisar las carac-
dimensional, reproductible y limi- terísticas del dolor de forma sistema-
tado en el tiempo y poco afectado tizada, incluyendo las reflejadas en la
por otras variables. Sin embargo, el siguiente tabla (tabla 2).
Gráfico 3. Valoración geriátrica integral y equipo

interdisciplinar
• Índice de Katz
• Índice de Barthel
• Índice de Lawton • Escala de Zarit
• Actividades avanzadas
de la vida diaria
Valoración Valoración
funcional social
Valoración Valoración
mental psicológica-
conductual
• MMSE
• Short Portable • Yesavage
StatusQuestionnaire • Hamilton
• Test del Reloj • Cornell
de Shulmann • NPI
Tabla 2. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
• Localización • Inicio • Síntomas y signos acompañantes

• Irradiación • Duración • Factores agravantes
• Tipo de dolor • Frecuencia • Factores atenuantes
• Intensidad • Medicación
Es importante también determinar ción, la pérdida de peso, y saber

la interferencia del dolor en la mo- cómo califica el paciente su salud
vilidad y en las actividades de la en el momento actual en relación
vida diaria (básicas, instrumentales, con el dolor (Weiner, 2002).
sociales y de ocio) con el ejercicio,
la energía, el apetito, el sueño, el Igualmente, las creencias y acti-
ánimo, la capacidad de concentra- tudes ante el dolor son importantes,
la forma en la que los ancianos per- Escalas de valoración para

ciben el dolor es relevante para la el dolor
valoración. Puede significar pérdida El diagnóstico del dolor por su-
de independencia, enfermedad de- puesto es clínico, pero diferentes
bilitante o ser interpretado como escalas pueden apoyarnos en la valo-
consecuencia del proceso de enve- ración y medición del mismo.
jecimiento. Existe una mayor sa-
tisfacción con el tratamiento y me- Dichos instrumentos de valoración
jores resultados cuando hay mayor nos sirven como:
acuerdo entre las creencias de los • Apoyo en la búsqueda de sinto-
pacientes sobre la naturaleza y el matología.
tratamiento del dolor y el trata- • Favorecen la actuación precoz, la
miento recibido. comparación en el tiempo y la res-
puesta a la intervención terapéu-
Del mismo modo, es necesario in-
tica.
terrogar acerca de las expectativas
respecto al dolor, así como las expe- El método ideal para medir el dolor
riencias previas con los tratamientos o cualquier otro síntoma debe ser:
analgésicos empleados hasta el mo- • Sensible.
mento. Cuando se trata de dolor
crónico, y por ende, el dolor crónico • Simple.
oncológico, existe posibilidad de que • Exacto.
no se logre de manera permanente y • Fiable.
definitiva el control total del dolor,
pueden existir recurrencias del sín- • Válido.
toma, episodios de dolor irruptivo, • Reproductible.
con un adecuado control basal, o • Barato.
disminución de la intensidad del sín-
toma, pero sin conseguir eliminarlo • Proporcionar valores que permitan
totalmente, por lo que será funda- comparaciones entre grupos y
mental adecuar las expectativas del dentro del mismo grupo de forma
paciente a la realidad y posibilidades evolutiva.
de control de dicho dolor, y adapta- • Útil en dolor agudo y crónico.
ción a dicha situación.
• Útil en valoración inicial y poste-
Además, para una correcta y ade- riormente repetida de forma pe-
cuada valoración se debe realizar riódica.
una exploración física completa En líneas generales, existen relativa-
y determinar las pruebas comple- mente pocas escalas bien validadas
mentarias necesarias según sospecha para evaluar el dolor en el anciano.
diagnóstica. Las escalas empleadas en los pa-
cientes jóvenes no tienen el mismo en español con una versión que ha

grado de validez en el anciano. demostrado su fiabilidad y validez
(Lázaro C, 1994).
Existen múltiples escalas para la me-
dición del dolor; entre ellas, las más 2. Brief Pain Inventory (o Cuestionario
empleadas en la población general Breve del Dolor)
son las siguientes:
Se trata de otra escala multidimen-
• Escalas multidimensionales:
sional. Se ha validado la versión
– McGill Pain Questionnaire. española para medir la intensidad
–W
isconsin Brief Pain Questionnaire. del dolor de causa neoplásica y su
impacto en las actividades de la
• Escalas unidimensionales: vida diaria en pacientes con cáncer
–E
scalas de descripción simple en condiciones de práctica clínica
(verbales u ordinales). habitual (Badia, 2003). Valora
ítems de intensidad del dolor en
–E
scala visual analógica (EVA). la última semana, interferencia en
–E
scala de graduación numérica. sueño, apetito, actividades de la
vida diaria, ánimo…; valora tam-
–E
scala de expresiones faciales.
bién la percepción respecto a la
Escalas multidimensionales medicación, resultado de la misma
y efectos secundarios, aspectos que
1. McGill Pain Questionnaire alivian y empeoran el dolor, carac-
Creado por el Dr. Melzack. Incluye terísticas del dolor e interpretación
una lista de 87 descripciones de las del significado del mismo según el
características sensoriales del dolor paciente.
del paciente y de las emociones
respectivas, así como un dibujo del Escalas unidimensionales
cuerpo para que el paciente indique 1. Escala descriptiva o verbal simple/
la ubicación del dolor. Prototipo de Escala de alivio del dolor:
escala estandarizada y multidimen-
sional, este cuestionario profun- La escala descriptiva simple es una
diza en la intensidad del dolor, las escala categorial verbal que clasi-
características sensoriales (patrón fica al dolor en cuatro, cinco o más
temporal, localización, propiedades categorías y consiste en palabras o
térmicas y táctiles) y la esfera afec- frases que representan diferentes
tiva (signos vegetativos, tensión intensidades de dolor (por ejemplo:
emocional y miedo), junto con la ausente, leve, moderado e intenso;
repercusión funcional y necesidad o dolor leve, moderado, severo, ex-
de ayuda en las actividades de la tremo y no puedo sentir más dolor)
vida diaria. El test ha sido validado (figura 1).
FIGURA 1. ESCALA VERBAL SIMPLE
Siento Siento
dolor dolor
ligero importante
El dolor
No siento no puede
dolor ser mayor
En ambos casos el paciente debe res- dolor en términos verbales, es difícil

ponder y ubicarse en categorías pre- su uso en pacientes con deterioro
establecidas. Este es el método que cognitivo y trastornos del lenguaje.
más se acerca a lo cotidiano cuando
La principal objeción es que, por
preguntamos a un paciente si tiene
las limitaciones del lenguaje, los
dolor. Son escalas fáciles de usar y
pacientes proporcionan una apro-
de comprender por parte de los pa-
ximación muy somera en cuanto al
cientes, pero tienen un uso limitado
nivel del dolor. Y, como otros mé-
en investigación, debido a su baja
todos, está sometido a factores de-
sensibilidad, por el escaso rango de
pendientes de la personalidad y los
respuestas que ofrecen.
derivados del entorno (Bruckenthal,
2008).
Suelen presentar buena validez y fia-
bilidad en ancianos, son bien acep- Muchas veces se confrontan con
tadas y entendidas por las personas otras escalas del alivio producido por
mayores en términos generales, el tratamiento, que categorizan el
aunque al requerir que el paciente dolor de acuerdo a la necesidad de
interprete y exprese su grado de analgésicos (tabla 3).
Tabla 3. E
SCALA DESCRIPTIVA SIMPLE/ESCALA DE ALIVIO DE
DOLOR
Escala descriptiva simple de dolor Escala de alivio de dolor

0. Sin dolor 0. Sin alivio del dolor
1. Dolor leve 1. Alivio leve
2. Dolor moderado 2. Alivio parcial
3. Dolor severo 3. Alivio completo
Algunos autores prefieren utilizar presar el dolor sentido. Se solicita

la escala de alivio del dolor ante la del paciente que marque en una
analgesia como método más eficaz, línea de 10 cm el punto que repre-
ya que la magnitud de la respuesta sentaría el nivel del dolor experi-
no dependerá del grado de dolor ini- mentado en el momento de la valo-
cial y la distribución de la intensidad
ración (figura 2). La distancia entre
del dolor no debe ser idéntica.
el extremo izquierdo de la escala y
2. Escala visual analógica el punto señalado por el paciente,
En esta escala solo los puntos ex- medida en milímetros, se denomina
tremos permiten libertad para ex- puntuación del dolor.
FIGURA 2. ESCALA Visual analógica
MÁXIMO DOLOR SIN DOLOR
Sin Máximo
dolor dolor
La escala es útil para medir la inten- intensidad del dolor, por lo que no es
sidad del dolor, a lo largo del tiempo fiable en cuadros confusionales, en
o durante la administración del tra- personas con bajo nivel intelectual,
tamiento. Pueden elaborarse grá- en ancianos con deterioro cognitivo
ficas o perfiles de dolor, a partir de u otras situaciones en las que sean
los cuales se podrá juzgar la eficacia incapaces de comprender el proce-
del tratamiento. Es un método muy dimiento.
empleado por su excelente fiabilidad
En cuestión de preferencias, cuando
y validez, por su independencia del se ha interrogado a población an-
idioma y su aplicabilidad en diversos ciana, es la escala menos aceptada,
ámbitos culturales. Este método, siendo poco recomendable para
aunque es relativamente sencillo, evaluar cambios en la intensidad del
requiere capacidad de pensamiento dolor en este tipo de población. En
abstracto y habilidades motoras y algunos estudios, hasta un 84% de
perceptivas para marcar el punto de los pacientes en paliativos o ancianos
no son capaces de responder adecua- última presentación es la preferida

damente. por las personas mayores. Las escalas
numéricas son instrumentos válidos
3. Escala de graduación numérica y fiables para evaluar la intensidad
Se solicita al paciente que evalúe su del dolor en los ancianos y pueden
grado de dolor en relación a una es- ser consideradas como primera op-
cala numérica de 0 a 10. El valor 0 ción; además, en general, son las pre-
representa uno de los extremos del feridas y más utilizadas por los pro-
contínuum del dolor (ausencia de fesionales, pero no debemos olvidar
dolor) y el valor 10 representa el que una buena proporción de per-
otro extremo de intensidad de dolor sonas mayores, con o sin deterioro
(el mayor dolor posible). Si bien las cognitivo, va a presentar dificultades
escalas numéricas se pueden prepara responder a este tipo de escalas
sentar en horizontal o vertical, esta (figura 3).
FIGURA 3. ESCALA de graduación numérica
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No El peor
dolor dolor imaginable
1 cm
4. “Termómetro del dolor” Se alinea un termómetro junto a las

opciones de palabras que representan
El denominado “termómetro del diferentes niveles de intensidad del
dolor” (una adaptación de la escala dolor (sin dolor, dolor leve, dolor
de descripción verbal) ha demos- moderado, dolor intenso, dolor muy
trado ser la herramienta preferida intenso y el peor dolor imaginable).
y más fácil de entender por los an- El termómetro facilita la compren-
cianos, y por consenso, deberíamos sión y comunicación de la intensidad
emplearla como primera opción, ya del dolor, sobre todo por las personas
que esta herramienta puede usarse con deterioro cognitivo y dificultad
con pacientes con cierto grado de en el pensamiento abstracto.
deterioro cognitivo o que tienen
dificultad para comunicarse verbal- Se les muestra la escala a los pacientes
mente (Herr, 2007). y se les pide que piensen que a me-
dida que la temperatura se eleva en evitar elementos distractores rela-

un termómetro, el dolor también au- cionados con la edad, el género o
menta a la parte superior de la escala la raza.
(figura 4).
• Evita asimismo la representación
de lágrimas en las expresiones (a
FIGURA 4. TERMÓMETRO diferencia de las escalas empleadas
DEL DOLOR
en niños). Este aspecto es reco-
El dolor más intenso mendable para prevenir el sesgo
imaginable
derivado de las creencias perso-
Dolor muy intenso
nales con respecto al dolor (no es
Dolor intenso frecuente el llanto en los ancianos
Dolor moderado
a pesar de presentar un dolor in-
tenso).
Dolor medio
Dolor leve
• Tampoco aparece una cara pla-
centera o sonriente como indica-
Ausencia de dolor
ción de ausencia de dolor.
5. Escalas faciales La escala de caras o expresiones

faciales de dolor incorpora compo-
De todas las escalas faciales em- nentes de cuatro acciones faciales
pleadas en niños para la valoración que han mostrado su consistencia
del dolor, la “Faces Pain Scale”, adap- para ser empleadas en la evaluación
tada para pacientes adultos, parece de distintas modalidades de dolor en
la más adecuada para su utilización personas adultas y ancianas, como
en personas ancianas, debido a lo si- son: entrecejo fruncido, párpados
guiente: apretados y mejillas levantadas; nariz
• Las caras representadas no tienen arrugada, labios apretados y ojos ce-
apariencia infantil y procuran rrados (figura 5).
FIGURA 5. ESCALA FACIAL

A cada cara le corresponde un valor repetitivos, posturas antiálgicas, limi-

numérico. A la primera cara del ex- tación del movimiento, temblor…),
tremo izquierdo se le asigna el valor signos físicos (sudoración, rubor fa-
0 y sucesivamente hasta la séptima cial, taquicardia, taquipnea...), altera-
cara, situada en el extremo derecho, ción en las relaciones interpersonales
a la que se asigna el valor numérico 6. (aislamiento, negativa a los cuidados
La Faces Pain Scale ha demostrado habituales…), cambios en las rutinas
tener buenas propiedades psicomé- habituales (negativa a la ingesta, alte-
tricas en población anciana española ración del sueño...), cambios en el es-
de bajo nivel cultural. tado mental (confusión, disminución
del nivel de conciencia…), síntomas
psicológico-conductuales (inquietud,
VALORACIÓN DEL DOLOR agitación, tristeza, agresividad, con-
EN EL ANCIANO CON ducta motora aberrante…).
DETERIORO COGNITIVO Se han desarrollado escalas especí-
Existe clara evidencia de que el dolor ficas, observacionales, sobre todo
en los pacientes con demencia cons- en la pasada década, basadas en los
tituye un síntoma infradiagnosticado signos y comportamientos antes re-
e infratratado, hasta el punto de que, feridos, entre las cuales se encuen-
según algunos estudios, la tercera tran (Zwakhalen, 2006):
parte de los ancianos demenciados • P ACSLAC: Pain Assessment
con dolor no tiene tratamiento. Checklist for Seniors with Limited
Aunque muchos factores contri- Ability to Communicate.
buyen a la incorrecta identificación • P AINAD: Pain Assessment in
del dolor en el anciano demenciado, Advanced Dementia.
sin duda el más problemático es la
• DOLOPLUS 2.
incapacidad o limitación por parte
de los profesionales para identificar • A b b e y P a i n S c a l e C o m f o r t
el dolor en pacientes con dificultades Checklist.
para comunicarlo o manifestarlo de • D S-DAT: Discomfort Scale in
la forma habitual. Dementia of the Alzheimer´s Type.
En la valoración del dolor en el pa- • CNPI: Checklist of Noverbal Pain
ciente oncológico con demencia Indicators.
se deben considerar determinados • P ADE: Pain assessment for the
aspectos: respuestas no verbales Dementing Elderly.
(llantos, quejidos, lamentos...), ex-
presiones faciales (ceño fruncido, • PPQ: Proxy Pain Questionnaire.
castañeteo de dientes, labios apre- • ADD: Assessment of Discomfort in
tados…), movimientos (movimientos Dementia.
• Noppain: Nursing assistant admi- • Fisiológico, alimentación, sueño y

nistered instrument to assess pain in vocalizaciones.
demented individual.
Los ítems son contestados por el cui-
Las más ampliamente utilizadas son dador. Cada ítem es valorado en una
las siguientes: escala dicotómica como presente o
1. P ACSLAC (Pain Assessment ausente, la puntación total es la suma,
Checklist for Seniors with Limited y varía de 0 a 60. El PACSLAC es
Ability to Communicate) una herramienta útil clínicamente,
sencilla para la valoración y la mo-
Desarrollado por un equipo cana-
nitorización de cambios en personas
diense, se trata de una herramienta
con demencia y diversas presenta-
para valorar los comportamientos
ciones de comportamientos asociados
más comunes relacionados con dolor
al dolor (Fuchs-Lacelle, 2004).
en pacientes con demencia. Incluye
60 ítems en cuatro subescalas: 2. PAINAD: Pain Assessment in
• Expresiones faciales. Advanced Dementia
• Actividad, movimientos corporales. La escala PAINAD (tabla 4) fue
• Comportamiento social, persona- desarrollada como una herramienta
lidad y ánimo. observacional, breve, sencilla, para
Tabla 4. Escala PAINAD
Ítem/puntuación 0 1 2
Respiración Normal Respiración Respiración laboriosa y
(independiente laboriosa esporádica, ruidosa, periodos largos de
de la vocalización) periodos cortos de hiperventilación, respiraciones
hiperventilación de Cheyne-Stokes
Vocalización Ninguna Gemidos o lamentos Gritos, gemidos o lamentos en

negativa esporádicos, habla tono elevado, llanto
con desaprobación
Expresión facial Sonriente o Triste, asustada, ceño Muecas faciales

inexpresiva fruncido
Lenguaje corporal Relajado Tenso, de Rígido, puños cerrados, rodillas

sufrimiento, levantadas, se aparta o aparta
vagabundeo, no deja al cuidador, lo golpea
de moverse
Capacidad de alivio No necesita Se distrae o se No es posible aliviarlo,

alivio tranquiliza por la voz distraerlo o tranquilizarlo
o el contacto
valorar dolor en pacientes con de- características del dolor e interfe-

mencia avanzada (Warden, 2003). rencia en las actividades de la vida
Incluye cinco ítems: respiración, diaria, apetito, sueño, ánimo, ca-
vocalizaciones negativas, expresión pacidad de concentración, y saber
facial, lenguaje corporal y capacidad cómo califica el paciente su salud
de alivio. Cada ítem es valorado en en relación con el dolor.
una escala de 0 a 2 según la inten-
sidad. Aunque estos son unos indica- • En líneas generales, existen relativa-
dores frecuentes de dolor, otros im- mente pocas escalas bien validadas
portantes no están incluidos, como para evaluar el dolor en el anciano.
cambios en la rutina habitual, en el • E xisten escalas multidimensio-
estado mental y en las relaciones in- nales (McGill Pain Questionnaire,
terpersonales. Wisconsin Brief Pain Questionnaire)
Mediciones de dolor (0-2: leve; 5-10: y unidimensionales (escalas de
grave). descripción simple –verbales u
ordinales–, escala visual analógica
Puntos clave
–EVA–, escala de graduación nu-
• El dolor es una experiencia desagra- mérica, escala de expresiones fa-
dable sensorial y emocional. “Es el ciales).
que el paciente dice que es”.
• El “termómetro del dolor” es el
• El “dolor total” es el más urgente instrumento de valoración más
de todos los síntomas. adecuado para el paciente anciano
• El objetivo principal de la valo- oncológico con dolor crónico.
ración es conseguir un plan de
abordaje que consiga resultados • Existen escalas específicas obser-
positivos, incluida la reducción del vacionales para valorar el dolor en
dolor y la mejora de la calidad de el anciano con demencia, entre
vida. ellas las de uso más frecuente son:
PACSLAC y PAINAD.
• Es necesario tener en cuenta que
tras una correcta valoración, pactar
acuerdos en el objetivo del trata- BIBLIOGRAFÍA
miento del dolor repercutirá en Badia X, Muriel C, Gracia A, Manuel Núñez-
alcanzar metas realistas y mayor Olarte J, Perulero N, Gálvez R, Carulla J,
adherencia a los tratamientos pau- Cleeland CS. Validación española del cues-
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MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO
ONCOLÓGICO EN EL ANCIANO
Dr. LUIS CABEZÓN GUTIÉRREZ
INTRODUCCIÓN del apetito y la pérdida de la capa-

cidad funcional. Todo ello limita, en
El dolor es un síntoma muy preva- ocasiones, la correcta administración
lente en los pacientes oncológicos, del tratamiento antitumoral con el
apareciendo hasta en el 90% de los consecuente impacto negativo en la
pacientes con un cáncer terminal. supervivencia del paciente, ocasio-
El dolor oncológico es un problema nando a su vez un mayor consumo
complejo y de gran importancia en de los servicios de salud.
la práctica clínica diaria. Requiere un
tratamiento multidimensional, con La mayoría de los autores están de
un alto porcentaje de tratamientos acuerdo con el empleo de las distintas
inadecuados. guías clínicas existentes para el ma-
nejo del dolor oncológico, como la de
Según los diferentes estudios reali-
la Organización Mundial de la Salud
zados, la prevalencia de dolor cró-
(OMS), la de la Agency for Health
nico moderado/intenso en los pa-
Care Policy and Research (AHCPR)
cientes oncológicos oscila entre el
o la del National Comprehensive
57 y el 95% (1, 2), y entre el 50 y
Cancer Network (NCCN). De esta
el 90% en el caso del dolor irruptivo
forma el dolor oncológico puede ser
oncológico (1-3), lo que refleja la
aliviado en aproximadamente el 90%
gran importancia de dicho síntoma.
de los casos mediante el uso correcto
En aproximadamente el 70% de los
y a menudo combinado de los trata-
pacientes, el dolor les impide rea-
mientos tanto farmacológicos como
lizar sus actividades diarias, y en el
no farmacológicos.
42%, el dolor afecta a sus relaciones
familiares (1). VALORACIÓN DEL DOLOR EN
POBLACIÓN ANCIANA
El dolor no reconocido o tratado
deficientemente en la población ge- Los pacientes ancianos presentan
riátrica, y especialmente en los pa- con frecuencia alteraciones cogni-
cientes oncológicos, conlleva la apa- tivas, motoras, visuales y auditivas
rición de síntomas invalidantes como que deben considerarse a la hora de
la depresión, la ansiedad, el aisla- evaluar la presencia e intensidad del
miento, las alteraciones del sueño y dolor (4). Por ello se deben adecuar
MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO ONCOLÓGICO
54 EN EL ANCIANO
las escalas habituales de medición CARACTERÍSTICAS ESPECIALES

del dolor (siendo la EVA la más uti- DE LA POBLACIÓN ANCIANA
lizada) a dichas alteraciones, como
por ejemplo, con la introducción de La población anciana presenta las
iconos y/o gráficas que ayuden al en- siguientes características fisiopatoló-
tendimiento de las mismas por parte gicas que deben considerarse con el
del paciente (5). Utilizando este tipo objetivo de seleccionar la terapéutica
de lenguaje/escalas es posible llegar a más eficaz y que a su vez minimice
realizar una correcta evaluación del los efectos secundarios de los analgé-
dolor hasta en un 80% de los casos, sicos:
como demuestran distintos estudios • Alteración de la función renal.
(5, 6).
• Alteración de la función hepática.
Existe una dificultad añadida en la
evaluación del dolor en pacientes • R edistribución de la grasa cor-
con demencia, ya que a menudo no poral.
son capaces de recordar los síntomas
Estas características de la población
pasados, y por ello evaluar un efecto
anciana ocasionan una elevación en
analgésico concreto puede llegar a
los niveles séricos de los analgésicos
ser complicado. Hay que prestar es-
en comparación con la población más
pecial atención a la aparición de tras-
joven (8), lo que conlleva a su vez una
tornos del estado de ánimo, empeo-
mayor incidencia de efectos adversos
ramiento de la situación funcional,
en los ancianos. Consecuentemente,
cambios en el comportamiento, etc.,
la recomendación general es co-
ya que pueden ser el reflejo de una
menzar con dosis más bajas de las
mayor intensidad del dolor (6). En
habituales.
aquellos casos con deterioro cogni-
tivo grave, en los que la capacidad A esto se suman determinadas ca-
de comunicación verbal es nula, el racterísticas o situaciones propias de
dolor y otros síntomas son a menudo los pacientes oncológicos que con-
muy difíciles de identificar, y pueden dicionan la elección de uno u otro
presentarse como agitación, aumento analgésico. Las distintas situaciones
de la confusión o disminución de la son las siguientes:
movilidad (7). En estos casos, el mé-
dico debe evaluar el dolor a través de • Derivadas de la enfermedad tu-
la observación directa (alteración en moral:
la deambulación, cuidado personal, – Obstrucción intestinal baja (car-
agresividad, llanto, etc.), o bien a cinoma de ovario, colon).
través de la aparición de otros signos/
síntomas, como rigidez, alteraciones – Obstrucción intestinal alta (esó-
del sueño, irritabilidad, etc. fago, gástrico).
FIGURA 1. ALGORITMO PARA LA EVALUACIÓN DEL DOLOR EN

ANCIANOS CON DETERIORO COGNITIVO SEVERO
¿Presencia de comportamientos
de dolor durante el movimiento?
(Por ejemplo, muecas o gemidos
con el aseo personal o la deambulación)
SÍ NO
Considerar: ¿Presencia de algún

– Premedicación antes comportamiento sugestivo de dolor
del movimiento álgico no relacionado con el movimiento?
– Estrategias para alterar el (reclusión, agitación, insomnio, hiporexia)
movimiento inductor de dolor
SÍ NO
¿Se están cumpliendo Continuar atentos

las necesidades básicas a cambios en el
de bienestar? comportamiento
(Sed, hambre, etc.) que indiquen dolor
SÍ NO
¿Hay evidencia de Asegurar las medidas

patología causante de confort básico
del dolor?
(Infección, estreñimiento,
tumor)
SÍ NO
Considerar tratamiento
analgésico empírico
,
Algoritmo reproducido y modificado del artículo: Weiner D, et al. Persistent Pain in Older Adults:
An interdisciplinary guide for treatment, 2002; 34. Copyright© 2002.
– Emesis por afectación tumoral – D eterioro de la función renal

en el sistema nervioso central (fundamentalmente cisplatino).
(SNC) (metastásica o primaria).
– Deterioro de la función hepática
– Insuficiencia hepática (metástasis
(taxanos).
hepáticas u obstrucción de la vía
biliar) o renal (generalmente por
– H ipertensión arterial (bevaci-
causa obstructiva).
zumab, sorafenib, sunitinib).
• Causas iatrogénicas (quimioterapia,
agentes biológicos antitumorales y/o – Deterioro de la función cardiaca
radioterapia): (trastuzumab, sunitinib).
56 EN EL ANCIANO
– E mesis aguda/subaguda (pla- 1. Estadio I: es el subgrupo de mejor

tinos, ciclofosfamida) que impida pronóstico, en el que se consigue
una correcta ingesta oral de anal- una tasa del control del dolor mayor
gésicos. del 90%. Para ser clasificado en este
estadio se deben cumplir todos los
– Estreñimiento (oxaliplatino/alca- factores de buen pronóstico que se
loides de la vinca) que empeore detallan a continuación:
los efectos secundarios intesti-
nales inducidos por opioides. • Dolor visceral, óseo o de partes
blandas (dolor nociceptivo).
– Diarrea (gemcitabina, erlotinib)
• Ausencia de dolor irruptivo.
que altere la absorción oral de los
analgésicos. • Ausencia de distrés emocional.
• Lenta escalada de opioides.
– Mucositis/esofagitis que impida
o limite la ingesta de medica- • No antecedentes de enolismo o
mentos por vía oral. adicción a drogas.
– I nteracciones farmacológicas 2. Estadio II: constituye un subgrupo

que comprometan los niveles de de mal pronóstico, en el que la tasa
citostáticos en sangre y con ello de buen control del dolor es de tan
aumenten la toxicidad o dismi- solo el 55%. Con que se cumpla un
nuyan la eficacia de los mismos. solo criterio, ya se clasifica el pa-
ciente en este estadio:
Todo ello ocasiona un plus extra de
• Dolor neurópatico, mixto o de
complejidad en el manejo del dolor
causa desconocida.
de los pacientes ancianos en los que
de por sí es necesario un ajuste cui- • Presencia de dolor irruptivo.
dadoso de la medicación analgésica. • Presencia de distrés emocional.
Destacar que, debido a la alta inci-
dencia de dolor moderado/intenso • Rápida escalada de opioides.
en los pacientes oncológicos, la ne- • A ntecedentes de enolismo o
cesidad de tratamiento con opioides adicción a drogas.
y combinación de analgésicos es ele-
El factor más determinante para pre-
vada.
decir un inadecuado control del dolor
CLASIFICACIÓN PRONÓSTICA es la existencia de historia previa de
DEL DOLOR (SISTEMA DE alcoholismo y/o adicción a drogas.
EDMONTON) PLANTEAMIENTO TERAPÉUTICO
DEL DOLOR ONCOLÓGICO
Clasifica a los pacientes con dolor en
dos subgrupos con pronósticos dife- Consta fundamentalmente de cuatro
rentes: fases:
1. Reducir o eliminar en la medida ESCALERA (“ASCENSOR”)

de lo posible las causas del dolor ANALGÉSICA DE LA OMS
oncológico (cirugía, quimioterapia,
radioterapia, inmunoterapia, etc.). La OMS elaboró en 1986 la famosa
2. Aumentar el umbral del dolor neu- escalera analgésica sobre el uso de
tralizando la angustia, la ansiedad los fármacos analgésicos (figura 2).
y/o la depresión asociadas. Posteriormente se modificó dicha
escalera analgésica acuñando el tér-
3. Bloqueo eficaz de los receptores mino “ascensor” analgésico (9), ya
opioides del SNC con agonistas que no es necesario pasar por los
opioides puros, evitando los ago- pasos previos para llegar al 3.er o 4.º
nistas parciales. escalón, sino que, en función de la
4. Reconocimiento y tratamiento es- intensidad y tipo de dolor, se puede
pecífico del componente neuropá- comenzar la analgesia por el escalón
tico del dolor oncológico. que corresponda.
FIGURA 2. escalera analgésica de la OMS modificada
4.º
Neuromodulación
3.º
Opiáceos potentes
+/– adyuvantes
2.º
Opiáceos débiles
+/– analgésicos no
opiáceos +/– adyuvantes
1.º Si es necesario,
terapia
Analgésicos no “en ascensor”
opiáceos +/– adyuvantes
Los diferentes escalones se comen- intraespinal de opioides, estimula-

tarán en los apartados posteriores, ción de cordones posteriores me-
salvo el 4.º escalón, basado en téc- dulares, etc.), que se desarrollará en
nicas neuromoduladoras (inyección otro capítulo de esta guía.
58 EN EL ANCIANO
Manejo del dolor moderado. En la tabla 1 se resumen

leve/moderado (EVA ≤ 6) los analgésicos no opiáceos más utili-
zados en la práctica clínica habitual,
El dolor leve es aquel definido por y las dosis recomendadas en pobla-
una intensidad en la escala visual ción geriátrica según las recomenda-
analógica (EVA) < 4, considerán- ciones de la Sociedad Americana de
dose moderado aquel con EVA Geriatría. Comentaré algunos de los
entre 4-6. La base de su tratamiento más utilizados en la población onco-
son los antiinflamatorios no esteroi- lógica:
deos (AINE), el paracetamol y los 1. Ibuprofeno: a dosis habituales de
coadyuvantes, siendo de utilidad los 600 mg cada 8 h. La ventaja funda-
opioides menores en caso de dolor mental del fármaco son los escasos
Tabla 1. ANALGÉSICOS DE 1.ER ESCALÓN MÁS UTILIZADOS EN

POBLACIÓN ANCIANA (11)
Características relevantes en
Fármaco Dosis inicial recomendada
población anciana
Ibuprofeno 200 mg cada 8 h. Es el menos gastrolesivo tras
paracetamol.
Naproxeno 250 mg cada 12 h.
Celecoxib 100 mg cada 24 h.
Metamizol 575 mg cada 8 h. No se ha demostrado mayor

riesgo de agranulocitosis en
población anciana. Poco
nefrotóxico.
Diclofenaco 50 mg cada 12 h o Mayor riesgo cardiovascular en

75 mg retard cada 24 h. comparación con otros AINE.
Paracetamol 1 g cada 8 h o 500 mg Es el analgésico de elección en

cada 6 h. ancianos, si bien no tiene efecto
antiinflamatorio. Máximo 3 g al
día, ya que su aclaramiento se
reduce con la edad.
efectos secundarios que presenta ulcus o tumores primarios esófago-

en comparación con otros AINE, gástricos. Pueden ser una alterna-
principalmente a nivel gastrointes- tiva eficaz a los AINE clásicos. Los
tinal y cardiovascular. más utilizados son el celecoxib y el
etoricoxib.
2. Metamizol: baja potencia antiin-
flamatoria, si bien presenta una El metaanálisis realizado por
alta eficacia en el manejo del dolor Eisenberg (12) en 1994 sobre la efi-
visceral (típicamente la hepatalgia cacia de los AINE en el tratamiento
por afectación metastásica), como del dolor oncológico (25 estudios que
antiespasmódico (útil en obstruc- investigaban una o múltiples dosis de
ción intestinal, ureteral, biliar, etc.) 16 AINE distintos en 1.545 pacientes
y uno de los mejores antitérmicos. con cáncer), concluye lo siguiente:
Dentro de los efectos secundarios • La dosis única de AINE es más
más temidos (no por su frecuencia eficaz que el placebo.
sino por su gravedad) es la agranu-
• La eficacia de una dosis única de
locitosis. Presenta cierto riesgo de
AINE es similar a 5-10 mg de mor-
hipotensión arterial (sobre todo la
fina intramuscular (IM).
infusión endovenosa), si bien en
determinados pacientes puede ser • N o hay grandes diferencias de
un efecto secundario beneficioso eficacia entre la aspirina y otros
(en hipertensos esenciales o como AINE.
efecto secundario de los trata- • E xiste una relación dosis-res-
miento antitumorales). puesta.
3. Naproxeno: es uno de los AINE • Existe un techo analgésico.
más utilizados en el control de
• Los efectos secundarios más fre-
la fiebre tumoral (10). Especial
cuentes son los gastrointestinales.
eficacia en la cefalea causada por
hipertensión intracraneal (HTIC), • Los efectos secundarios se incre-
metástasis cerebrales, glioblastoma, mentan con la dosis y con la dura-
o secundaria a tratamiento con se- ción del tratamiento.
trones empleados como antiemé- • La combinación de opioides me-
ticos. Moderado riesgo de nefro/ nores/débiles con los AINE no in-
cardiotoxicidad. En población an- crementa la eficacia de los AINE
ciana se suele comenzar a mitad de solos.
dosis (250 mg cada 12 h).
Para el dolor moderado son de uti-
4. Inhibidores selectivos de la COX-2: lidad los opioides menores (tramadol
se recomienda en pacientes con y codeína). Sin embargo, en el dolor
importante riesgo de toxicidad oncológico se utilizan con menor fre-
gastrointestinal, antecedentes de cuencia debido al inicio de la anal-
60 EN EL ANCIANO
gesia (“escalera de la OMS”) con dosis Fundamental, al igual que con los
bajas de opioides mayores, como con- opioides mayores, es la premedica-
secuencia de la necesidad de escalar ción con antieméticos las primeras
dosis de manera precoz. Así se evita 48-72 h y el tratamiento crónico con
un paso previo, ya que los opioides laxantes, ya que el estreñimiento es
menores poseen techo analgésico un efecto secundario en el que no se
(200 mg de tramadol equivalen a genera tolerancia.
40 mg de MST) y presentan efectos
secundarios más llamativos que los
opioides mayores a nivel de estreñi- Manejo del dolor
miento, en el caso de la codeína, y INTENSO (EVA ≥ 7)
mareos/náuseas, en el caso del tra- El dolor intenso lo padecen con ele-
madol. Las dosis recomendadas y vada frecuencia los pacientes oncoló-
utilizadas en oncología son: gicos ancianos, a diferencia del dolor
ocasionado por otras patologías, de
•
C odeína: normalmente se uti- ahí la alta necesidad de tratamiento
liza como antitusígeno (cáncer de con opioides mayores. A pesar de ello,
pulmón, linfangitis carcinomatosa, existe un alto porcentaje de pacientes
mesotelioma, derrame pleural ma- en los que la prescripción de opioides
ligno) y no como analgésico. Dosis dista mucho de la prevalencia de
máxima de 120 mg al día. La dosis dolor intenso, especialmente en la po-
habitual utilizada como antitusí- blación más envejecida, por el temor
geno es de 30 mg cada 6-8 horas. a los posibles efectos secundarios.
Esta situación la refleja claramente
•
Tramadol: presenta una equiva-
un estudio canadiense realizado en
lencia con la morfina oral de 5:1.
pacientes oncológicos mayores de 65
Existe la posibilidad de prescrip-
años, en el que hasta un tercio de los
ción conjunta con paracetamol,
que presentaron dolor intenso no re-
normalmente con dosis de tra-
cibieron tratamiento con opioides al
madol de 37,5 mg y paracetamol
menos durante el mes siguiente de
500 mg, lo que facilita el cum-
seguimiento, es decir, fueron infra-
plimiento terapéutico, si bien es
tratados (13). Parte de ese miedo se
eficaz sobre todo en dolor leve y
origina en la falta de experiencia en
no moderado debido a las bajas
el manejo de los opioides, fármacos
dosis de tramadol. Destacar su
que, utilizados con rigor y criterio,
eficacia en dolor neuropático,
presentan escasos efectos secunda-
debido al efecto que ejerce sobre
rios graves no controlables con medi-
la inhibición en la recaptación de
cación complementaria.
serotonina y la formulación retard
de 100, 150 y 200 mg que per- Otra de las barreras para la utilización
mite administrarlo cada 12 h. de opioides en población anciana son
los temores a la adicción y los efectos en monoterapia es la reducción en

secundarios (11). Es importante la disfunción intestinal asociada a
transmitir tranquilidad a los pacientes opioides (estreñimiento, náuseas,
y resolver sus temores explicándoles dolor abdominal, etc.), debido al
que, si bien con los opioides la de- bloqueo que ejerce la naloxona
pendencia física es inevitable, la adic- a nivel de los receptores intesti-
ción es infrecuente (menor todavía nales opioides, evitando el efecto
en pacientes oncológicos con pronós- agonista de la oxicodona a dicho
tico vital generalmente limitado), y nivel. Posteriormente, la naloxona
que los efectos secundarios suelen ser es inactivada a nivel hepático y por
controlados adecuadamente. ello la proporción eficaz sanguínea
del fármaco es ínfima y no ejerce
Aunque no existen estudios espe-
su efecto antagónico sistémico. Por
cíficos sobre el ajuste de dosis de
dicho motivo no está indicada su
opioides en la población geriátrica,
utilización en pacientes con insufi-
un enfoque prudente es comenzar
ciencia hepática moderada/severa,
con bajas dosis, incrementándola
ya que la proporción de naloxona
progresivamente en función de las
activa en sangre aumenta conside-
necesidades analgésicas. Una prác-
rablemente reduciendo la eficacia
tica habitual es comenzar con un
de la oxicodona. Existen datos
30-50% de la dosis inicial recomen-
sobre su eficacia y seguridad en
dada para población no anciana. En
el subgrupo de pacientes mayores
la tabla 2 se resumen las dosis ini-
de 65 años en los que se ha visto
ciales de opioides recomendadas por
que el fármaco es igual de eficaz,
la Sociedad Americana de Geriatría
seguro y con el mismo beneficio
en el manejo farmacológico del dolor
en la disfunción intestinal que en
persistente en ancianos.
los pacientes < 65 años (14). No
Últimas novedades farmacológicas obstante, el potencial beneficio
en el manejo del dolor intenso en los a nivel intestinal del fármaco es
últimos años: menor en población oncológica,
debido a la comorbilidad de los
•
A sociación oxicodona/naloxona pacientes y las múltiples causas de
(Targin®): realmente no se trata de disfunción intestinal que presentan
un fármaco nuevo, sino de la aso- (tumores digestivos, ginecológicos,
ciación de un agonista y un antago- deshidratación, inmovilidad, etc.),
nista opioide. La dosis de naloxona siendo necesario en la mayoría de
es la mitad que la de oxicodona, ellos tratamiento laxante.
siendo la máxima dosis utilizada
en ensayos clínicos la de 40/20 mg •
Tapentadol liberación prolongada
cada 12 h. La ventaja que aporta la (Palexia® retard): se trata de una
asociación respecto a la oxicodona molécula con un mecanismo de
62 EN EL ANCIANO
acción dual (MOR-NRI); por una y M6G), oxicodina, hidromorfona

parte, es agonista puro del receptor y codeína. Por tanto, en pacientes
opioide mu, y por otra, inhibe la con IR los opioides de elección se-
recaptación de noradrenalina. rían fentanilo y buprenorfina (17).
Gracias a este mecanismo, se ob- Fentanilo es metabolizado a nivel
tiene la misma eficacia analgésica hepático, esencialmente en meta-
que con otros opioides mayores bolitos inactivos. Buprenorfina es
con menor bloqueo mu, y por metabolizada en la pared del in-
ello, con menos efectos secun- testino y el hígado a buprenorfina
darios, no solo a nivel intestinal, 3 glucurónico (sustancia inactiva)
sino sistémicos (mareo, prurito, y norbuprenorfina, un analgésico
etc.). No es un profármaco y su activo pero de menor potencia,
metabolismo hepático se realiza eliminándose ambos a nivel biliar.
por glucuronización (bajo riesgo La farmacocinética de la buprenor-
de interacciones farmacológicas), fina no se modifica en la IR, por
lo que le convierte en un opioide ello se considera la primera línea
mayor muy atractivo en población de tratamiento en pacientes con
anciana polimedicada. Debido a su IR. Incluso en pacientes en hemo-
acción en la inhibición de la recap- diálisis, es un fármaco seguro al no
tación de noradrenalina, es además existir diferencias en las concentra-
un fármaco muy útil en el manejo ciones plasmáticas de buprenorfina
del dolor neuropático (15). En un antes y después de la hemodiálisis
análisis post hoc realizado para eva- (18). En general, tanto con fen-
luar la seguridad y tolerabilidad de tanilo como con buprenorfina, se
tapentadol a largo plazo específica- debe comenzar con dosis iniciales
mente en población anciana ( 65 bajas y amplios intervalos de dosi-
años), se observó que tapentadol ficación.
se asoció a una mejor tolerabilidad
gastrointestinal, con una menor • Insuficiencia hepática (IH): la
incidencia y una menor intensidad mayor parte de los opioides se
de estreñimiento, náuseas y vó- metabolizan en el hígado por
mitos (16). En España todavía no oxidación, con excepción de la
está disponible la formulación de morfina, la buprenorfina y el
liberación inmediata. tapentadol, que lo hacen por
glucuronización y desalquila-
Situaciones especiales ción. Teóricamente los opioides
•
Insuficiencia renal (IR): se ha de- más seguros serían el tapentadol
mostrado acumulación de determi- (si bien no existen datos en pa-
nados metabolitos potencialmente cientes con IH moderada/severa),
tóxicos en el caso de muchos la buprenorfina y el fentanilo. La
opioides, como la morfina (M3G relativa seguridad del fentanilo
Tabla 2. Analgésicos opioides más utilizados en población

anciana (11)
Dosis inicial Características relevantes en

Fármaco
recomendada población anciana
Liberación 5-10 mg cada 4 h.

Morfina inmediata Metabolitos activos pueden
(Sevredol®) acumularse en población
Liberación 10 mg cada 12 h. anciana con insuficiencia
retardada renal.
(MST®)
Hidromorfona (Jurnista®) 8 mg cada 24 h.
Liberación 5 mg cada 4-6 h.

Oxicodona inmediata Reducción de su
(Oxynorm®) aclaramiento en personas
Liberación 5-10 mg cada con insuficiencia renal.
retardada 12 h.
(Oxynorm®)
Fentanilo 12-25 mcg/h. No suelen alcanzarse niveles
transdérmico en parche cada séricos estacionarios en
72 h. población anciana hasta
pasados 6-9 días.
10/5 mg cada Reducción de su

Oxicodona/ (Targin®) 12 h. aclaramiento en personas
naloxona con insuficiencia renal y
de su eficacia en pacientes
con insuficencia hepática
moderada/severa.
Liberación No disponible en
Tapentadol inmediata la actualidad en
(Palexia®) España.
50 mg de tapentadol
50 mg cada 4-6 h. equivalen a 20 mg de sulfato
de morfina y a 10 mg de
Liberación 25-50 mg cada
oxicodona.
retardada 12 h.
(Palexia®)
64 EN EL ANCIANO
en pacientes con fallo hepático o menzar con dosis bajas y realizar

cirrosis está sustentada por el es- ajustes progresivos y no bruscos
tudio de Haberer y colaboradores en la medicación. En cuanto al
(19), en el que se demuestra la manejo del síndrome confusional,
escasa alteración en la farmaco- son de gran utilidad los antipsicó-
cinética del fentanilo. Podría ser ticos a dosis bajas, especialmente
debido al gran volumen de distri- la risperidona, por su menor tasa
bución del fármaco, encontrán- de efectos extrapiramidales.
dose solo una pequeña fracción
del mismo en el compartimento •
Otros efectos secundarios: todos los
central para su captación he- pacientes presentan riesgo de pa-
pática. Al igual que en la IR, se decer los efectos secundarios co-
recomienda comenzar con dosis munes de los opioides (náuseas,
bajas y ampliar los intervalos de estreñimiento, prurito, sedación,
dosificación. nubosidad mental), siendo la im-
pactación fecal y la retención uri-
• Delirio: el delirio es una compli- naria los más comunes en población
cación frecuente en los ancianos anciana. Por ello hay que prestar es-
(20). Aunque los opioides se citan pecial atención a la regularidad de
a menudo como los culpables de las deposiciones y a la diuresis, es-
la aparición del delirio en los an- pecialmente en pacientes incapaces
cianos, los estudios minuciosa- de hablar y comunicarse (deterioro
mente realizados han demostrado cognitivo intenso), siendo la reten-
que el control eficaz del dolor ción urinaria una de las causas evita-
disminuye la incidencia de delirio bles más frecuentes de agitación en
en los pacientes con función cog- el anciano.
nitiva intacta (21). Este hallazgo
puede explicarse por el hecho Recomendaciones en el
de que el dolor no controlado es manejo con opioides
en sí mismo un factor de riesgo mayores en población
para el desarrollo de delirio. Sin oncológica anciana
embargo, el delirio es un síntoma • Elegir el fármaco de mayor eficacia
muy frecuente en pacientes on- demostrada, toxicidad conocida,
cológicos ancianos por múltiples con menores interacciones medi-
motivos (polifarmacia, comorbi- camentosas y mayor experiencia
lidad, enfermedad tumoral dise- de uso.
minada, deshidratación, ingresos
prolongados, etc.), pudiendo ser • D isminuir la dosis inicial, pro-
los opioides los desencadenantes/ longar el intervalo interdosis y
precipitantes del cuadro de agita- ajustar la dosis lentamente debido
ción. Por ello se recomienda co- a los cambios farmacocinéticos y
farmacodinámicos que acontecen Recomendaciones de la guía

en el anciano. americana NCCN sobre el
manejo del DNO (22)
• Es preferible la elección de formas
farmacéuticas de liberación prolon- • Los antidepresivos (AD) y anti-
gada por vía oral o transdérmica. convulsivante (AC) deben consi-
derarse la primera línea de trata-
miento analgésico adyuvante.
Manejo del dolor
• Dichos fármacos son de utilidad en
neuropático
aquellos pacientes cuyo dolor está
Introducción solo parcialmente controlado con
opioides.
El dolor neuropático en los pacientes
oncológicos (DNO) es muy frecuente, • L a utilización de AD y AC en
estimándose de forma global una DNO se basa en guías y en la ex-
prevalencia de hasta dos tercios del periencia del tratamiento del dolor
total de los pacientes oncológicos con no oncológico.
dolor. Una de las principales causas • La respuesta al tratamiento puede
del mismo es la iatrogenia ocasionada variar en función del tipo/causa
por los tratamientos antineoplásicos, del DNO y las características indi-
sobre todo por el daño directo ocasio- viduales del paciente.
nado sobre las fibras nerviosas (fun-
damentalmente el oxaliplatino, los • La selección del fármaco deberá
taxanos, los alcaloides de la vinca, la realizarse en función de otros sín-
lenalidomida, el bortezomid y la ra- tomas/comorbilidad (por ejemplo,
dioterapia). Sin embargo, la principal aprovechando el efecto sedante de
causa de DNO es el propio tumor, determinados fármacos en caso de
fundamentalmente por infiltración insomnio concomitante).
de las fibras nerviosas/médula es- • D ebe educarse al paciente en
pinal, siendo especialmente frecuente cuanto a la dinámica acierto/error
en neoplasias con afectación metas- de dicha medicación y la latencia
tásica ósea (próstata, mama, riñón, en su efecto, con el objetivo de
pulmón, mieloma, etc.). evitar el desánimo y el abandono
La escalera analgésica de la OMS en terapéutico.
el manejo del dolor oncológico ha • El incremento en las dosis de AC/
sido validada en múltiples estudios, AD deberá realizarse progresi-
siendo esta escalera especialmente vamente hasta alcanzar el efecto
eficaz en el manejo del dolor noci- analgésico deseado, aparecer
ceptivo (somático y visceral), si bien efectos adversos inmanejables o
no es de gran utilidad para el manejo bien alcanzarse la dosis máxima del
del dolor neuropático o mixto. fármaco.
66 EN EL ANCIANO
Consideraciones especiales • Iniciar el tratamiento con bajas

en el manejo del DNO dosis y escalar lentamente en fun-
en ancianos (23) ción del efecto analgésico.
• Propiedades farmacocinéticas/far- Manejo del DNO
macodinámicas especiales. En la tabla 3 se resumen los fármacos
• Polimedicación con riesgo de inte- más utilizados como adyuvantes en el
racciones farmacológicas. tratamiento del DNO y las dosis reco-
mendadas en ancianos. En pacientes
• Comorbilidad. oncológicos, los fármacos más utili-
zados son la pregabalina, la gabapen-
• Deterioro cognitivo que dificulta la
tina, la duloxetina y la venlafaxina, ya
valoración del dolor y la eficacia de
que los antidepresivos tricíclicos pre-
los tratamientos.
sentan importantes interacciones far-
• Factores sociales como el acceso a macológicas, trastornos extrapirami-
la medicación, garantizar el cum- dales, xerostomía (sumada a la de los
plimiento terapéutico, etc. opioides), estreñimiento y sedación.
Tabla 3. F
ármacos más utilizados para dolor neuropático
en población anciana (11)
Características relevantes
Fármaco Dosis inicial recomendada
en población anciana
Duloxetina 20 mg cada 24 h.
Venlafaxina 25 mg cada 12 h o 37,5 mg

(retardada) cada 24 h.
Amitriptilina 10 mg al acostarse. Monitorizar la sedación,

Nortriptilina hipotensión, efectos cardiacos y
anticolinérgicos. La nortriptilina se
prefiere en ancianos por menor
riesgo de acumulación.
Gabapentina 100 mg al acostarse. Monitorizar la sedación y ataxia.

Pregabalina 50 mg al acostarse. Reducción en el aclaramiento
del fármaco en pacientes
ancianas con insuficiencia renal.
Lamotrigina 25 mg al acostarse. Monitorizar sedación, ataxia y

rash.
Entre los opioides menores y ma- dolor, o bien minimizan o evitan sus
yores con mayor evidencia científica efectos secundarios, mientras que los
en dolor neuropático, destacan la me- coanalgésicos son fármacos que no
tadona (se reserva para una tercera tienen como principal indicación clí-
línea, debido a su complejo manejo y nica la analgesia, pero que en deter-
equivalencia con otros opioides por la minadas situaciones sí actúan contra
elevada lipofilia y volumen de distri- el dolor.
bución del fármaco), la oxicodona (se
La lista de fármacos incluidos en
postula que debido a su efecto sobre
ambas categorías es muy amplia y,
el receptor opioide kappa), el tapen-
de forma general, se entremezclan
tadol (por la inhibición en la recapta-
los dos conceptos. Destacan los si-
ción de noradrenalina) y el tramadol
guientes:
(por la inhibición en la recaptación
de serotonina). • Corticoesteroides: principalmente
En aquellos casos con afectación la dexametasona.
nerviosa localizada (radiculopatías • Antidepresivos: los más utilizados
selectivas y plexopatías) son espe- son venlafaxina y duloxetina, por
cialmente eficaces las técnicas del su eficacia en dolor neuropático, y
4.º escalón de la OMS (bloqueo ner- la mirtazapina y la trazodona, por
vioso selectivo) realizadas en las uni- su eficacia como estimulantes del
dades de dolor, evitando altas dosis apetito y como sedantes en caso de
de fármacos sistémicos analgésicos y insomnio.
sus respectivos efectos secundarios.
Como alternativa o como paso previo • Anticonvulsivantes: fundamental-
al bloqueo nervioso, es de utilidad el mente gabapentina y pregabalina.
tratamiento tópico con apósitos de li- • Neurolépticos.
docaína transdérmicos al 5%, princi-
palmente en pacientes con afectación • Ansiolíticos: necesarios para con-
tumoral ósea con infiltración local y trolar el componente de ansiedad
selectiva de una/varias raíces ner- asociado al diagnóstico/pronóstico
viosas con 1-2 dermatomos afectos. de cáncer. Los más utilizados son
el bromazepam y el lorazepam.
Otros coadyuvantes • Psicoestimulantes: principalmente

específicos en dolor el metilfedinato, utilizado para
combatir la astenia tumoral y la
oncológico somnolencia ocasionada por los
Los fármacos coadyuvantes son aque- opioides, con resultados controver-
llos que no tienen efecto analgésico tidos en diferentes ensayos clínicos,
intrínseco, pero que mejoran la acción por lo que en la práctica clínica ha-
de los propiamente indicados para el bitual su uso es marginal.
68 EN EL ANCIANO
• Bifosfonatos (zolendronato es (1-2%) se encuentra la osteone-

el más utilizado) y denosumab crosis de mandíbula, siendo posible
(bloquea la acción del ligando de su prevención mediante la valora-
RANK a nivel óseo). ción previa por cirugía maxilofa-
cial.
• Relajantes musculares.
• Anestésicos locales. •
Corticoides: el más utilizado en on-
cología es la dexametasona, tanto
• Antagonistas del receptor NMDA. por su potencia (4 mg de dexa-
• Radiofármacos. metasona equivalen a 21 de me-
tilprednisolona) como por su au-
• Otros: antihistamínicos, clonidina, sencia de efecto mineralocorticoide
capsaicina, calcitonina, etc. (evitando así la retención hídrica).
Destacar el papel primordial analgé- Se utiliza fundamentalmente como
sico de los tratamientos antineoplá- analgésico coadyuvante en las si-
sicos (quimioterapia, hormonote- guientes situaciones: dolor óseo
rapia, inmunoterapia, radioterapia, por afectación metastásica (24) y
terapia dirigida, etc.), debido a la en el dolor cólico visceral por obs-
acción directa sobre la noxa principal trucción intestinal (25) (cáncer de
del dolor, siendo frecuente la mejoría colon, ovario y gástrico principal-
del mismo (en paralelo a la eficacia mente). Las dosis habituales utili-
antitumoral), y que conlleva general- zadas son 4 mg cada 8 h y posterior
mente la reducción/suspensión de los pauta descendente. En pacientes
analgésicos de base. diabéticos mal controlados podría
sustituirse por deflazacort.
En oncología, los fármacos coadyu-
vantes más utilizados son: • Benzodiazepinas: utilizadas tanto
por su efecto como relajante mus-
• Bifosfonatos (zolendronato) y de-
cular (en determinados tipos de
nosumab: ambos previenen los
dolor) como por su efecto ansiolí-
eventos óseos relacionados con
tico. También son útiles en el tra-
el esqueleto (fractura patológica,
tamiento de la emesis anticipatoria
necesidad de radioterapia ósea,
(la que se presenta previa a la ad-
compresión de la médula espinal
ministración de la quimioterapia),
o cirugía ósea) en adultos con me-
si bien es rara en población anciana.
tástasis óseas de tumores sólidos,
y por consiguiente, evitan el dolor •
Radioisótopos: son agentes radio-
que ocasionan dichas complica- activos que se localizan específica-
ciones. Además, distintos estudios mente en las zonas óseas reactivas
postulan cierto efecto antitumoral (en este caso, las zonas afectadas
de ambos fármacos. Como efecto por el tumor), liberando radiación
secundario relativamente frecuente de forma focal (emisión beta y
gamma) con el consiguiente efecto • Se debe informar siempre al pa-

antitumoral dirigido. Existen múl- ciente de los efectos adversos del
tiples radiofármacos, siendo los fármaco que se va a usar.
más utilizados con este fin el es-
troncio-89 y el samario-153, con • Se debe elegir el fármaco en fun-
datos prometedores no solo analgé- ción del efecto terapéutico buscado
sicos sino antitumorales en el caso y de los posibles efectos adversos
del radium-223. Indicados en caso que deban evitarse o, por el con-
de metástasis osteoblásticas múlti- trario, aprovecharse.
ples sintomáticas en las que el uso • Hay que iniciar el tratamiento a
de otros tratamientos no alivian el dosis bajas e ir subiendo de forma
dolor o bien son muy tóxicos (por progresiva (la dosis necesaria es
ejemplo, amplios campos de irra- muy variable entre distintos indi-
diación externa) (26). viduos).
•
Radioterapia antiálgica: como se • No se debe considerar un fallo te-
ha comentado anteriormente, el rapéutico hasta haber alcanzado
efecto antitumoral directo ejerce, niveles eficaces, pues muchos de
efecto analgésico directo al reducir estos fármacos necesitan semanas
la masa tumoral y la infiltración antes de mostrar efecto analgé-
de tejidos adyacentes. En este sico.
contexto, la radioterapia selectiva
sobre regiones dolorosas no con- • Considerar ineficaz uno de ellos
troladas con medicación ejerce un no los invalida a todos; pueden
efecto analgésico sustancial. No probarse asociaciones de varios
puede utilizarse indefinidamente fármacos de distintos tipos.
debido al umbral de tolerancia es- Para finalizar y como resumen, estas
pecífico de cada tejido, para evitar serían las reglas generales de la anal-
efectos secundarios graves y per- gesia en el manejo del dolor oncoló-
manentes. gico en el anciano:
Los principios generales del uso de 1. Usar fármacos con eficacia demos-
los fármacos coadyuvantes en el ma- trada.
nejo del dolor son los siguientes:
2. Indicar fármacos de acuerdo con
• L os fármacos coadyuvantes en la fisiopatología e intensidad del
analgesia pueden utilizarse desde el dolor.
primer escalón de la OMS y acom-
pañar el ascenso por la escalera in- 3. Considerar las características es-
dependientemente de cuáles sean peciales de la población anciana
los analgésicos que se usan como (función renal, hepática, polime-
tratamiento principal del dolor. dicación, deterioro cognitivo, etc.)
70 EN EL ANCIANO
y seleccionar el fármaco con mejor cancer pain: Pain characteristics and patient
perfil riesgo/beneficio. perceptions of current and potential mana-
gement strategies. European Journal of Pain
4. Identificar los factores pronósticos 2011; 15:756-63.
adversos asociados al dolor oncoló- 4. Hadjistavropoulos T, et al. An interdis-
gico. ciplinary expert consensus statement on as-
sessment of pain in older persons. Clin J Pain
5. Utilizar preferiblemente la mo-
2007; 23:S1.
noterapia, si bien, en ocasiones es
imprescindible la combinación de 5. Morrison LJ, Morrison RS. Palliative care
and pain management. Med Clin North Am
fármacos con distinto mecanismo
2006; 90:983.
de acción.
6. Ferrell BA, Ferrell BR, Rivera L. Pain in
6. Cada fármaco se empleará a dosis cognitively impaired nursing home patients.
e intervalos adecuados. J Pain Symptom Manage 1995; 10:591.
7. La utilización a demanda de los 7. Pautex S, Michon A, Guedira M, et al.
analgésicos de acción rápida es Pain in severe dementia: self-assessment or
eficaz para el manejo del dolor observational scales? J Am Geriatr Soc 2006;
54:1.040.
irruptivo, pero para el tratamiento
del dolor crónico se deben adminis- 8. Goldstein NE, Morrison RS. Treatment
trar los analgésicos en pauta fija. of pain in older patients. Crit Rev Oncol
Hematol 2005; 54:157.
8. En los pacientes ambulantes, la
9. Torres LM, Calderón E, Pernía A, et al.
vía de administración de elección De la escalera al ascensor. Rev Soc Esp Dolor
es la oral o la transdérmica para el 2002; 9:289-290.
manejo del dolor crónico y para
10. Chang JC, Gross HM. Utility of naproxen
el dolor oncológico irruptivo, el in the differential diagnosis of fever of unde-
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MANEJO DEL DOLOR IRRUPTIVO
ONCOLÓGICO EN EL ANCIANO
Dr. JAVIER GÓMEZ PAVÓN
DR. JUAN PÉREZ cajaraville
DEFINICIÓN, Por definición, el dolor irruptivo es

EPIDEMIOLOGÍA Y TIPOS exclusivamente referido al paciente
oncológico.
DEL DOLOR IRRUPTIVO
Atendiendo a esta definición, se dis-
El dolor irruptivo constituye un fe- tinguen dos tipos de dolor irruptivo:
nómeno heterogéneo y frecuente
entre los pacientes con cáncer, es- • Dolor irruptivo sin factor precipi-
pecialmente en aquellos con enfer- tante: es el dolor episódico o dolor
medad avanzada y/o terminal, que irruptivo idiopático (4). Este dolor
condiciona falta de control del dolor es el considerado en la literatura
y por ende de su calidad de vida (1). anglosajona como “breakthrough
La definición de dolor irruptivo es pain” (traducido anteriormente
relativamente reciente, y todavía hoy por el término equívoco y ya en
existe una falta de consenso a nivel total desuso de “crisis de dolor”).
internacional, lo que dificulta su co-
• Dolor irruptivo con factor precipi-
rrecto manejo. Actualmente, la defi-
tante: es el dolor incidental, es decir,
nición más aceptada es la publicada
aquel dolor irruptivo en donde se
por Davies (2) en 2009 como parte
identifica un factor que lo precipita.
del grupo de trabajo de Cuidados
Para algunos autores (5) es el tipo
Paliativos de Gran Bretaña e Irlanda,
de dolor irruptivo más frecuente
y que es continuación de la confe-
(del 30 al 90% de los casos). Según
rencia consenso del grupo de ex-
las causas que lo originan, a su vez
pertos encabezados por Mercadante
este dolor incidental puede ser pre-
(3) de la Asociación Europea de
decible (deambulación programada,
Cuidados Paliativos en el 2002. Se
cura de úlcera, movilización en el
considera dolor irruptivo “la exa-
aseo, deglución, micción), o bien
cerbación transitoria del dolor que
impredecible como consecuencia
aparece en un paciente con cáncer,
de una acción involuntaria (acceso
ya sea de forma espontánea o bien
de tos, espasmo urinario o del apa-
relacionada con un desencadenante
rato digestivo).
concreto, predecible o impredecible,
a pesar de existir un dolor basal es- El dolor fin de dosis, que en las pri-
table y adecuadamente controlado”. meras definiciones era considerado
MANEJO DEL DOLOR IRRUPTIvO ONCOLÓGICO
74 EN EL ANCIANO
como un tipo de dolor episódico, en sus diferentes dosificaciones

hoy en día está totalmente fuera del (12/24/72 horas).
dolor irruptivo. Es considerado como • Inicio rápido: promedio de 3 a 5
aquel dolor que aparece anticipán- minutos, siendo la mayoría de los
dose al momento de administrar la casos paroxístico.
dosis de opioide correspondiente y
expresa siempre una infradosifica- • Intenso: una intensidad de moderada
ción o falta de ajuste de la dosis o a grave, que normalmente es > 7 en
del intervalo del opioide. El término la escala visual analógica (EVA).
exacerbación del dolor, como el de • Corta duración: una media de 30
crisis de dolor, son términos que solo minutos, aunque en aquellos de
hacen referencia a la presencia de causa neuropática o visceral la du-
dolor agudo e intermitente, y ambos ración es menor.
pueden o bien referirse al dolor de • Frecuencia: aunque variable, suele
base no controlado, o bien al dolor ser de una media de uno a cuatro
irruptivo propiamente dicho. Será episodios al día.
uno u otro atendiendo a sus carac-
terísticas. La prevalencia real del dolor irruptivo
oncológico actualmente no está nada
Las características guía del dolor clara, y más aún en el anciano, en
irruptivo oncológico son (figura 1): donde carecemos de estudios especí-
ficos. Tradicionalmente se situaba en
• Aparece específicamente sobre un un amplísimo abanico que abarcaba
dolor oncológico de base contro- desde el 19 al 93% de pacientes con
lado generalmente con opioides cáncer (4). Los estudios que muestran
FIGURA 1. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR IRRUPTIVO ONCOLÓGICO
Dolor
irruptivo
Medicación
pautada
DOLOR IRRUPTIVO ONCOLÓGICO
Existencia de dolor crónico de base

Intensidad: moderada a severa
Inicio rápido: 3-5 minutos
DOLOR BASAL CRÓNICO
Duración corta: 30 minutos (media)
Frecuencia: 1-4 episodios/día
Tiempo
estas cifras presentan importantes enfoque de la tipología del dolor

sesgos. Uno es el que han sido desa- irruptivo (incluyen dolor episódico
rrollados por equipos específicos de e incidental), que arrojan una preva-
dolor dentro del ámbito hospitalario lencia de dolor irruptivo en pacientes
que tratan los casos más complejos, oncológicos del 41 al 44%, sin duda
por lo que no se sabe realmente los alguna prevalencia más acotada, pero
casos atendidos en Atención Primaria alta. Así, en los datos preliminares
o en centros residenciales. Otro se- de un estudio reciente publicado en
gundo sesgo, el más importante, es el 2013 por Mercadante (8), prospec-
que hace referencia a diferentes tipos tivo de 265 pacientes con dolor onco-
de dolor irruptivo. Algunas series solo lógico, el dolor irruptivo mostró una
contemplan el dolor incidental, otras prevalencia del 44%, que disminuye
incluyen el dolor fin de dosis como de forma significativa con un ade-
dolor irruptivo. El primer trabajo cuado tratamiento opioide. Iguales
prospectivo que analiza de forma es- datos muestra un estudio observa-
pecífica este tipo de dolor es el publi- cional de corte transversal de 1.000
cado por Portenoy y Hagen en 1990 enfermos de cáncer procedentes de
(7). Ellos definen el dolor basal con- 13 países (9), que fueron interrogados
trolado como aquel expresado por sobre las características del dolor y el
el paciente como leve o moderado tratamiento siguiendo un algoritmo
en una escala categórica de cinco diagnóstico. El 44% de los pacientes
niveles: no-dolor, leve, moderado, presentaba dolor incidental, el 41,5%
severo e insoportable. Sus resultados episódico y el 14,5% mixto. Un dato
nos informan de que el 63% de los importante y que coincide con el
pacientes que cumplían los criterios resto de estudios es que la duración
de inclusión (dolor basal controlado) y características del dolor mostraban
presentaron algún episodio de dolor una gran heterogeneidad.
irruptivo (al que se refieren como
“breakthrough pain”). En cuanto a los Estos datos invitan a reflexionar
desencadenantes, el 55% de los epi- sobre la falta de un claro conoci-
sodios se relacionaron con un agente miento sobre el dolor irruptivo de-
precipitante y en el 12% el precipi- bido a la gran heterogeneidad en sus
tante fue considerado como final de características y, por lo tanto, con
dosis exclusivamente. Como se ob- una necesidad de profundizar en el
serva, estos datos mezclan conceptos conocimiento de este fenómeno y
al considerar como dolor irruptivo el de desarrollar estudios que a la vez
dolor final de dosis y al no considerar sirvan de base de partida indispen-
el dolor episódico. sable para la administración de un
tratamiento adecuado. Estas con-
Disponemos de dos estudios recientes sideraciones de falta de datos y de
con menos sesgos en cuanto a mejor heterogeneidad son aún mayores en
76 EN EL ANCIANO
la población anciana, población, por sencillez el algoritmo de Davies

otro lado, principal usuaria de uni- (2) (figura 2).
dades oncológicas, sobre todo palia-
tivas, con unas características propias • Segundo, la valoración (caracte-
que dificultan aún más su correcto rísticas y repercusión) del dolor
diagnóstico y tratamiento (10): difi- irruptivo en el paciente anciano a
cultad de comunicación, alteraciones través de la evaluación geriátrica
cognitivas y afectivas, presentación integral.
atípica de los síntomas, mayor riesgo
de efectos secundarios de fármacos El algoritmo de Davies, en cuatro
opioides, con una mayor comorbi- sencillas preguntas, certifica la pre-
lidad acompañante a la enfermedad sencia de dolor irruptivo, pero esta
oncológica y que también les pro- certificación es necesaria acompa-
duce dolor sobre todo incidental de ñarla de una exhaustiva valoración
causa predecible (el dolor artrósico del dolor, en cuanto a sus caracte-
al inicio de las actividades básicas de rísticas (para poder establecer el
la vida diaria) o impredecible (estre- tipo de dolor irruptivo) y, sobre
ñimiento por muy diversas causas). todo, en cuanto a sus repercusiones.
No existe ninguna escala o evalua-
ción propia para el dolor irruptivo,
EVALUACIÓN DEL DOLOR debiendo ser utilizadas las propias
IRRUPTIVO del dolor oncológico de base ya ex-
puestas anteriormente y en donde la
Un factor determinante para actuar valoración geriátrica integral aporta
de manera eficaz contra el dolor sus beneficios, sobre todo, en la eva-
irruptivo es su correcta evaluación. luación de las repercusiones tanto en
Una vez definido qué es el dolor la esfera funcional como psicoafec-
irruptivo y los tipos del mismo, hay tiva y social. Por su importancia cabe
que destacar que cada paciente sufre recordar siempre los cinco pasos a
el dolor irruptivo “a su manera”, con seguir en toda evaluación del dolor
unas características y causas dis- en el anciano (11-13), que, adap-
tintas. Por este motivo, el realizar tados al dolor irruptivo, serían los
una exhaustiva evaluación del dolor siguientes:
irruptivo permitirá un tratamiento
individualizado a las necesidades y 1. Concienciación: siempre pensar en
tipología de dicho paciente. que el anciano oncológico puede
Las fases de la evaluación del dolor presentar dolor irruptivo.
irruptivo son dos:
2. Detección: siempre preguntar por
• Primero, la certificación del dolor el dolor irruptivo a todos los pa-
irruptivo: recomendando por su cientes ancianos con cáncer.
FIGURA 2. Algoritmo de Davies
¿Tiene usted habitualmente dolor?

Dolor basal es aquel que persiste
más de 12 horas al día, durante
la semana previa a la evaluación
NO SÍ
El paciente no tiene ¿Su dolor está controlado?

dolor irruptivo Dolor controlado es cuando no hay dolor
o este es leve durante más de 12 horas
al día, la semana previa a la evaluación
NO SÍ
El paciente no tiene ¿Presenta usted crisis

dolor irruptivo transitorias de dolor?
NO SÍ
El paciente no tiene El paciente presenta

dolor irruptivo dolor irruptivo
3. Valoración: preguntar y evaluar las 4. Buscar la causa del dolor (etiología

siguientes dimensiones del dolor y fisiopatología del dolor irrup-
irruptivo: tivo).
•D
imensión sensorial: se recogerá 5. Reevaluación continua tras el tra-
información sobre el número tamiento adecuado.
de episodios, características del
dolor (tiempo de inicio, dura- En pacientes con graves problemas
ción, e intensidad), localización de comunicación, la evaluación
e irradiación, factores de exacer- del dolor irruptivo oncológico será
bación y de alivio. igualmente siguiendo las pautas de
evaluación generales del dolor en
• Dimensión cognitiva-afectiva: el anciano con demencia avanzada
valoración del estado cognitivo (12):
(test de Pffeifer) y del estado
afectivo (test de Yesavage redu- • Debe de ser valorada la posibilidad
cido de 5 puntos). de dolor irruptivo ante la apari-
ción de trastornos de conducta o
• Impacto: funcional (índice de de comportamiento (equivalentes
Barthel), social y global en la ca- conductuales del dolor en la de-
lidad de vida. mencia, como son gritos, suspiros
78 EN EL ANCIANO
repetidos, agresividad o agitación, que recibe el paciente se adapta a

vocalizaciones reiteradas, mo- las guías clínicas habituales (12, 13,
vimientos repetitivos) o ante la 17, 18), junto al control del trata-
agravación brusca del dolor habi- miento específico del dolor irruptivo
tual sin otra causa aparente. (18-20).
• L a evaluación de la intensidad En todas las series existe un reco-
del dolor irruptivo se realizará a nocimiento a la necesidad de un
través de las escalas de expresión tratamiento de la causa del dolor
facial con información recogida irruptivo en los casos que sea po-
directamente de sus cuidadores sible (por ejemplo, radioterapia en
y/o familiares. las lesiones óseas bien localizadas y
que no son universales, o pamidro-
nato, zolendronato en las lesiones
TRATAMIENTO DEL DOLOR
óseas líticas del mieloma múltiple
IRRUPTIVO y cáncer de mama). En todos estos
El dolor irruptivo genera una insa- casos y además en aquellos en los
tisfacción global del paciente que se que no se puede tratar la causa, será
asocia a un importante impacto per- precisa una estrategia específica para
sonal, social y familiar: las crisis de dolor irruptivo.
• Afecta a las actividades de la vida Las consideraciones generales para
diaria, al sueño, a las relaciones un correcto tratamiento de las crisis
sociales, con un aumento de de- del dolor irruptivo son (18-21):
presión y de ansiedad (14).
• El dolor irruptivo es un síntoma
• Disminuye la calidad de vida de que puede aparecer en cualquier
los pacientes y de sus familiares momento de la evolución de la
(15). enfermedad oncológica y debe ser
• P redice un peor pronóstico de tratado y controlado tan pronto
la enfermedad neoplásica, con como aparezca.
menor satisfacción del paciente • Es importante identificar y actuar
con la terapia (15, 16). sobre el agente específico que pro-
• A umenta los costes del trata- voca el dolor irruptivo, pudiendo
miento, porque se incrementa el hacerlo de manera preventiva (por
número de consultas a urgencias y ejemplo, el dolor irruptivo tipo in-
de hospitalizaciones (16). cidental de la deambulación pro-
gramada o del aseo o de la cura
Las etapas del control del dolor
de úlcera).
irruptivo pasan por control del tra-
tamiento crónico de base, valorando • El tratamiento analgésico del dolor
si el tratamiento opioide (tabla 1) irruptivo es específico y no susti-
Tabla 1. O
pioide s di s po n i b le s e n E s p a ñ a y
recomendados en el tratamiento del
dolor irruptivo en el anciano (tomado
de citas 24 y 25)
Opioides de acción rápida Inicio de Duración

tmáx
[Short-acting opioids (SAOs)] analgesia efecto
Morfina de liberación rápida 30-45 minutos 1,5 h 4h

Cápsulas/comprimidos/solución
oral
Oxicodona de liberación rápida 30-45 minutos 1,4 +/- 0,7 h 4h
Cápsulas/comprimidos/solución
oral
Opioides de acción rápida Inicio de Duración

tmáx
[Fast-acting opioids (FAOs)] analgesia efecto
Aplicador transmucoso oral 15 minutos 20-40 minutos 2,5-5 h

Comprimido intramucoso/bucal 10-15 minutos 46,8 minutos 4h
Spray intranasal 3-5 minutos 14-21 minutos 1-2 h
Comprimido sublingual 5-10 minutos 22,5-240 minutos 4h
tmáx: tiempo en alcanzar el pico máximo de concentración plasmática.
tuye al tratamiento del dolor basal elegido deberían ajustarse a sus carac-
(con opioides). terísticas: opioide de inicio de acción
• E l dolor irruptivo varía de una rápida, elevada potencia analgésica,
persona a otra, por lo que no se corta duración del efecto, mínimos
puede establecer una terapia ge- efectos secundarios. Hoy en día no
neralizada. Cada anciano recibirá hay ninguna duda de que ante un
un tratamiento individualizado, cuadro de dolor irruptivo no está re-
acorde a su situación funcional, comendado (18-22):
mental y social, y especialmente • Administrar analgésicos coadyu-
de acuerdo a su adherencia te- vantes, como anticonvulsionantes,
rapéutica, para evitar una inade- antidepresivos, antiespasmódicos,
cuada dosificación y aparición de bifosfonatos, antiperistálticos, cor-
efectos secundarios. ticoides. Estos tratamientos adyu-
En relación con el tratamiento ade- vantes son muy importantes según
cuado del dolor irruptivo, desde las distintas etiologías para el con-
siempre (3, 4) se hace referencia a trol del dolor de base, pero no para
que las características del fármaco las crisis de dolor irruptivo.
80 EN EL ANCIANO
• Administrar analgésicos no opiá- de 4 horas (morfina, oxicodona

ceos, especialmente AINE y pa- o hidromorfona, esta última no
racetamol. Claramente no tienen comercializada en España), admi-
ninguna indicación en el dolor nistrados cuando aparece el dolor.
irruptivo por lento inicio de acción La vía de administración habitual
(mínimo 30 minutos) y larga du- es la oral, y ocasionalmente sub-
ración de acción (horas), pero cutánea o intratecal. El principal
sobre todo por su toxicidad gas- inconveniente de esta opción es el
trointestinal y cardiovascular limi- desajuste que existe entre las crisis
tadora de la dosis. de dolor irruptivo de inicio en 1-3
minutos y de duración media de
• A umentar la dosis de analgesia
30 minutos, con la administración
del opioide de dolor de base. Este
del opioide correspondiente. Cada
abordaje no es adecuado para el
dosis de este opioide requiere más
control del dolor irruptivo, ya que
de 30 minutos para hacer efecto y
los opiáceos de liberación contro-
su pico plasmático se produce des-
lada, como la morfina, la oxico-
pués de 40-60 minutos. A priori,
dona, la hidromorfona, el tapen-
el dolor no es aliviado adecua-
tadol, etc., tienen un inicio lento y
damente por el fármaco, ya que
una larga duración de acción, con
cuando este actúa, tras haber su-
un importante riesgo de acumula-
frido durante 30 minutos el dolor
ción del fármaco opioide de base
y ya prácticamente finalizando, y
y, por lo tanto, de mayor riesgo
en algunas ocasiones ya sin dolor,
de efectos adversos, sobre todo, en
el opioide suma a las dosis del
los ancianos.
tratamiento opioide de base sus
Desde la revisión Cochrane en el efectos secundarios. En el caso de
2006, realizada por Zeppetella G y la morfina intravenosa, subcutánea
Ribeiro MD (23), existe una clara o intratecal, este problema se re-
uniformidad de criterio de que para duce en parte, pero su uso es más
el tratamiento farmacológico ante restringido, ya que difícilmente
un dolor irruptivo oncológico, los puede ser llevado a cabo en el do-
opioides de liberación rápida son micilio por el paciente anciano y/o
los fármacos de elección (18-22) su familia cuidadora en ocasiones
(tabla 1). La discusión se sitúa en de edades y condiciones geriátricas
cuál es el indicado de acuerdo a los iguales o peores que el propio pa-
beneficios y al coste: ciente. Su principal beneficio es el
bajo coste, sobre todo de la mor-
• Administrar las históricas “dosis fina.
de rescate” de opioides hidrofílicos
de liberación rápida, con inicio de • O bien, administrar opioides de
acción en 30 minutos y duración acción rápida, pero lipofílicos
(fentanilo de acción rápida por • El spray nasal de fentanilo, en los

mucosas), que por sus caracterís- dos únicos estudios incluidos, se
ticas farmacológicas presentan un asocia con una mejoría del dolor a
comienzo de acción rápido de 5 a los 15 y 30 minutos, pero no a los
15 minutos, gran potencia analgé- 45 y 60 minutos en relación con la
sica y de duración desde 2 horas morfina de liberación inmediata.
hasta 4-5 horas (24, 25). Hoy
• El fentanilo oral transmucoso, en
en día se disponen de diferentes
el único estudio incluido, se asocia
presentaciones que van desde el
con una mejoría del dolor a los 15,
primer fentanilo transmucoso
30, 45 y 60 minutos, en compara-
que apareció en 1990, el citrato
ción con la morfina de liberación
de fentanilo transmucoso, a los
inmediata.
comprimidos y el spray, que apa-
recieron posteriormente, hasta el • No hay estudios que los comparen
más reciente, el comprimido su- con la oxicodona o la hidromor-
blingual (tabla 1), todos ellos con fona, o entre estos con la mor-
diferencias en cuanto al inicio y fina.
duración de acción. En teoría estos • Realizando un estudio económico,
fármacos serían los indicados por el coste del fentanilo es de 4 a 5
su rapidez, potencia y duración de veces superior (según las presenta-
acción, similares a las propias caciones del fentanilo) al coste de la
racterísticas del dolor irruptivo. En morfina de liberación inmediata.
contra estarían, principalmente,
el coste económico y la dificultad Así, sus conclusiones, dado los
de titulación, especialmente en pocos estudios de que se disponen
ancianos, por sus características (lo que origina una moderada-baja
descritas anteriormente. evidencia), y sobre todo por el coste
económico, son que, ante un dolor
Desde el punto vista práctico, el irruptivo oncológico, lo más reco-
clínico debe resolver estas dos pre- mendable es ofrecer como primera
guntas: línea morfina de liberación inme-
diata, y si no se controla dicho dolor
1. De los diferentes opioides de libe-
irruptivo, referir al paciente a una
ración rápida, ¿cuál sería el ade-
unidad especializada. Sin embargo,
cuado?
llegado a este punto son necesarias
Una reciente revisión NICE (18) las siguientes reflexiones: no parece
publicada en mayo de 2012 incluye adecuada dicha recomendación ba-
solo tres estudios que se considera de sándose sobre todo en el coste. Estos
suficiente calidad como para sacar enfoques pueden ser considerados
conclusiones (23, 26, 27). Muestra discriminatorios (si el paciente tu-
los siguientes datos: viera dinero y a la luz de los resul-
82 EN EL ANCIANO
tados, ¿cuál sería el recomendado?) halación nasal o de comprimidos

y, sobre todo, ser el principio de una chupados, en donde debe realizar
peligrosa corriente resbaladiza, espe- desplazamientos del aplicador por
cialmente en los ancianos, en donde la mucosa de la mejilla durante, lo
lo económico sea la principal ban- ideal, 15 minutos. Generalmente,
dera a seguir. Aunque el principio los pacientes chupan y tragan la sa-
ético de justicia es importante (la liva, lo que conlleva una pérdida de
cuestión económica), no lo es menos eficacia. En cambio, la vía sublingual
el de beneficencia y el de no malefi- suele ser mejor aceptada por la ma-
cencia, sin olvidar el principal, el de yoría de los pacientes.
autonomía (cuál sería la opción de
tratamiento elegida por el paciente Dejando fuera la hidromorfona de
si el sistema le permitiera elegir). acción rápida por no estar comercia-
lizada en España, y la metadona, que
Pero como suele ocurrir en estos por su acumulación no es de indi-
casos, ante los diferentes estudios, cación en el anciano por un mayor
no todos están de acuerdo con las riesgo de efectos secundarios, las
directrices excesivamente estrictas y consideraciones para el tratamiento
economicistas marcadas por la NICE. del dolor irruptivo en las personas
Son muchos los autores (8, 9, 19, 22, mayores se podrían resumir de la si-
24, 25) que con los resultados de que guiente manera:
disponemos consideran como mejor
opción para optimizar el tratamiento • Dolor irruptivo sin factor preci-
del dolor irruptivo bien la morfina pitante (dolor episódico o dolor
intravenosa, bien los fentanilos de ac- irruptivo idiopático): considerar
ción rápida por mucosas, adecuando utilizar fentanilo de acción rápida
siempre uno u otros a las caracterís- por mucosas.
ticas del paciente en relación con su
cavidad bucal, su capacidad de com- • Dolor irruptivo con factor precipi-
prensión del tratamiento a seguir y su tante (dolor incidental):
ubicación (domicilio, unidad hospita-
laria), que condicionará su mayor o – Predecible (por ejemplo movi-
menor gravedad clínica. miento, aseo, cura de úlceras,
etc.): considerar utilizar opioides
Conviene considerar la pérdida de de liberación rápida tipo mor-
eficacia si el fentanilo es tragado, ya fina, oxicodona, dependiendo del
que la absorción del fentanilo por la opioide de base del paciente.
mucosa oral es rápida en compara-
ción con la absorción sistémica por – Impredecible (por ejemplo, tos,
vía gastrointestinal. Para el paciente micción, digestiva, etc.): consi-
anciano puede resultar complicado derar utilizar fentanilo de acción
seguir instrucciones de uso de in- rápida por mucosas.
El uso del fentanilo de acción rá- evaluar la respuesta de alivio del

pida por mucosas debe de seguir las dolor/efectos secundarios.
mismas consideraciones que cual-
Si estas premisas no se cumplen, la
quier opioide de liberación rápida,
titulación del opioide será difícil y
es decir, no se debe administrar a
con frecuencia incorrecta y con ha-
ningún paciente que no esté en tra-
bituales efectos secundarios, como
tamiento con opioides para el con-
la falta de alivio del dolor, somno-
trol de su dolor oncológico de base
lencia excesiva, cuadros confusio-
y el paciente debe ser tolerante a
nales, caídas, náuseas y vómitos,
opioides. Es necesario recordar que
aumento del estreñimiento, etc.,
el dolor de base no está controlado si
que minarán la confianza del pa-
presenta más de cuatro episodios de
ciente y la familia en el equipo,
dolor irruptivo y que el número de
afectando de forma muy negativa
dosis de rescate para el tratamiento
el manejo de su enfermedad onco-
del dolor irruptivo es de 3 a 4 al día
lógica (considerará que su cáncer
o bien cada 6-8 horas (28).
avanza más rápido, sin mejoría, que
ya no tiene solución…), y sin duda
2. ¿Qué dosis es la adecuada?
con un mayor coste, debido a una
La titulación de la dosis del opioide falta de eficiencia no por la indica-
de acción rápida es sin duda una de ción del tratamiento en sí sino por
las más importantes en el manejo una incorrecta forma de trabajar o
del dolor irruptivo. Para ello este de aplicación por parte del equipo
proceso debe de ir de la mano de la médico del tratamiento indicado.
evaluación, valorando la respuesta Cumplidas estas premisas, en la prác-
a la dosis indicada de opioide, con tica clínica las formas de titulación
el alivio del dolor y de sus efectos más aceptadas son las siguientes:
secundarios, y modificando rápida-
• Morfina, oxicodona: titular con
mente la dosis establecida. Esto lleva
una dosis de inicio proporcional
sin duda a un cambio en la rutina
a la dosis de base, 1/6 de la dosis
asistencial diaria de los pacientes an-
total del opioide en cuestión,
cianos con dolor, con un proceso de
como dosis de rescate, teniendo
educación del paciente (explicar con
en cuenta la comorbilidad del
lenguaje claro y adecuado al nivel
paciente, sobre todo con insufi-
educacional y cognitivo de la per-
ciencia renal o hepática, que lle-
sona mayor y su familia), así como,
vará a ajustes posológicos.
lo más importante, un seguimiento
frecuente, en algunas ocasiones casi • Fentanilos de acción rápida por
diario, ya sea por vía telefónica o por mucosas: titular con la mínima
vía de enfermería, de contacto con el dosis de inicio hasta control del
paciente mayor y/o su familia para dolor sin superar la dosis máxima.
84 EN EL ANCIANO
Según el estudio (9) de corte trans- que el propio dolor irruptivo. Nos
versal, multicéntrico, que englobaba referimos al correcto manejo del
a nueve países europeos, entre ellos resto de comorbilidades que inter-
España, de cerca de 1.000 pacientes fieren con el dolor, así como a los
oncológicos con dolor irruptivo, diferentes condicionantes funcio-
solo en un 20% de los casos el tra- nales, cognitivos, afectivos y sociales
tamiento elegido fue el fentanilo de
que determinan el manejo centrado
liberación rápida por mucosas.
en el paciente mayor y su familia. Es
necesario atender a las necesidades
Por último, hay que recalcar que el
de rehabilitación, de intentar una
mejor manejo del dolor irruptivo
oligofarmacia, con ajuste de dosis a
en el anciano es el manejo integral
(20), es decir, el multidimensional. su función renal, y con un adecuado
El manejo del dolor irruptivo es in- soporte social domiciliario. La valo-
adecuado si junto al correcto ma- ración geriátrica integral es la herra-
nejo farmacológico no se añade el mienta guía para un correcto manejo
correcto manejo de las diferentes di- de cualquier dolor en el anciano (11-
mensiones tanto o más importantes 13) (tabla 2).
Tabla 2. P
rincipales consideraciones en el manejo del
dolor irruptivo en el anciano
• El dolor irruptivo oncológico es un dolor de inicio rápido (3 minutos), intenso

(EVA > 7) y corta duración (30 minutos) que aparece sobre un dolor oncológico
de base ya controlado con opioides.
• El dolor irruptivo se clasifica en dolor episódico o dolor irruptivo idiopático (sin
factor precipitante) y en dolor incidental (con factor precipitante predecible o
impredecible).
• Para poder tratar adecuadamente el dolor irruptivo es básico diagnosticarlo

y, sobre todo, una correcta evaluación atendiendo a sus características y
repercusiones sobre el paciente.
• El tratamiento farmacológico más óptimo del dolor irruptivo sería el uso de
fentanilos de acción rápida por mucosas para el dolor irruptivo episódico e
incidental (con factor precipitante impredicible), y el uso del resto de opioides
de liberación inmediata, morfina-oxicodona, para el dolor incidental con factor
precipitante predecible (antes del aseo, cura de úlceras, rehabilitación, etc.).
• La valoración geriátrica integral es la herramienta guía para un correcto manejo
multidimensional (funcional, mental y social) del paciente anciano.
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4.º ESCALÓN ANALGÉSICO
Dr. JUAN PÉREZ CAJARAVILLE
INTRODUCCIÓN turas nerviosas que, supuestamente,

actúan de mediadoras en la expe-
Hemos mencionado, en capítulos an- riencia del dolor. Los mecanismos
teriores, que el tratamiento del dolor de acción son sumamente variables,
es muy agradecido en la mayoría de desde bloqueos reversibles con anes-
nuestros pacientes oncológicos me- tésicos locales hasta la inducción con
diante la utilización de fármacos por estimulación medular y la ablación
vías no invasivas (tres primeros esca- con energía de radiofrecuencia. Otras
lones de la OMS). técnicas de administración de me-
Ocasionalmente (10-15%), este dolor dicación por vía intratecal mejoran
se hace resistente al conjunto de el índice terapéutico eficaz de los
analgésicos. En estos casos hay que fármacos. Muchas de las estrategias
recurrir a otros medios terapéuticos, más habituales tienen una adaptación
generalmente realizados por médicos excepcional para ofrecer un control
expertos en tratamiento del dolor. local, rápido y potente del dolor con
Existen diversas medidas que van una menor cantidad de reacciones ad-
desde el uso de la misma medicación versas (1).
cambiando la vía de administración,
bloqueos nerviosos, hasta medidas más El enfoque debe basarse en una terapia
agresivas, como las neuroquirúrgicas. escalonada para garantizar mayor efi-
cacia con el menor riesgo y un coste
Estas técnicas, llamadas “4.º es- razonable. En la figura 1 exponemos
calón”, no pueden asegurar un éxito una escalera similar a la admitida por
del 100%, pero han demostrado ser la OMS, incluyendo terapia invasiva
eficaces en un número alto de casos, en la tercera edad. Existen numerosos
en los que se ha permitido dismi- síndromes y entidades clínicas, sobre
nuir dosis de analgésicos y prevenir todo neuropáticas, capaces de pro-
sus efectos secundarios. Un gran vocar dolor tanto a nivel periférico
número de pacientes experimentan como central, susceptibles a trata-
una reducción del dolor considerable mientos invasivos (tabla 1). La edad
y, por lo tanto, alcanzan mayor ca- no supone ningún factor limitante
lidad de vida. para la realización de las mismas, ni
desde el punto de vista técnico ni de
eficacia.
OBJETIVO
Las estrategias intervencionistas están Las técnicas de manejo intervencio-
dirigidas normalmente hacia estruc- nista tienen una función específica
88
FIGURA 1. E
SCALERA ANALGÉSICA DEL DOLOR ONCOLÓGICO
EN EL ANCIANO
Infusión intratecal
Neuroestimulación
Bloqueos
Farmacológico
RADIOFRECUENCIA
REHABILITACIÓN Y APOYO PSICOLÓGICO

jpc©
Tabla 1. SÍndromes neuropÁticos mÁs frecuentes

en dolor oncolÓgico del anciano
Periférico Central Mixto

Neuropatía posradioterapia. Síndrome talámico. Radiculopatías.
Neuropatía diabética. Esclerosis múltiple. Neuropatía por atrapamiento.
Neuropatía por toxicidad. Lesión medular Dolor de miembro fantasma.

transversa.
Neuropatía metabólica. Siringomielia. Avulsión plexo braquial.
Neuralgia postherpética. Síndrome poslaminectomía.
Dolor regional complejo.
Neuropatía posquirúrgica.
Neuralgia del trigémino.
Dolor facial atípico.

en el tratamiento del dolor en pa- mente empleadas se resumen en la

cientes con cáncer. tabla 2.
• Hasta hace poco, principalmente a Bloqueos nerviosos
causa de las complicaciones poten- Se utilizan desde hace aproximada-
ciales y necesidades especiales de mente un siglo con finalidad analgé-
cuidado posterior y la necesidad sica y anestésica con gran éxito. La
de dispositivos específicos, estas administración de anestésico local
técnicas se han utilizado princi- suprime la transmisión aferente
palmente como último recurso y eferente del estímulo doloroso.
entre el arsenal de opciones de Asimismo, inhibe la descarga simpá-
tratamiento del dolor en pacientes tica y relaja al músculo esquelético.
con cáncer. Varias publicaciones Con dosis bajas es posible bloquear
recientes han recomendado el uso fibras sensitivas sin afectar la función
de estas técnicas en fases precoces, motora, proporcionando alivio por
posiblemente incluso al mismo un periodo de tiempo variable. Los
nivel que el comienzo de una te- agentes neurolíticos proporcionan
rapia con opioides. un alivio prolongado aunque no de-
• Reservar el uso de estas técnicas finitivo, pues destruyen total o par-
hasta los últimos días de la vida cialmente las vías nociceptivas (2).
no es ciertamente una buena idea. Los bloqueos nerviosos con anesté-
Todas las técnicas intervencionistas sicos locales se han usado tradicional-
contra el dolor implican una cierta mente en el tratamiento de cuadros
carga sobre el paciente, que debe de dolor neuropático, como: sín-
tenerse en cuenta al considerar drome de dolor regional complejo,
estas opciones de tratamiento. Esta síndrome de miembro fantasma y
información debe ser comunicada muñón doloroso, y herpes zóster
al paciente para permitir una toma agudo.
de decisiones consensuada. Clasificación
• Según el medio a emplear: sean
TÉCNICAS INVASIVAS, anestésicos locales, neurolíticos o
4.º ESCALÓN radiofrecuencia.
El motivo de esta guía no es el de- • Según su indicación: diagnósticos,

sarrollo detallado de las técnicas que pronósticos y terapéuticos.
se pueden ofrecer a los pacientes, • Anatómicamente: podemos clasifi-
aunque sí deben conocerse las dife- carlos en centrales, cuando actúan
rentes medidas terapéuticas a aplicar, sobre el neuroeje, y periféricos,
su idoneidad y su momento de apli- cuando lo hacen sobre nervios
cación. Las técnicas más frecuente- periféricos o plexos. Los centrales
90
Tabla 2. P
osibles terapias invasivas en dolor oncológico
en el anciano
Cabeza y cuello Lumbar y abdominal Tórax Pelvis
Rf. trigémino Ganglio celiaco Bloq. y Rf. raíz Bloq. y Rf. de raíz
torácica sacra
Rf. glosofaríngeo Bloq. y Rf. esplácnica Rf. facetaria Rf. plexo
torácica hipogástrico
Rf. esfenopalatina Rf. cadena simpática Rf. cadena Rf. ganglio impar
simpática
Rf. ganglio Rf. raíces lumbares Discografía Rf. sacroiliaca
estrellado
Raíces cervicales Rf. facetaria lumbar Tratamiento Epidural caudal
intradiscal
Rf. facetaria Tratamiento intradiscal Bloq. y Rf. Neuromodulación
cervical intercostal
Epidural cervical Epidural lumbar Bloq. y Rf. Infusión intratecal
supraescapular
Discografía Vertebroplastia Neuromodulación Técnica
cervical neuroquirúrgica
Bloq. epidural Bloq. músculo psoas, Infusión intratecal
cervical cuadrado y piriforme
Bloq. plexo Neuromodulación Técnica
braquial neuroquirúrgica
Infusión intratecal Infusión intratecal
Técnica Técnica
neuroquirúrgica neuroquirúrgica
a su vez pueden ser espinales (in- Infiltraciones con fármacos

tradurales/epidurales), cervicales, neurolíticos
dorsales, lumbares o sacros.
Frecuentes antes del descubrimiento
• S egún el tipo de fibra nerviosa de los receptores opiáceos espinales,
sobre la que actúa: somáticos, vis- tienen hoy en día sus indicaciones
cerales y simpáticos (tabla 3). y son útiles en distintas ocasiones,
• Por topografía: bloqueos de cabeza especialmente cuando el pronóstico
y cuello, tronco y extremidades. vital es corto y el paciente presenta
mal estado general. Distinguimos cales o periféricos. Produce alivio

tres tipos de bloqueo según la estruc- parcial y duración de acción recor-
tura diana: neuroaxiales, simpáticos tada.
y de nervio periférico (tabla 3).
• Sulfato amónico: utilizado en con-
En cuanto al agente ideal, sería aquel centraciones del 0,2 al 15% afecta
que cumpliese requisitos como selectivamente a fibras C.
ejercer un bloqueo locorregional • Salino hipertónico o salino frío:
durante semanas, de modo rever- actúan como agentes neurolíticos
sible y sin producir lesión tisular ad- empleados por vía intratecal.
yacente.
Entre las indicaciones claras de esta
Los agentes neurolíticos, según el terapia se encuentra el bloqueo neu-
lugar donde se inyecten, pueden rolítico del plexo celiaco, del que se
producir una degeneración primaria ha publicado ya un metaanálisis que
por destrucción del cuerpo celular confirma su eficacia (3), y estaría
sin que existan entonces fenómenos indicado en dolor abdominal alto
de regeneración, o bien una dege- de origen oncológico; un 63% de
neración secundaria por destruc- los casos por tumores pancreáticos.
ción axonal, dándose en este caso Cuando el dolor es referido por inva-
de forma prácticamente constante sión y desestructuración del retrope-
fenómenos de regeneración con po- ritoneo, se ha demostrado más eficaz
sible formación de neuroma. la infiltración de los nervios esplác-
Los agentes neurolíticos a bajas con- nicos. Entre los efectos adversos me-
centraciones presentan acción selec- nores de la técnica se encuentran: la
tiva sobre fibras delgadas Aδ y C y posibilidad de dolor local hasta en un
también son potentes vasoconstric- 96%, diarrea en un 44%, hipotensión
tores, lo que se cree que contribuye en un 38%; otras complicaciones se-
a la lesión por adición de fenómenos rían el dolor en hombro o precordial,
de isquemia. neumotórax y hematuria. Son infre-
cuentes las complicaciones neuroló-
Entre los agentes empleados con más
gicas mayores.
frecuencia se encuentran:
Otras indicaciones en oncología se-
• Fenol: con usos diversos, según la
rían el bloqueo del V par, fundamen-
concentración, puede diluirse en
talmente las ramas maxilar superior e
agua o en glicina, lo que retarda
inferior por infiltración tumoral, que
la difusión. Es más preciso que el
podría realizarse también por téc-
alcohol.
nicas de radiofrecuencia; el bloqueo
• Alcohol: usado en concentración de plexo hipogástrico superior para
del 50% para bloqueo simpático control del dolor en tumores gineco-
o del 100% para bloqueos intrate- lógicos con importante invasión pél-
Tabla 3. Tipos de bloqueos 92
Bloqueos nervios periféricos Bloqueos simpáticos Bloqueos neuroaxiales
Bloqueo neurolítico Lugar/condición Bloqueo neurolítico Lugar/condición Bloqueo neurolítico Lugar/condición
Oftálmico Dolor ocular Ganglio estrellado Cefalea/dolor brazo Subaracnoideo Dolor oncológico
(glaucoma, uveítis) unilateral segmentario
terminal
Maxilar, mandibular Tic douloureux o dolor Ganglio Gasser Neuralgia trigeminal Epidural Igual, pero no en
oncológico y facial Neurolítico terminal
Infusión continua
Glosofaríngeo Tic-like dolor Interpleural (cadena Arriba-cabeza, brazos
mandibular simpática torácica) Medio-tórax, corazón,
pulmón
Abajo-vejiga, órganos
abdominales y útero
Nervio frénico Hipo, dolor Plexo celiaco (nervios Pancreatitis, dolor
diafragmático esplénicos) abdominal, dolor
visceral oncológico
Vago, traqueo- Cáncer de traquea Simpático lumbar Dolor extremidad
bronquial inferior
Intercostal Dolor postoracotomía, Plexo hipogástrico Dolor perineal y
metástasis costales extremidad inferior
Ilioinguinal, Dolor inguinal Ganglio impar Dolor rectal
iliohipogástrico
Nervios sacros Dolor rectal y pélvico
vica, o cáncer rectal, sin que existan han publicado las paresias del nervio
estudios controlados que avalen la ocular, amaurosis unilateral, diabetes
eficacia. También se han descrito insípida, midriasis, cefalea posopera-
infiltraciones del ganglio impar para toria grave, euforia, polifagia, letargo,
control del tenesmo posradioterapia meningitis y éxitus, entre otras (4).
e infiltraciones del ganglio estrellado
En síntesis, a la hora de plantearse
con objeto de mejorar la perfusión
la indicación de un bloqueo neurolí-
de la extremidad superior.
tico debe considerarse la localización
Persiste en oncología la indicación y cualidad del dolor, la efectividad
de neurolisis intratecal. El bloqueo de tratamientos menos agresivos, el
neurolítico subaracnoideo o rizo- riesgo inherente y la expectativa de
tomía posterior química se realiza vida, siendo más indicado cuanto
en casos de dolor oncológico per- peor sea esta.
sistente e intratable que presente
Bloqueo central (epidural
efectos secundarios inaceptables con
con corticoides)
otros tratamientos, localizado en 2-3
dermatomas, y diagnosticado como La administración de esteroides por
dolor nociceptivo somático. Existe vía epidural para dolor ciático es una
contraindicación si no está indicado práctica habitual desde hace más de
o en caso de dolor neuropático o 50 años. Aquellos estudios demos-
simpático y existencia previa de in- traban cierto grado de inflamación
competencia de esfínteres. radicular debido al disco prolapsado,
por lo que los autores dedujeron
Está descrita y publicada la neu-
que la administración de esteroides
roadenolisis hipofisaria, por primera
podría ser beneficiosa en aquellos
vez por Moricca en 1963. En manos
casos.
expertas se estima un alivio del dolor
entre un 60 y un 90%, y pueden rea- Aunque su utilidad permanece aún
lizarse distintos abordajes abiertos en discusión, se considera que la
o percutáneos esterotáxicos. La ex- compresión crónica de la raíz con-
tirpación de la hipófisis no produce duce a fibrosis intraneural y aracnoi-
los mismos resultados y se ha visto ditis, cada una de las cuales puede
que estos son óptimos cuanta menor ser modificada por la administración
destrucción hipofisaria se produzca. de corticoides. Aunque la adminis-
Estaría indicada en dolor severo y tración solamente de anestésicos
difuso por metástasis múltiples, y locales se ha demostrado útil, es
aunque la sensibilidad hormonal del la combinación de ambos el trata-
tumor no parece relacionada con miento más difundido para dolor
analgesia, se ha visto más efectiva en radicular lumbosacro agudo, tan fre-
tumores de mama y próstata. Entre cuente en el anciano por fenómenos
los efectos adversos potenciales se degenerativos y estenosis de canal.
94
Indicaciones: dolor de raquis con ra- La permeabilidad alterada en res-

diculopatía, dolor radicular asociado puesta a los mediadores inflamato-
con herpes zóster agudo, y rara- rios da lugar a congestión venosa y
mente dolor radicular secundario a edema intraneural. Seguidamente
invasión tumoral. se produce una conducción anormal
por las fibras nerviosas y aparece el
Pacientes oncológicos geriátricos con
dolor. Los corticoides bloquean la
dolor de espalda tributarios del tra-
transmisión del flujo nociceptivo y
tamiento con corticoides epidurales
previenen el desarrollo de descargas
son aquellos con invasión de raíces
nerviosas ectópicas por neuromas
nerviosas.
experimentales y suprimiendo des-
El dolor por radiculopatía cervical cargas presentes en los neuromas
se trata de igual manera que a nivel crónicos. Esta supresión se ha atri-
lumbar y los resultados son incluso buido a una acción directa sobre la
superiores según las series estu- membrana y no a un efecto antiin-
diadas. flamatorio del corticoide. Asimismo,
Fármacos habitualmente utilizados: se ha visto que la administración
los dos corticoides que se emplean de AMP bloquea la transmisión de
habitualmente son: acetato de metil- las fibras C, pero no de las fibras
prednisolona (AMP) y diacetato de A-beta. El efecto fue reversible, lo
triamcinolona. que sugiere una acción directa del
corticoide sobre la membrana.
Mecanismo del efecto: los corticoides
alivian al reducir la inflamación y Técnica: nuestra recomendación es
mediante el bloqueo de la transmi- realizarla en decúbito prono o lateral
sión del flujo de entrada nociceptivo con fluoroscopio. Monitorización
de las fibras C. Disminuyen la infla- básica del paciente, vía venosa per-
mación por inhibición de la acción meable y equipo para intervenciones
de la fosfolipasa A2. Se ha encon- menores son precisos. Se comprueba
trado que la fosfolipasa A2 induce que no está intradural con 1 ml de
lesión de la membrana, y edema en lidocaína 2% o con 1 ml de contraste
animales al generar perturbadores si disponemos de fluoroscopio. Se
de la membrana, como son ácidos inyectan de 5 a 15 ml de una solu-
grasos insaturados y lisoderivados. ción que contenga 80 mg de AMP
La fosfolipasa A2 es la enzima res- o 50 de triamcinolona. El corticoide
ponsable de la liberación de ácido se diluye con suero salino o, como
araquidónico de las membranas, preferimos nosotros, con levobupi-
celulares en los lugares de inflama- vacaína o ropivacaína al 0,05%. Se
ción. Prostaglandinas y leucotrienos puede utilizar catéter, según abor-
sensibilizan a pequeñas neuronas y daje. Después se retira la aguja y se
potencian la generación de dolor. evalúa al paciente.
A nivel cervical es similar, pero en pulsada (Rf-P) (neuromodulación a

posición sentado con hiperflexión temperaturas < 42 ºC). En la punta
del cuello o decúbito lateral para lo- activa del electrodo se producen los
calizar espacio C7-T1. Esta técnica dos eventos principales que se crean
debe hacerse a dos manos mediante al aplicar la radiofrecuencia: la for-
el método de la gota pendiente de mación de calor y la creación de un
Gutiérrez para la localización del campo eléctrico. El calor se genera
espacio epidural. La misma prepara- en los tejidos alrededor de la punta
ción que para la infiltración lumbar del electrodo y estos calientan dicha
en un volumen no superior a 5 ml. punta.
Inicio del efecto: la mayoría tarda 2-3 Este calor origina una destrucción
días en responder al tratamiento. Por de los tejidos nerviosos que reduce
lo tanto, es recomendable esperar al los impulsos dolorosos y alivia el
menos 1 semana antes de la siguiente dolor. Los cambios que se producen
inyección. Si no hay respuesta, al- son reversibles por debajo de 45 ºC
gunos autores no aconsejan repetir y la coagulación de las proteínas se
el tratamiento, mientras que otros produce a temperaturas mayores de
realizan 1-2 nuevas inyecciones. El 60 ºC. En la Rf-P la corriente del
número de infiltraciones es de 3-4 se- generador se interrumpe de manera
paradas por un intervalo de 5-7 días. que se elimine la producción de
calor en el periodo silente.
Tanto el bloqueo epidural como
otras técnicas de bloqueo simpático Por lo tanto, en el tratamiento del
tienen alto grado de evidencia de re- dolor neuropático parece que el em-
comendación (5). pleo de la termocoagulación por Rf
está contraindicado. No parece ló-
Radiofrecuencia gico emplear una técnica neurodes-
tructiva en un nervio alterado por el
Definición: la radiofrecuencia (Rf)
riesgo de agravar la patología neuro-
consiste en la aplicación de una co-
lógica (síndromes de aferenciación,
rriente alterna a través de un elec-
daño nervioso) (6). Se debe emplear
trodo aislado excepto en su punta.
la Rf-P, que se considera una técnica
El circuito está formado por un
más segura.
electrodo activo, que emite la co-
rriente conectado a un generador Indicaciones y protocolos: como se des-
de Rf, y un electrodo pasivo de gran prende de la escalera de la figura 1, la
superficie (placa), que permite la radiofrecuencia puede realizarse en
dispersión del calor. Existen dos cualquier escalón antes de llegar a
modalidades dentro de este trata- la neuromodulación y la infusión in-
miento: la Rf convencional (Rf-C) tratecal. Asimismo, en la tabla 2, se
(lesión térmica a > 60 ºC) y la Rf muestran todas las posibilidades de
96
abordaje. En nuestra práctica habi- falea en racimos. Se accede al gan-

tual el empleo de Rf siempre va pre- glio de Gasser a través del agujero
cedido de un bloqueo diagnóstico de oval (por el que sale la tercera rama
la estructura que se va a tratar, bien del trigémino), y se busca la pares-
sea con Rf-P, exenta de efectos se- tesia, al aplicar un estímulo sensorial
cundarios en nuestra experiencia, así en la zona dolorosa. Se realiza una
como cuando se realiza alguna téc- estimulación motora que provoca
nica de termocoagulación. A pesar de la contracción del masetero, en el
que dichos bloqueos tienen un índice caso de estimular la tercera rama. Se
de falsos positivos del 27% (7), pa- procede a la lesión por Rf-C (tres le-
rece lo más adecuado cuando se van a siones a 60, 65 y 70 ºC) o Rf-P (sin
emplear técnicas neuroablativas. sobrepasar los 42 ºC). En el caso de
la primera rama es planteable una
La técnica se desarrolla en quirófano
Rf-P para evitar el riesgo de quera-
o sala de bloqueos acondicionada en
titis posterior.
condiciones de asepsia. Se precisa
de un intensificador de imágenes Las complicaciones más frecuentes
que permita una visión radiológica de la técnica son: debilidad del ma-
directa de la posición del electrodo setero (10%), parestesias transitorias
durante el procedimiento. Se utili- que requieren tratamiento (5%),
zará anestesia local y una sedación li- queratitis (si se realiza Rf-C de la
gera que permita la colaboración del primera rama) (20%), anestesia do-
paciente para el test de estimulación lorosa (1,5%).
eléctrica previo a la lesión. El pro-
Una contraindicación para la reali-
cedimiento se desarrolla usualmente
zación de una Rf-C a este nivel es
en régimen ambulatorio (8).
la existencia de alteraciones de la
Cabeza y cuello sensibilidad (hipoestesia, anestesia,
hiperalgesia), aunque puede hacerse
Radiofrecuencia sobre el ganglio de
una Rf-P.
Gasser
Radiofrecuencia sobre el nervio glo-
Es una técnica que proporciona ex-
sofaríngeo
celentes resultados en indicaciones
de neuralgia del trigémino, esencial La neuralgia del glosofaríngeo re-
o secundaria a esclerosis múltiple, presenta únicamente el 0,2-1,3%
con una reducción de los síntomas de las causas de dolor facial. La in-
en un 95% de los casos, con una dicación es la neuralgia (10) que
mortalidad del 0% y morbilidad cer- implica dicho nervio. La neuralgia
cana al 35% (9). También resulta puede ser idiopática, sin causa apa-
eficaz en el control del dolor en neu- rente, o bien, secundaria a diferentes
ralgia posherpética (NPH) de una o procesos, tales como compresión
más ramas del trigémino y en la ce- vascular, tumores de la orofaringe
(base de la lengua, hipofaringe y cuadro denominado síndrome pos-

amígdalas), traumatismos, síndrome laminectomía o síndrome de la es-
de Eagle y tras amigdalectomía y ci- palda fallida, que puede originarse
rugía periamigdalar. a cualquier nivel de la columna,
Aunque en la literatura está más do- aunque sea más frecuente su locali-
cumentado el empleo de la termo- zación lumbar.
coagulación, desde nuestro punto de La aplicación de la Rf-P sobre el
vista parece más adecuado el empleo ganglio dorsal de la raíz posterior
de la Rf-P. (GDR) es utilizado en el paciente
Tronco oncológico por radiculopatías tras
cirugía, radioterapia o por compre-
Radiofrecuencia nervio intercostal sión. El tratamiento sobre el ramo
Son ramas anteriores de nervios torá- medio lumbar (síndrome facetario),
cicos T1-T11. La técnica consiste en técnica tan frecuente como útil en
retraer hacia arriba la piel que cubre el el anciano, generalmente se produce
borde inferior de la costilla e introducir en el paciente no oncológico.
la aguja con un ángulo de 20º hasta al-
canzar el hueso, sobre el ángulo costal, Bloqueo radicular selectivo (BRS) y
entre 7 y 10 cm de las apófisis espi- radiofrecuencia pulsada del ganglio
nosas. Posteriormente, se endereza la de la raíz dorsal (Rf-P GRD)
aguja y se desliza bajo el reborde costal El bloqueo radicular es una técnica de
inferior, avanzando 2-3 mm. elección en el caso de radiculopatías
Entre sus aplicaciones clínicas des- cervicales, dorsales o lumbares, funda-
taca el alivio del dolor en fracturas mentalmente si se trata de monorradi-
costales oncológicas, volet costal, culopatías. Se trata de administrar la
herpes zóster, posoperatorio, dolor medicación en la raíz responsable del
pleurítico y dolor costal refractario. dolor. Se utiliza con finalidad diagnós-
Parámetros de Rf-P 45 voltios 120 tica, ya que su eficacia es transitoria,
segundos. por ello se indica posteriormente la
realización de una Rf-P del ganglio de
Radiofrecuencia espinal
la raíz dorsal del nivel. La técnica por
El dolor neuropático (DN) originado Rf resulta menos eficaz en el caso de
en la columna vertebral continúa radiculopatía derivada de una cirugía
siendo una de las principales enti- de columna (11).
dades en la práctica habitual, eng-
Rf-P sobre GRD cervical
lobando desde dolores radiculares
cervicales o lumbares originados Indicaciones: de C3 a C8 es la radi-
por herniaciones del núcleo pulposo culopatía cervical, cefalea cervicogé-
hasta la claudicación intermitente nica, realizando el tratamiento sobre
por estenosis de canal, o bien el C3 y la cervicobraquialgia mono-
98
segmentaria. El protocolo se realiza vesical, sangrado, incremento del

con Rf-P a 40-45 V durante 120 s; el dolor e infección (12).
voltaje debe de ajustarse para que la
temperatura nunca exceda los 42 ºC. BLOQUEOS DEL SISTEMA
Las principales complicaciones: pun- NERVIOSO SIMPÁTICO
ción epidural o intratecal y punción La principal indicación para realizar
vascular en los plexos venosos adya- una simpaticolisis es que la pato-
centes y en la arteria vertebral, así logía esté mediada por el sistema
como la punción de la raíz, con la nervioso simpático (13). Estos blo-
consecuente neuritis. queos tienen dos objetivos: la inte-
Rf-P sobre GDR lumbar rrupción de la eferencia simpática
preganglionar y posganglionar (14),
Indicaciones: dolor radicular, agudo que interfiere con la primera neu-
o crónico, por compresión, invasión rona aferente primaria, y, por otro
tumoral, aplastamiento vertebral, lado, el bloqueo de aferencias visce-
neuralgia postherpética, dolor disco- rales profundas que acompañan a la
génico y la claudicación intermitente. cadena simpática (tabla 4).
Rf-P sobre GDR sacro Como test diagnóstico y pronós-
Indicaciones: dolor radicular, disfun- tico, la simpatectomía nos ayuda a
ción de la articulación S1, actuando determinar la naturaleza del dolor,
sobre S2 y la existencia de dolor pél- viendo si se trata de un dolor me-
vico profundo donde se trataría S3. diado por el simpático (DMS) o de
un dolor independiente de la fun-
Las complicaciones más frecuentes:
ción simpática (DIS).
punción radicular, neuritis, rara-
mente punción intravascular o in- Es importante recalcar que nunca
tratecal, incontinencia intestinal o ha de hacerse una simpatectomía
Tabla 4. Bloqueo simpÁtico. Indicaciones
Bloqueo simpático Indicación

Ganglio estrellado Dolor en cabeza y brazo
Ganglio de Gasser Neuralgia del trigémino y dolor facial
Interpleural alto Dolor torácico alto, cabeza y brazo, cadena simpática
Interpleural medio Dolor en tórax, corazón y pulmón
Interpleural bajo Dolor vesical, órganos abdominales y útero
Plexo celiaco Páncreas, dolor abdominal, dolor visceral (n. esplácnicos)
Simpático lumbar Dolor de miembro fantasma
Plexo hipogástrico Dolor perineal y pélvico, dolor de miembro fantasma
Ganglio sacrocoxígeo Dolor rectal
si el paciente ha respondido satis- Indicaciones: síndrome de dolor re-

factoriamente al tratamiento (15). gional complejo (SDRC), herpes
Se realizará cuando los pacientes no zóster, neuralgia posherpética, ple-
responden a los tratamientos ante- xopatía braquial, neuritis por radio-
riores, tanto al tratamiento farma- terapia y en otras patologías no neu-
cológico como a los bloqueos peri- ropáticas [isquemia de miembros
féricos. superiores (MMSS) por diversos mo-
tivos: Raynaud, embolismo arterial...].
Rf. Ganglio estrellado
Se realiza bajo control radioscópico,
El ganglio estrellado (GE) es el más situando el target en la cara anterola-
caudal de los tres ganglios del sis- teral de C7 e introduciendo contraste
tema simpático cervical, localizado para tener la certeza de la localización
en la cara anterolateral de C7. En él de la aguja (figura 2). Si se trata de un
confluye la información simpática de bloqueo anestésico, se administran
cara, cuello, parte superior del tórax 6-10 ml de ropivacaína 0,2% (se pre-
y extremidad superior homolateral. cisan dosis menores que si la técnica
Su bloqueo anestésico puede ser te- se realiza a nivel C6, sin radioscopia).
rapéutico o considerarse test para una Si es positivo y su eficacia transitoria,
posterior lesión por Rf-C del mismo se puede realizar una lesión por Rf-C
(en caso de positividad). a 80 ºC durante 80 segundos.
FIGURA 2. VISIÓN ANTEROLATERAL de ganglio ESTRELLADO
100
Para comprobar el aumento de tem- FIGURA 3. Rf T2-T3 Fluoro-TAC

peratura que sucede tras la técnica,
se coloca sobre la piel del paciente,
en ambas manos, un termómetro
cutáneo y se mide la temperatura
antes y después de la técnica; esta
suele incrementarse unos 2 ºC, lo
que implica que el sistema simpá-
tico ha sido bloqueado. A pesar de
ello esto no asegura la eficacia de la
técnica.
Complicaciones: horner transitorio

(muy poco frecuente si se realiza
con Rf), ronquera (por afectación
del nervio laríngeo recurrente),
neumotórax, parálisis diafragmática
(por afectación del nervio frénico) e
inyección intraarterial (arteria ver-
tebral), entre otras.
Las principales complicaciones de la
Radiofrecuencia sobre técnica son el neumotórax, la lesión
cadena simpática torácica neural, la inyección intravascular y
las lesiones de órganos de mediastino
Indicaciones: evaluación y trata- posterior (17).
miento del dolor simpático mante-
nido que afecta a la parte superior Plexo celiaco
del tórax, pared torácica y dolor vis- Es una de las técnicas más efectivas
ceral toraco-abdominal. Otras indi- en el dolor rebelde del abdomen
caciones son: dolor intratable de an- por proceso neoplásico: diafragma,
gina, neuralgia postherpética, dolor hígado, páncreas, riñón, suprarre-
postoracotomía y dolor posmastec- nales, aorta abdominal, cordón es-
tomía oncológica. permático.
Esta técnica se recomienda realizar La complicación más frecuente es
a nivel T2-T4, guiada por tomo- la hipotensión, así como las deri-
grafía axial computarizada (TAC), vadas de la realización de la técnica
para evitar posibles complicaciones de forma incorrecta: punción de la
(16). Antes de realizar la lesión se arteria mesentérica, de la arteria
inyecta 1,5 ml de lidocaína 2% y se celiaca o aorta abdominal, neumo-
practica la lesión a 80 ºC durante tórax, punción del riñón o de dife-
80 segundos (figura 3). rentes órganos digestivos, inyección
subaracnoidea o intravascular, pará- mismos pasos. Con una única lesión

lisis, disestesias y disfunción sexual. la extensión de la quemadura es de
Las referencias percutáneas de la téc- unos 5-6 mm, con dos lesiones (giro
nica son: primera vértebra lumbar o de 180°) se consigue un tamaño de
borde inferior de la duodécima cos- la lesión de 8-9 mm.
tilla. Actualmente en nuestro medio
La complicación más frecuente es
realizamos el bloqueo del plexo ce-
la neuritis del genitofemoral, que es
liaco mediante ecoendoscopia, pues
menos frecuente al utilizar agujas
consideramos que es un método más
curvas de punta roma, la lesión de
seguro y eficaz debido a la anatomía
nervios somáticos, la lesión radi-
errática del plexo, y visualizando el
cular, vascular (cava, aorta) y renal,
plexo se evitan muchos de los posi-
y el disconfort transitorio en la zona
bles efectos adversos.
lumbar. Cuando la técnica se realiza
Rf sobre cadena simpática lumbar de forma bilateral puede aparecer la
Las indicaciones (18) en el dolor eyaculación retrógrada.
neuropático son: el dolor simpático Rf sobre el ganglio impar
mantenido en miembros inferiores
(MMII), el SDRC y la NPH en loca- Constituye el ganglio más caudal de
lización dependiente de esta cadena. la cadena simpática paravertebral,
La simpatectomía por Rf tiene otras constituye la fusión de las dos ca-
indicaciones, como arteriopatías va- denas simpáticas sacras. Suele estar
soespásticas, enfermedad vascular situado en la línea media de la parte
periférica de MMII y dolor visceral anterior de la unión sacrocoxígea.
oncológico (colon transverso, riñón, La principal indicación es el dolor
uréteres y testículos). visceral o simpático mantenido en la
Los ganglios simpáticos lumbares región perineal. Puede originarse de
tienen una localización predecible cualquier estructura que esté iner-
en L2 y L3, siendo variable en L4 y vada por el ganglio, como el periné,
L5 (más posteriores), habitualmente la zona distal del recto, el ano, la
no existen en L1. parte distal de la uretra, la vulva y el
tercio distal de la vagina.
Previo a la lesión se inyecta 1 ml de
lidocaína 2%, se esperan unos mi- Con el paciente en decúbito prono
nutos y se realiza la lesión a 80 °C se realizan dos punciones (figura 4).
durante 80 segundos; cuando se ha La primera se realiza a través del li-
completado la primera lesión se rota gamento sacrocoxígeo (trans-sacro-
la aguja 180° (si en la primera lesión coxígeo) y la segunda a través de un
la punta estaba dirigida craneal, se disco coxígeo (transdiscal). Con este
gira en sentido caudal). Se realiza tipo de bloqueo no se ha descrito
una segunda lesión siguiendo los ninguna complicación (19).
102
FIGURA 4. Radiofrecuencia ganglio im
Neuroestimulación la “teoría de la puerta de entrada”

Estimulación medular (Melzack y Wall, 1965), que define
el papel de la médula espinal en la
La estimulación de cordones poste- modulación de la información sensi-
riores también tiene un uso limitado tiva. Se considera un procedimiento
en pacientes tumorales, especial- del llamado “4.º escalón” de la OMS
mente cuando la expectativa vital
y comprende tanto la estimulación
es corta. Los primeros implantes
de nervios periféricos (nervio occi-
de electrodos en el espacio epidural
para el tratamiento del dolor crónico pital en el tratamiento de la neu-
datan de 1967 (carcinoma bronco- ralgia de Arnold, nervio genitocrural
génico). La electroestimulación en el tratamiento de la cicatriz dolo-
medular (EEM) se viene utilizando rosa poshernioplastia) como la de los
como método invasivo para el alivio cordones posteriores, cerebral cor-
del dolor crónico desde el último tical y profunda. Se ha visto eficaz
cuarto del siglo pasado. Se basa en en el alivio de neuropatías posqui-
mioterapia, usándose en estos casos posteriores sensitivos de la médula

tras cada ciclo que exacerba el dolor. espinal, que se conecta a un gene-
rador de corriente y provoca pa-
Resulta eficaz en el dolor neuropá-
restesias localizadas selectivamente
tico de localización unilateral, pero
en la zona dolorosa. Los electrodos
también en dolor isquémico, tanto
más avanzados pueden llegar a estar
periférico (vasculopatía diabética,
constituidos por ocho polos (octa-
Raynaud) como en la cardiopatía
polares), con el fin de abarcar un
isquémica. La mayor experiencia
área de estimulación mayor, depen-
se centra en el tratamiento del lla-
diendo de cada caso.
mado “síndrome poslaminectomía”,
conocido en la literatura anglosajona El procedimiento se realiza bajo
como “síndrome de cirugía fallida de anestesia local, conectándose el
espalda” (FBSS). electrodo a un generador de co-
Entre las indicaciones posibles de la rriente externo, que se mantendrá
estimulación en el paciente oncoló- en periodo de prueba 1 o 2 se-
gico estarían: manas. Si en ese plazo el paciente
experimenta un alivio significativo
• Lesión de nervio periférico (pre- de, al menos, el 50% en la inten-
ganglionar) por trauma o cirugía, sidad del dolor, se decide el im-
lesión de plexos braquial o lum- plante definitivo del generador,
bosacro por trauma, radiación o subcostal o supraglúteo, con una
cirugía, existencia de polineuro- autonomía aproximada de 1 año. El
patía o dolores por deaferencia- seguimiento y modificación de los
ción: anestesia dolorosa, miembro parámetros de estimulación se rea-
fantasma. liza mediante “telemetría externa”.
• Lesión ganglionar o de raíz pos- La complicación más frecuente de
terior: rizopatías dorsales o cer- la estimulación medular es la migra-
vicales o rizopatías lumbosacras, ción del electrodo, 18% de casos, y
incluida cauda equina, neuralgia la tasa de infección, que es del 3,7%.
posherpética...
• L esión de médula espinal o de Infusión intratecal de
ganglio dorsal: lesión incompleta fármacos
con preservación de cordones
El tratamiento con fármacos intrate-
posteriores, lesión completa con
cales mediante dispositivos progra-
dolor segmentario, esclerosis múl-
mables ha supuesto un salto notable
tiple o disestesia poscordotomía.
en el control del dolor crónico ma-
La técnica consiste básicamente en ligno y no maligno, con una dismi-
la colocación de un electrodo en el nución notable de efectos adversos
espacio epidural, sobre los cordones propios de la medicación. Es la te-
104
rapia invasiva más contrastada para subcutáneo, al que se conecta desde

el paciente oncológico resistente a el exterior la bomba de infusión. Se
otros tratamientos, o con efectos se- han ensayado diversos fármacos: mor-
cundarios intolerables a los analgé- fina, bupivacaína, baclofeno, cloni-
sicos sistémicos. dina, fentanilo, aunque en el caso del
Se plantea la realización de un test DN son frecuentemente necesarias las
intratecal en pacientes en los que asociaciones de ellos. En caso de es-
toda estrategia terapéutica previa ha pasticidad (esclerosis múltiple, lesión
fallado. Esto sucede más frecuente- medular), la droga de elección es el
mente en aquellos que presentan sín- baclofeno. Si el test resulta positivo,
tomas de dolor neuropático de muy se procede al implante de una bomba
larga evolución y en dolor central. interna (programable o de flujo fijo).
Entre las indicaciones de esta vía, Las dosis iniciales orientativas son:
además de las ya mencionadas, se morfina (0,5 mg/día), bupivacaína
encuentra la existencia de dolor di- (5-10 mg/día), baclofeno (25 mcg/día),
fuso somático y/o visceral de origen clonidina (12 mcg/día), fentanilo
nociceptivo y/o neuropático. (5 mcg/día) (figura 5).
El test se realiza con un catéter percu- El fármaco más utilizado sigue

táneo conectado a una bomba de infu- siendo la morfina, que –junto con
sión externa (para asegurar el máximo el baclofeno y el ziconotide– son los
nivel de asepsia) a través del cual se únicos aprobados por la Food and
infunden los diferentes fármacos a Drugs Administration (FDA) (20).
valorar. Si el test se estima duradero Las dosis equianalgésicas de la mor-
(más de 1 semana), es aconsejable fina, en dosis diarias, serían las refle-
implantar un reservorio intratecal jadas en la tabla 5.
FIGURA 5. Reservorio intratecal

Tabla 5. Morfina
Dosis equianalgésicas de morfina según la vía de administración
Intratecal Epidural IV/subcutánea Oral
1 mg 10 mg 100 mg 200/300 mg
Otros fármacos comúnmente utili- (24). Aumenta la presión san-

zados: guínea y la frecuencia cardiaca.
Presenta efecto sinérgico con los
• Clonidina: agonista α2 inhibidor opiáceos. Entre los efectos se-
de efectos pre y postsinápticos de cundarios destaca la producción
cordones posteriores en la trans- de náuseas y vómitos, incluso en
misión de la primera a segunda inyección única, debilidad MM
neurona. Produce un efecto si- y retención de orina. Descrito
nérgico con los opiáceos (21); en estudios en fase 1. Podría ser
entre los efectos secundarios po- interesante combinado con ago-
tenciales destacan la sedación, la nistas α2 para evitar hipotensión
hipotensión y la bradicardia. Son y mejorar analgesia.
indicaciones de uso el dolor onco-
lógico neuropático, el daño me- • M idazolam: agonista GABA.
dular y el SDRC, utilizando en Presentado case report, como uso
este caso la clonidina vía epidural compasivo en humanos. No se
(22). han objetivado alteraciones ana-
tómicas medulares en un paciente
•
D exmedetomidina: agonista α2, sometido a esta terapia durante 3
3,5 veces más lipofílico que la años, por lo que se puede afirmar
clonidina. Se han hecho estudios que es un fármaco seguro. Existen
en animales; el máximo pico de múltiples estudios en animales.
acción se presenta 20-30 min tras El principal efecto secundario es
la inyección intratecal (23). Entre la sedación y está indicado en el
los efectos secundarios se encuen- dolor oncológico neuropático.
tran los mismos que en el caso an-
terior. • B aclofeno: agonista GABA B
presináptico. Inhibe la entrada
•
Neostigmina: inhibidor de la ace- de Ca2 y la liberación de neuro-
tilcolinesterasa, activador de re- transmisores excitadores e inhibe
ceptores muscarínicos, agonista reflejos motores espinales mono
colinérgico dosis-dependiente. Se y polisinápticos. Se han visto fe-
ha visto que produce analgesia en nómenos de sedación, hipotonía,
estudios con voluntarios humanos debilidad generalizada, convul-
106
siones, incluso coma en sobre- cuanto a toxicidad es el preser-

dosis. La indicación principal es vativo neurotóxico de la prepa-
el tratamiento de la espasticidad ración comercial. Se han descrito
(25). No existe evidencia de alteraciones psicomotrices por
efectos analgésicos (26), aunque distribución rostral.
algunos autores invocan su uso en
el dolor neuropático lancinante. •
S omatostatina: inhibe vías do-
lorosas somatostatina-sinérgicas
• Z iconotide (SNX 111): Ω cono-
produciendo inicialmente anal-
péptido sintético bloqueador de
gesia en aquellos pacientes que
canales de Ca2 voltaje-depen-
no la conseguían con altas dosis
dientes tipo N presinápticos. En
de opiáceos; requiere escalada de
modelos animales no hay des-
dosis. Por su efecto vasoconstrictor
critos fenómenos de tolerancia
reduce potencialmente el flujo
(27). Los efectos secundarios des-
sanguíneo a la médula y puede
critos son las náuseas, cefaleas,
resultar neurotóxica. Aumenta
estreñimiento y confusión, fácil-
los efectos possinápticos del glu-
mente controlables. Está siendo
tamato y se han visto alteraciones
utilizado en dolor oncológico y
morfológicas espinales. Está publi-
dolor neuropático o resistente a
cada su utilización en seis casos de
opiáceos intratecales.
dolor oncológico.
• Dextrometorfano: antagonista de
receptores NMDA. Solo existen •
Octreótido: análogo estable de la
estudios en animales y produce somatostatina. Reduce dosis opiá-
analgesia en administración in- ceas y es eficaz en dolores no res-
tratecal. No se ha aprobado en pondedores a estos fármacos. No
humanos para vía espinal. hay documentada toxicidad neu-
rológica y se ha utilizado en dolor
• Anestésicos locales: indicados en
oncológico y no oncológico. Las
combinación con los opiáceos
publicaciones se presentan como
cuando es preciso utilizar dosis
case report.
altas de opiáceos intratecales que
pueden producir efectos inde-
Al ser una técnica intervencionista
seables, y existe un componente
no está exenta de riesgos y compli-
neuropático del dolor.
caciones tanto derivadas de la propia
• Ketamina: antagonista de recep- técnica de implante del sistema
tores NMDA. Está descrito fun- como de los fármacos utilizados, que
damentalmente en estudios ani- debemos de conocer y saber tratar.
males, en el hombre solo se han La morbilidad no es despreciable y
presentado algunos case report. debemos obtener el consentimiento
El principal inconveniente en informado del paciente. No obs-
tante, presenta una muy buena rela- ósea, el dolor y las fracturas verte-
ción coste/beneficio. brales por compresión. Las com-
plicaciones esqueléticas son muy
TécniCas neuroquirúrgicas comunes en el mieloma múltiple in-
dependientemente de la etapa, y en
Son procedimientos con una alta
mama metastásico, cáncer de prós-
morbilidad, aplicables únicamente
tata y otros tumores sólidos.
en pacientes muy seleccionados.
Cordotomía Las metástasis extradurales repre-
sentan alrededor del 95% de los tu-
Se trata de interrumpir el fascículo
mores medulares secundarios. Las
espinotalámico, provocando la pér-
fuentes principales de tumores me-
dida de sensibilidad nociceptiva y
tastásicos del eje espinal provienen
térmica en el hemicuerpo contrala-
de carcinoma de mama, pulmón y
teral por debajo del nivel de la lesión.
próstata.
Está indicada fundamentalmente en
dolor oncológico (plexopatía braquial Sin fractura vertebral, suele tratarse
por tumor de Pancoast, plexopatía con radioterapia convencional. Una
sacra por invasión pélvica…). La téc- fractura de columna vertebral con
nica fue descrita por primera vez por compresión del tumor se trata a me-
Mullan en 1963 (Mullan y Lichtor, nudo de la misma manera, pero el
1983); aunque el tratamiento fue dolor mecánico puede ser refractario
aplicado originalmente para el dolor a la terapia de radiación. En estos
no oncológico, debido a los efectos casos, la vertebroplastia percutánea
secundarios potenciales, es ahora o la cifoplastia puede ser útil. En los
reservado principalmente para el casos de compromiso neurológico o
tratamiento de pacientes con dolor enfermedad epidural significativa,
debido al cáncer refractario cuya es- el tratamiento quirúrgico abierto
peranza de vida máxima es de 1 año puede ser indicado.
(Zuurmond, Pérez et al., 2010).
Las complicaciones más frecuentes Indicaciones: se han ampliado para
son: paresia transitoria homolateral incluir fracturas osteoporóticas por
(5%), paresia permanente (3%), compresión y metástasis vertebral
ataxia (hasta un 20%), disestesias dolorosa. La cifoplastia es una mo-
(8%), alteración del control vesical dificación de la vertebroplastia, que
permanente (2%) y transitorio (10%). implica la colocación percutánea de
globos (llamados tamps) en la vér-
Vertebroplastia y cifoplastia
tebra corpus con una secuencia de
percutáneas
inflado/desinflado para crear una
Muchos pacientes de cáncer sufren cavidad antes de la inyección de ce-
morbilidad debido a la metástasis mento.
108
Complicaciones: las complicaciones apropiadas, deberían ser parte de

son poco frecuentes, pero pueden un plan integral de cuidados para
ser graves y la incidencia exacta se la mayoría de los pacientes an-
desconoce. La mayoría reporta una cianos, en especial con dolor cró-
serie de casos asintomáticos poli- nico oncológico.
metil metacrilato (PMMA). Las
• Derivar a un centro interdiscipli-
tasas de extravasación están alre-
nario para el tratamiento del dolor
dedor del 10 al 15%.
debería ser considerado cuando el
esfuerzo para manejar el dolor no
CONCLUSIONES encuentra las metas deseadas por
el paciente y los prestadores de la
• Las técnicas intervencionistas de salud.
tratamiento del dolor en dolor
refractario oncológico se indica • L a morbilidad acompañante de
si los analgésicos orales o paren- estas técnicas es baja, y como tal
terales causan efectos secundarios no ofrece grandes dificultades.
severos.
• S e debe considerar el beneficio
• Todas las técnicas descritas en este potencial de las terapias inter-
artículo solo se deben considerar vencionistas en todos los casos de
en un centro multidisciplinar del dolor oncológico pero, en parti-
dolor específico, con todas las ca- cular, cuando el dolor tiene una
pacidades de un exhaustivo segui- distribución anatómica precisa.
miento clínico.
• “No debemos realizar una técnica
• Estas técnicas intervencionistas re- invasiva en un anciano, sino tratar a
quieren mucha atención, cuidado un anciano con una técnica invasiva
y conocimiento especializado a para mejorar su calidad de vida”.
fondo, así como una amplia ex-
periencia. El centro clínico debe
cumplir con todos los requisitos BIBLIOGRAFÍA
para la implementación segura de 1. Markman JD. Estrategias intervencionistas
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Guía de

buena práctica clínica

Alberto Alcocer, 13, 1.º D. 28036 Madrid

CÁNCER Y DOLOR EN EL ANCIANO 9

VALORACIÓN DEL DOLOR CRÓNICO EN EL

MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO

MANEJO DEL DOLOR IRRUPTIVO

4.º ESCALÓN ANALGÉSICO 87

El envejecimiento de la población, los procesos oncológicos y el

anciana. El dolor, como quinto signo vital, tiene su máxima inter-

La incidencia estimada para cáncer de vida pueden ser elementos que

origina más tumores en los animales tadios evolutivos más avanzados en

el 90% de pacientes mayores de 70 sencia de las formas más agresivas

de toxicidad por la quimioterapia. finalmente, desarrollo de un plan de

estudio prospectivo de ancianos unidades presentaban un mejor con-

Aunque el cáncer suele ser indoloro Los objetivos de la valoración del

Tabla 1. CLASIFICACIóN DEL DOLOR CRóNICO MALIGNO

1. Invasión directa del tumor

El acercamiento terapéutico al tra- 8. Goodwin JS, Osborne C. Factors affecting

INTRODUCCIÓN cológicos son mayores de 70 años

de moderado a grave, por lo menos, se traducen en unas peculiaridades

una polifarmacia, a veces acompa- edad cronológica el estado de salud

alfa-1 adrenérgicos, opioides mu y de bajas y escaladas lentas (McLachlan

Parámetro Modificación Consecuencia

Distribución  tamaño corporal, agua  Vd fármacos hidrosolubles.

GI: gastrointestinal. Vd: volumen de distribución.

Absorción lidad de un aumento del pH gástrico

los analgésicos, tanto AINE como unirse a las proteínas plasmáticas en

anciano. A esta edad se manifiesta organismo. Esta última característica

presenta un aclaramiento menor de- tabolización de cada fármaco (O’Neil

ción y prácticamente no interaccionan que modificaciones debidas a la edad.

En el caso de los opioides, existen cuando se utilicen fármacos en los an-

dades crónicas, muchas de las cuales, de naturaleza farmacodinámica. Entre

fármaco principalmente implicado, moderado inhibidor del CYP3A4.

de la codeína, ya que su metabolito Asimismo, los AINE pueden reducir

por potenciar su actividad antiagre- falta de consciencia de enfermedad,

utilizando un medicamento clasifi- del antihipertensivo y retienen agua

trar eficacia en pacientes oncológicos En relación con las frecuentemente

BIBLIOGRAFÍA Boeger RH. Renal impairment. a challenge for

CONCEPTO DE DOLOR forma interrelacionada numerosos

Gráfico 1. Concepto de dolor total

La mayoría de las patologías en el tuye la segunda causa de muerte

dida puede alterar los mecanismos puede ser cualitativamente diferente

Gráfico 2. El anciano ante el dolor

Postura ante el dolor

CONSECUENCIAS DEL una enfermedad en sí mismo y un

agitación, pérdida de apetito, malnu- • Dificultades en la comunicación

barreras en el DOLOR NEUROPÁTICO

Tabla 1. Barreras para la valoración del dolor crónico

Potenciales barreras para la valoración y abordaje del dolor crónico

De los 1. Etiología multifactorial. Comorbilidad. Polifarmacia.

• Igualmente es importante valorar dolor crónico depende de muchos

Gráfico 3. Valoración geriátrica integral y equipo

Tabla 2. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR

• Localización • Inicio • Síntomas y signos acompañantes

Es importante también determinar ción, la pérdida de peso, y saber

la forma en la que los ancianos per- Escalas de valoración para

cientes jóvenes no tienen el mismo en español con una versión que ha

FIGURA 1. ESCALA VERBAL SIMPLE

En ambos casos el paciente debe res- dolor en términos verbales, es difícil

Escala descriptiva simple de dolor Escala de alivio de dolor

Algunos autores prefieren utilizar presar el dolor sentido. Se solicita

FIGURA 2. ESCALA Visual analógica

MÁXIMO DOLOR SIN DOLOR

Distribución  tamaño corporal, agua  Vd fármacos hidrosolubles.

agitación, pérdida de apetito, malnu- • Dificultades en la comunicación

Tabla 1. Barreras para la valoración del dolor crónico

• Igualmente es importante valorar dolor crónico depende de muchos

Gráfico 3. Valoración geriátrica integral y equipo

Tabla 2. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR

• Noppain: Nursing assistant admi- • Fisiológico, alimentación, sueño y

Tabla 4. Escala PAINAD

FIGURA 1. ALGORITMO PARA LA EVALUACIÓN DEL DOLOR EN

– Emesis por afectación tumoral – D eterioro de la función renal

– E mesis aguda/subaguda (pla- 1. Estadio I: es el subgrupo de mejor

– I nteracciones farmacológicas 2. Estadio II: constituye un subgrupo

1. Reducir o eliminar en la medida ESCALERA (“ASCENSOR”)

Tabla 1. ANALGÉSICOS DE 1.ER ESCALÓN MÁS UTILIZADOS EN

Tabla 2. Analgésicos opioides más utilizados en población

Consideraciones especiales • Iniciar el tratamiento con bajas

Otros coadyuvantes • Psicoestimulantes: principalmente

• Bifosfonatos (zolendronato es (1-2%) se encuentra la osteone-

gamma) con el consiguiente efecto • Se debe informar siempre al pa-

3. Valoración: preguntar y evaluar las 4. Buscar la causa del dolor (etiología

• Administrar analgésicos no opiá- de 4 horas (morfina, oxicodona

(fentanilo de acción rápida por • El spray nasal de fentanilo, en los