ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

1. Marca en el recuadro la cantidad correspondiente al material que vas adquirir.

2. El trabajador deberá anotar nombre completo, puesto, proyecto para el cual participa, fecha y firma

Trabajador:______________________________________ Puesto:____________________________________
Proyecto:____________________________ Fecha:_______________ Firma:__________________________

Enero Otro Especificar

Guantes de Nitrilo 1 2 3 4 Chaleco con reflejante 1 2 3 4 ___________________________
Guantes anticorte 1 2 3 4 Lentes de seguridad 1 2 3 4 ___________________________
Guantes de carnaza 1 2 3 4 Zapatos con casquillo 1 2 3 4 ___________________________
Tapones auditivos 1 2 3 4 Faja lumbar 1 2 3 4 ___________________________
Casco 1 2 3 4 Barbiquejo 1 2 3 4 ___________________________

Febrero Otro Especificar

Guantes de Nitrilo 1 2 3 4 Chaleco con reflejante 1 2 3 4 ___________________________
Guantes anticorte 1 2 3 4 Lentes de seguridad 1 2 3 4 ___________________________
Guantes de carnaza 1 2 3 4 Zapatos con casquillo 1 2 3 4 ___________________________
Tapones auditivos 1 2 3 4 Faja lumbar 1 2 3 4 ___________________________
Casco 1 2 3 4 Barbiquejo 1 2 3 4 ___________________________

Proyecto:____________________________ Fecha:_______________ Firma:_______________________________

Marzo Otro Especificar

Guantes de Nitrilo 1 2 3 4 Chaleco con reflejante 1 2 3 4 ___________________________
Guantes anticorte 1 2 3 4 Lentes de seguridad 1 2 3 4 ___________________________
Guantes de carnaza 1 2 3 4 Zapatos con casquillo 1 2 3 4 ___________________________
Tapones auditivos 1 2 3 4 Faja lumbar 1 2 3 4 ___________________________
Casco 1 2 3 4 Barbiquejo 1 2 3 4 ___________________________

Proyecto:____________________________ Fecha:_______________ Firma:_______________________________

Abril Otro Especificar

Guantes de Nitrilo 1 2 3 4 Chaleco con reflejante 1 2 3 4 ___________________________
Guantes anticorte 1 2 3 4 Lentes de seguridad 1 2 3 4 ___________________________
Guantes de carnaza 1 2 3 4 Zapatos con casquillo 1 2 3 4 ___________________________
Tapones auditivos 1 2 3 4 Faja lumbar 1 2 3 4 ___________________________
Casco 1 2 3 4 Barbiquejo 1 2 3 4 ___________________________

Proyecto:____________________________ Fecha:_______________ Firma:__________________________

Mayo Otro Especificar

Guantes de Nitrilo 1 2 3 4 Chaleco con reflejante 1 2 3 4 ___________________________
Guantes anticorte 1 2 3 4 Lentes de seguridad 1 2 3 4 ___________________________
Guantes de carnaza 1 2 3 4 Zapatos con casquillo 1 2 3 4 ___________________________
Tapones auditivos 1 2 3 4 Faja lumbar 1 2 3 4 ___________________________
Casco 1 2 3 4 Barbiquejo 1 2 3 4 ___________________________

Proyecto:____________________________ Fecha:_______________ Firma:_______________________________

Junio Otro Especificar

Guantes de Nitrilo 1 2 3 4 Chaleco con reflejante 1 2 3 4 ___________________________
Guantes anticorte 1 2 3 4 Lentes de seguridad 1 2 3 4 ___________________________
Guantes de carnaza 1 2 3 4 Zapatos con casquillo 1 2 3 4 ___________________________
Tapones auditivos 1 2 3 4 Faja lumbar 1 2 3 4 ___________________________
Casco 1 2 3 4 Barbiquejo 1 2 3 4 ___________________________

Proyecto:____________________________ Fecha:_______________ Firma:_______________________________

 Julio Otro Especificar
Guantes de Nitrilo 1 2 3 4 Chaleco con reflejante 1 2 3 4 ___________________________
Guantes anticorte 1 2 3 4 Lentes de seguridad 1 2 3 4 ___________________________
Guantes de carnaza 1 2 3 4 Zapatos con casquillo 1 2 3 4 ___________________________
Tapones auditivos 1 2 3 4 Faja lumbar 1 2 3 4 ___________________________
Casco 1 2 3 4 Barbiquejo 1 2 3 4 ___________________________

Proyecto:____________________________ Fecha:_______________ Firma:_______________________________

Agosto Otro Especificar

Guantes de Nitrilo 1 2 3 4 Chaleco con reflejante 1 2 3 4 ___________________________
Guantes anticorte 1 2 3 4 Lentes de seguridad 1 2 3 4 ___________________________
Guantes de carnaza 1 2 3 4 Zapatos con casquillo 1 2 3 4 ___________________________
Tapones auditivos 1 2 3 4 Faja lumbar 1 2 3 4 ___________________________
Casco 1 2 3 4 Barbiquejo 1 2 3 4 ___________________________

Proyecto:____________________________ Fecha:_______________ Firma:_______________________________

Septiembre Otro Especificar

Guantes de Nitrilo 1 2 3 4 Chaleco con reflejante 1 2 3 4 ___________________________
Guantes anticorte 1 2 3 4 Lentes de seguridad 1 2 3 4 ___________________________
Guantes de carnaza 1 2 3 4 Zapatos con casquillo 1 2 3 4 ___________________________
Tapones auditivos 1 2 3 4 Faja lumbar 1 2 3 4 ___________________________
Casco 1 2 3 4 Barbiquejo 1 2 3 4 ___________________________

Proyecto:____________________________ Fecha:_______________ Firma:_______________________________

Octubre Otro Especificar

Guantes de Nitrilo 1 2 3 4 Chaleco con reflejante 1 2 3 4 ___________________________
Guantes anticorte 1 2 3 4 Lentes de seguridad 1 2 3 4 ___________________________
Guantes de carnaza 1 2 3 4 Zapatos con casquillo 1 2 3 4 ___________________________
Tapones auditivos 1 2 3 4 Faja lumbar 1 2 3 4 ___________________________
Casco 1 2 3 4 Barbiquejo 1 2 3 4 ___________________________

Proyecto:____________________________ Fecha:_______________ Firma:_______________________________

Noviembre Otro Especificar

Guantes de Nitrilo 1 2 3 4 Chaleco con reflejante 1 2 3 4 ___________________________
Guantes anticorte 1 2 3 4 Lentes de seguridad 1 2 3 4 ___________________________
Guantes de carnaza 1 2 3 4 Zapatos con casquillo 1 2 3 4 ___________________________
Tapones auditivos 1 2 3 4 Faja lumbar 1 2 3 4 ___________________________
Casco 1 2 3 4 Barbiquejo 1 2 3 4 ___________________________

Proyecto:____________________________ Fecha:_______________ Firma:_______________________________

Diciembre Otro Especificar

Guantes de Nitrilo 1 2 3 4 Chaleco con reflejante 1 2 3 4 ___________________________
Guantes anticorte 1 2 3 4 Lentes de seguridad 1 2 3 4 ___________________________
Guantes de carnaza 1 2 3 4 Zapatos con casquillo 1 2 3 4 ___________________________
Tapones auditivos 1 2 3 4 Faja lumbar 1 2 3 4 ___________________________
Casco 1 2 3 4 Barbiquejo 1 2 3 4 ___________________________

Proyecto:____________________________ Fecha:_______________ Firma:_______________________________