FoRnnumRro o¡ AnuecróN Ar SrsrEMA

Geru:nnl o¡ Psus¡orurs
NIT: 9O0-336.004-7

:i
EJErcIQIAEA
RE6IONAL OFICINA

comercial Doc. Ejecutivo comercial

DEPENDIENTE INDEPENDIENTE (_) FAVoR Dtt¡GENctAR EN LSRAMAyúsB E |MPR¡NTAslt salrsE oE Los RtcusRos

documento co (J r l-'\ ce l)otroe-)cuat !N.ededocumento

,l .Oqq

Fecha de Expedición Municipio Expedición Departamento Expedición Sexo u

Primer nombre nombre

Primer apellido Segundo apellido {a
Fecha nacimiento Mun¡cipio nacimiento Departamento nacimiento Nacionalidad

Dirección de residencia / vereda de residencia

Mun¡c¡pio de residenc¡a Departamento de res¡dencia r
Teléfono de residencia i celular iz 2"1tf, s, Sala.¡o ¡ntegral sí

Ocupación u oficio lngreso mensual $ s empread-or I sf LJ

Correo electrónico Alto rÍesgo sf cl

Dirección de ubiecién laboml i Banio/wreda de ubicacién labonl

'leléfono iaboral
Departam€nto de ubicación laboral { Cs
II, DATOS DEL EM o
Tipo de documento CD Otro N.e de documento DV cIU
Naturaleza Pública Q Razén social o nombre

Dirección { Mun¡cipio

Barrio / vereda t\q a\ sucursal

leléfonc Ocupac¡ón u oficio

Correo electrónico

(t npo de docurento CJ crO m(J ncQ N.e de documento Fécha de nac¡miento

Pr¡mer nombre Segundo nombre

Primer apellido Segundo apellido

Nacionalidad Dirección de residencia

.?
Mun¡cip¡o de residencia Barrio / vereda de res¡dencia de residencia
I
MOFO Celular electrónico

i Parentesco i l 2 3 OsOeO
2d ()Ipo de documento r (l) cr(---') eaQ nc (---) otro Ocuát N.e de documento Fecha de nácim¡ento
z
I
I
i Segundo nombre i ota
lT*,i Mes

apellido apellido
---- -.t
z I Naciona¡idad D¡recc¡ón de res¡dencia
a
Munic¡p¡o de residencia Barrio / vereda de residencia de residencia
E
o
o
:exa rrrO r Cl) Celular electrónico
Parentesco 1O2O3O4OsOoO :

g
z IV AFIUACIONA
4 NOVEDM Truslado de régimenQ Trasládo por Pensión Fámiliar Q Suhidiado sio
s
z Sí maEó Entidad Adua¡ Co\
o
z si (]no %
z
¿
§
§tuma
s
o *§
o §
I consEr que
s y sir paesíoñes, que he elegido a
DECNO BADUWMAUE §N1TCÚENIT5 D[LIRABOADO& $(TUM ÉN NPRETNTE OOüJMEMO
lr
!¡ admi¡¡sc mis áportes pensionales y que los datos GeuEoRffimDENAhrNFoMóNeuEME ffi smsuMNtl;rua-
SON

9g
¡8 :ü"rHqy"i*',,:'.:rl: son verdaderos."

M^**^ )l-,¿ma^.J,:"ó tl FIRMA Dfl NEMI§ET.ITAI{'E

'"ili,,[]i*,)][
lil UGAT O PEN§O¡TA AUTMEAOA