TUMORES DE OVARIO

Dra. S. Santisteban

Para iniciar el estudio de los tumores de ovario embargo, la pubertad precoz sin aumento de tamaño
debemos recordar la embriología y la fisiología de este de los ovarios en niñas y adolescentes debe ser consi-
órgano complejo y que tiene una alta capacidad de re- derada anormal e investigada.
producir tumores de varios tipos de tejido de acuerdo Los tumores de ovario no son comunes y su fre-
con su posible origen (según Hertig). cuencia oscila entre 1,4 y 9,9 %. Se sugiere que la
diferencia entre los datos estadísticos es por la exage-
1. En el epitelio germinativo: cistoadenomas sero- ración del diagnóstico clínico y ultrasonográfico, o uno
de ellos, por la presencia o no de quistes ováricos fisio-
sos, mucinosos y endometrioides, así como a los
lógicos o algunos que no se diagnostican. Constituyen
cistoadenocarcinomas. las neoplasias genitales más frecuentes en la infancia
2. Del tejido conectivo: fibromas, sarcomas, tumor y la adolescencia.
de Brenner, etc.
3. De las células germinales: disgerminoma, terato- CLASIFICACIÓN
ma y carcinoma. Las 2 clasificaciones más utilizadas en nuestro sis-
4. De los estromas gonadales: las neoplasias de cé- tema de salud son la de la OMS y la de Novak, que es
lula de la granulosa-teca. una clasificación práctica.
5. Tumores de restos vestigiales: mesonefroma. C LASIFICACIÓN CLÍNICA (N OVAK )
6. Tumores metastásicos.
1. Tumores benignos del ovario.
Es importante conocer que existen trastornos a) Quísticos:
benignos del ovario y que pueden ser divididos en neo- - No neoplásicos.
plásicos y no neoplásicos; estos últimos son frecuente- · Foliculares.
mente una causa de infertilidad y son procesos · Luteínicos.
inflamatorios analizados en el capítulo 36. · Stein-Leventhal.
Muchos de los tumores benignos del ovario son los · Endometriales.
denominados quistes fisiológicos del ovario: foliculares, · Inflamaciones tuboováricas.
luteínicos, tecaluteínicos, endométricos u ovarios po- · Inclusiones germinativas.
liquísticos. - Neoplásicos:
Los trastornos benignos de los ovarios casi siem- · Cistoadenoma seroso.
pre son exclusivos de la pubertad y el climaterio, y pue- · Cistoadenoma mucinoso.
den producir molestias en bajo vientre, trastornos · Dermoide (teratoma quístico benigno).
menstruales y de la fertilidad, que lleva a las mujeres a b) Sólidos:
- Fibroma.
consultar al facultativo; excepción de esto puede ser la
- De Brenner.
pubertad precoz.
- Lesiones raras.
La seudoprecocidad ocurre cuando un tumor ová- 2. Tumores malignos del ovario:
rico funcionante (tecoma o tumor de las células de la a ) Quísticos:
granulosa) produce estrógenos suficientes que desa- - Cistoadenocarcinoma seroso.
rrollan las mamas, el vello pubiano y axilar y el creci- - Cistoadenocarcinoma mucinoso.
miento de los órganos genitales en ausencia de - Carcinoma epidermoide de origen dermoide.
ovulación. Las lesiones del estroma gonadal en las ni- b ) Sólidos:
ñas premenárquicas son generalmente benignas. Sin - Adenocarcinoma.

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 - Carcinoma endometrioide.
- Mesonefroma.
3. Otras lesiones malignas (raras):
a) Teratoma.
b) Corioepitelioma.
c) Sarcoma.
d) Linfoma.
e) Melanoma.
4. Tumores con potencial endocrino (poco maligno):
a) Funcionales:
- Disgerminoma.
- Granulosa-teca.
- Arrenoblastoma.
b) Tumores de restos suprarrenales (generalmen-
te virilizante):
c) Adenoma de células del hilio (virilizante).
d) Tumores con matriz funcional.
5. Metastásicos o por extensión:
a) Tumor de Krukenberg.
b) Imagen similar al de la lesión primaria.
C LASIFICACIÓN DE LA OMS
1. Tumores epiteliales comunes:
a) Serosos (papilar y superficial).
b) Mucinosos.
c) Endometrioide.
d) De células claras (mesonefroide).
e) Tumor de Brenner.
f) Tumores epiteliales mixtos.
g) Carcinoma indiferenciado.
h) Tumores epiteliales inclasificados.
2. Tumores de los cordones sexuales-tumores del
estroma:
a) Tumor de células granulomas y estromales:
- Tumor de células granulosas.
- Tumor del grupo tecomas, fibromas.
- Inclasificados: tumor esclerosante estromal.
b) Tumor de células de Sertoli-Leydig:
- Bien diferenciado (adenoma tubular de Pick,
androblastoma tubular, tumor de células de
Sertoli), tumor de Leydig, tumor de células de
Leydig estromal).
- Moderadamente diferenciado.
- Pobremente diferenciado.
- Con elementos heterólogos.
c) Ginadroblastoma.
d) Inclasificados: tumor del cordón sexual.
3. Tumores de células lipídicas (lipoides).
4. Tumores de células germinales:
a) Disgerminoma.
b) Tumor del seno endodérmico.
c) Carcinoma embrionario.
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d) Poliembrioma.
e) Coriocarcinoma.
f) Teratomas inmaduros y maduros (sólidos y quis-
tes), teratomas de capas embrionarias, estroma
ovárico, carcinoide y otros.
g) Formas mixtas.
5. Tumores mixtos de células germinales y del cordón
sexual-estroma:
a) Gonadoblastoma:
- Puro.
- Mixto.
b) Otros.
6. Tumores de tejidos blancos no específicos del ovario.
7. Tumores inclasificados.
8. Tumores secundarios metastásicos.
QUISTES NO NEOPLÁSICOS DEL OVARIO
En mujeres en edad menstrual el ovario presenta
crecimiento fisiológico como respuesta al estímulo de
gonadotropinas. Este crecimiento se denomina quiste
del ovario.
Quistes foliculares. Todos los meses un grupo de
folículos se madura y en uno ocurre la ovulación; pos-
teriormente, se produce la degeneración del epitelio
folicular, y cuando existe distensión por líquido y sobre-
pasa los 2,5 cm con granulosa intacta se presentan
quistes, que pueden ser unilaterales o bilaterales. Al-
gunos pueden tener un tamaño mayor que 7 cm, y
provocar una operación innecesaria.
Durante la operación se observará un quiste ho-
mogéneo de pared delgada, traslúcido, de superficie
lisa y membrana que se desprende fácilmente del teji-
do ovárico, maniobra que contribuye al diagnóstico. Si
se encuentra luteinizado se observará un reborde ama-
rillo; a veces se ve un líquido sanguinolento que puede
hacer sospechar un quiste endometriósico.
Casi siempre, estos quistes son asintomáticos, lisos
y, en ocasiones producen un dolor sordo, unilateral. Al
tactarse un quiste en el ovario siempre se debe corre-
lacionar con la etapa del ciclo menstrual; se repetirá el
tacto bimanual posmenstrual y se realizará ultraso-
nografía con lo cual se corroborará el diagnóstico.
Es frecuente que la adolescente haya concurrido
al ginecólogo por metrorragias después de ciclos
menstruales con discretos atrasos. Si se presenta rotu-
ra ovárica con aparición de masa pélvica y hemope-
ritoneo, debe descartarse la gestación ectópica.
Se controlará la evolución de estos quistes con la
ecografía posmenstrual y si éstos persisten, tienen igual
tamaño o aumentan, se puede sospechar un cisto-
adenoma seroso; entonces puede decidirse una laparos-
copia diagnóstica o terapéutica.
 Actualmente de forma investigativa para decidir
una conducta, se puede realizar la ultrasonografía con
Doppler para valorar irrigación y campo ovárico.
Cuerpo amarillo quístico. Casi siempre la ado-
lescente concurre a su médico por un dolor unilateral a
mitad del ciclo. Si su médico es sagaz la observará
durante 8 a 12 horas y comprobará que ese dolor cede
espontáneamente y que se trata de la puesta ovular. Si
se realiza una ecografía se observa una pequeña he-
morragia: si el hemoperitoneo es intenso puede produ-
cir un cuadro agudo que lleve a una laparoscopia con
coagulación en la zona de ruptura en manos expertas.
Muchas veces se opera con el diagnóstico de embara-
zo ectópico y se encuentra el hemoperitoneo agudo. A
veces, es difícil determinar el diagnóstico entre cuerpo
amarillo quístico o quiste endometriósico.
Quistes endometriósicos. Casi siempre sus sínto-
mas se presentan en mujeres de más de 20 años; pue-
den ser unilaterales y de tamaños variables. Durante
su crecimiento menstrual pueden provocar pequeñas
rupturas de la cápsula con derrame de su contenido y
ocasionar dolor en bajo vientre, intermitente, de difícil
explicación si no se piensa en éstos.
Por lo general, el diagnóstico se realizará por lapa-
roscopia premenstrual; si se emplea ecografía es me-
jor por vía transvaginal.
Ovarios poliquísticos. En 1928, el Dr. Irving Stein
caracterizó a un grupo de pacientes que padecían in-
fertilidad, oligoamenorrea, metrorragias intercaladas,
hirsutismo y menos frecuentemente clítoris aumentado
y obesidad, asociados con el aumento bilateral de los
ovarios, aunque puede predominar un lado. En estos
casos se comprueba que la superficie del ovario es lisa,
engrosada y de color azul perlado o blanco de ostra;
los ovarios son poliquísticos, pero no hay señal ninguna
de cuerpo amarillo.
Microscópicamente hay una imagen característica
con albugínea cortical engrosada y fibrótica, a veces
hialinizada. Debajo hay folículos en varias fases de
maduración y atresia, así como anovulación recurrente.
El síndrome de Stein-Leventhal afecta a las muje-
res entre las edades de 15 a 30 años.
El desorden e infertilidad se debe a una disfunción
hipotálamo-hipófisis; sin embargo la contribución ová-
rica primaria no ha sido bien clasificada.
El diagnóstico es presumible por el interrogatorio,
la pubertad normal y la adolescencia con menstrua-
ciones seguidas de episodios de amenorrea progresiva
y cada vez más alargada. Los ovarios aumentados son
identificables por el examen bimanual en 50 % de las
pacientes.
Los 17 cetoesteroides urinarios están elevados pero
los estrógenos y la FSH son normales. La hormona
luteinizante (LH) está elevada. Algunas pacientes tie-
nen un incremento de la delta-androstendiona, y otras
presentan una cifra de excreción considerable de la
dihidro-epiandrosterona. La biopsia de endometrio, el
ciclograma y la curva de temperatura basal confirman
la anovulación. Con la biopsia se obtiene hiperplasia
endometrial típica o atípica. Los títulos de hormonas
adrenocorticosteroides son normales.
El diagnóstico clínico se corrobora por ecografía y
laparoscopia. Se debe hacer el diagnóstico diferencial
con la hiperplasia adrenocortical o tumores feminizan-
tes. Los tumores ováricos virilizantes se descartarán por-
que no están los ovarios aumentados bilateralmente y
en el síndrome de Stein-Leventhal no existen cambios en
la vagina ni hipertrofia del clítoris.
El tratamiento de este síndrome ha variado con los
avances médicos, y actualmente su tratamiento es con ci-
trato de clomifeno a 50 ó 100 mg/día durante 5 a 7 días,
desde el quinto día del ciclo menstrual. La inducción
de la ovulación ocurre en la mayoría de las pacientes.
En los casos recalcitrantes, y según la experiencia
clínica, se puede agregar la gonadotropina humana
posmenopáusica para producir la deseada ovulación.
Raramente es necesaria la resección en cuña de los
ovarios; sin embargo, los resultados de ovulación y fer-
tilidad son buenos. Como efecto adverso, pueden re-
sultar de este proceder adherencias periováricas.
Por lo general, cuando existe una anovulación de
largo tiempo se ha reportado cáncer endometrial bien
diferenciado y asociado con estímulo estrogénico per-
sistente. Muchos de los endometrios marcadamente
atípicos regresan con dosis prolongadas de agentes
progestacionales como acetato de megestrol (megoce)
a 40 ó 60 mg por día por 3 a 4 meses. Después se
repetirá el legrado endometrial diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DE LAS NEOPLASIAS OVÁRICAS
Los tumores de ovario representan un gran reto
actual para el diagnóstico ginecológico, del terapeuta
e investigador. En los estudios de pacientes con masas
anexiales pueden incluirse las pautas de exámenes si-
guientes:
1. Evaluar a la paciente de forma integral y lograr
que tenga confianza y seguridad en su médico.
2. Identificar la existencia o no de trastornos urina-
rios o intestinales.
3. Relacionar la lesión detectada con los cambios fi-
siológicos y anormalidades endocrinas (ameno-
rreas, proliferación endometrial, etc.).
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 4. Determinar la asociación de anormalidades del
cariotipo en mujeres con evidencias clínicas de sexo
ambiguo.
5. Buscar la presencia o no de otras neoplasias pél-
vicas o extrapélvicas (por ejemplo, metástasis).
Se recurrirá a la ecografía y si ésta no es conclu-
yente o la paciente es obesa, se realizará la laparoscopia.
No se debe utilizar, a menos que sea imprescindible, la
tomografía axial computadorizada.
La prontitud del diagnóstico correcto y el tratamien-
to adecuado pueden determinar el éxito médico ante
un ovario aumentado de tamaño.
Existen otros factores que deben ser valorados, al
diagnosticar un tumor de ovario, tales como:
1. Edad de la paciente y paridad.
2. Tamaño mayor que 7 cm o si persiste su tamaño
entre 5 y 7 cm.
3. Unilateralidad o bilateralidad del proceso.
4. Adherencias estructurales anexiales.
5. Producción hormonal alterada.
6. Otras alteraciones pélvicas.
7. Derrame pleural.
8. Presencia de ascitis.
El diagnóstico presuntivo se establecerá por me-
dios clínicos.
Un ovario tumoral por tacto bimanual debe dife-
renciarse en principio de un útero tumoral. Para esto
se recomienda realizar tracción del cuello y desplazar
el tumor tactable bimanualmente en sentido inverso
(maniobra de Schultze) y si no sigue la tracción del
cuello estaremos en presencia de un tumor del ovario.
Los diagnósticos diferenciales son múltiples: globo
vesical, ascitis, enfermedad inflamatoria pélvica y todas
las tumoraciones urinarias, del mesenterio y el colon.
Para definir la sospecha clínica de malignidad y
extensión de una neoplasia, se deben realizar una serie
de pruebas diagnósticas:
1. Citología orgánica (si no la tuviera).
2. Citología del líquido peritoneal.
3. Estudios sanguíneos habituales.
4. Laparoscopia y biopsia del tumor quístico o sólido.
5. Urograma descendente y prueba de colon por
enema.
6. Determinación de alfafetoproteína.
7. Ultrasonografia transvaginal y en determinadas
zonas con efecto Doppler.
8. Dosificación hormonal en sangre (gonadotropina
coriónica y andrógenos).
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9. Marcadores tumorales: detección del anticuerpo
monoclonal (OC-125) que está presente en más
del 80 % de los tumores epiteliales de ovarios.
10. Examen óseo.
CLÍNICA GENERAL DE LOS TUMORES DE OVARIO
Los tumores epiteliales son los más frecuentes en
la práctica ginecológica; representan el mayor porcen-
taje de todos los tumores de ovario en sus 3 varieda-
des: serosos, mucinosos y endometrioide.
Cistoadenoma seroso. Es el más frecuente de todos
y su variedad papilar la más proclive a la malignidad
(40 % de los tumores malignos), debido a su excrecencia
en la pared externa o interna del quiste.
Los tumores pequeños se pueden confundir con el
quiste folicular, por lo que en la caracterización de este
último planteamos que ante la presencia evolutiva pos-
menstruación y por ecografía se debía proceder a la
laparoscopia diagnóstica o terapéutica.
Cistoadenoma mucinoso. Alcanza un mayor ta-
maño y generalmente, es multilobulado. Su contenido
es mucoide y en el transoperatorio se debe evitar la
ruptura de su cápsula porque provocaría el pseudo-
mixomaperitoneal de evolución y pronóstico graves,
caquecquizante por la siembra peritoneal. Aunque es
una tumoración benigna, se comporta como maligna y
lleva hacia la muerte debido al desequilibrio hidromine-
ral y proteica.
Endometrioide. Se plantea su posible origen em-
brionario o por endometriosis; su contenido es de color
achocolatado, espeso y es capaz de producir múltiples
adherencias. Se ha visto asociado al adenocarcinoma
de endometrio.
Los tumores del estroma gonadal son, predominan-
temente sólidos, cuando tienen poco tamaño y según
crecen forman cavidades con contenido líquido de vo-
lumen variable. Representan de 5 a 8 % de todos los
carcinomas, pero su grado de malignidad es bajo. En
este grupo existen sólo 2 variedades benignas: el tecoma
y el fibroma. Ninguno de los 2 provocan alteraciones
en la producción hormonal; el resto de los tumores de
este grupo son productores de estrógenos o andrógenos
y son más comunes en la posmenopausia.
El síndrome de Meigs está dado por un tumor sóli-
do benigno; la paciente presenta ascitis e hidrotórax y
aparece sobre todo en el tumor de Brenner y el fibroma.
El grupo de células germinativas es también de pre-
dominio sólido y, generalmente, maligno (5 % de los
carcinomas de ovarios) con un alto grado de maligni-
dad e invasión. Se encuentra casi siempre asociado
con alteraciones de los cromosomas sexuales. Sólo la
variedad teratoma quística es benigna, pero puede
evolucionar hacia la malignidad. En su interior se
pueden observar estructuras de origen embriológico
como pelos, dientes, huesos, etc., visible por rayos X
simple de abdomen y se conocen con el nombre de
quiste dermoide.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
La pobre expresividad clínica de estos procesos
posterga la concurrencia de las mujeres a consulta y el
cuadro evoluciona por lo común de forma más o me-
nos prolongada, a no ser que presente alguna compli-
cación o exista un compromiso orgánico o funcional de
los tejidos vecinos. Los tumores benignos tienen un buen
pronóstico.
El cáncer de ovario no es de fácil diagnóstico en
etapas tempranas porque es asintomático, los factores
de riesgo son de definición variable y no existe un mé-
todo de detección temprana aplicable masivamente.
El pronóstico del cáncer de ovario dependerá del
tipo histológico, el grado de diferenciación tumoral, la
etapa clínica y la amplitud de la exéresis.
COMPLICACIONES
Las complicaciones más frecuentes son la torsión
y la infección (3 cifras de eritrosedimentación). La pa-
ciente evoluciona hacia un cuadro de abdomen agudo
con un tratamiento quirúrgico de urgencia.
Otras complicaciones son la hemorragia intra-
tumoral y peritoneal, la ruptura de la cápsula, la necrosis
y las siembras peritoneales.
TRATAMIENTO DE LOS TUMORES DE OVARIO
Existe un viejo aforismo que reza: “Tumor de ova-
rio diagnosticado, tumor de ovario operado”. Veamos en
qué consiste esta afirmación.
El especialista asume una actitud conservadora, de
observación y seguimiento por clínica y ultrasonografía
cuando el tumor es quístico, asociado con irregularida-
des menstruales o cuando hay evidencia de enferme-
dad inflamatoria pélvica como causa de la tumoración
anexial presente.
Pero si hay dolor severo, hemorragia interna en el
ovario(s) o infección asociada con ovario(s) aumen-
tado de tamaño, se requiere una operación inmediata.
El tratamiento quirúrgico se establece de acuerdo
con el tipo de tumor (benigno o maligno) y con el esta-
dio clínico pre o transoperatorio.
El tratamiento con radiaciones o poliquimiote-
rapéutico se impone de acuerdo con el estadio de la
enfermedad y por el deseo de preservar la procrea-
ción, sobre todo, en las adolescentes.
E SQUEMA DE TRATAMIENTO CONTRA EL TUMOR
BENIGNO
En mujeres gestantes con tumor sólido, la conducta
será quirúrgica desde que se diagnostique, independien-
temente del tiempo de gestación.
Si el tumor es quístico, unilateral y de cualquier ta-
maño, la conducta debe ser expectante; pero si fuera
bilateral, de 10 cm o más y la gestación es mayor que
16 semanas, se debe realizar cirugía.
En las mujeres no gestantes se determina que en
las etapas de premenarquía, posmenopausia y en las
mujeres en edad reproductiva con métodos anticon-
ceptivos orales, se deben operar cuando los tumores
sean sólidos o quísticos.
En las mujeres no gestantes que se encuentren en
las etapas de premenarquía y posmenopausia, sólo se
deben operar los tumores cuando éstos sean sólidos o
quísticos. Asimismo se procederá con aquellas pacien-
tes en edad reproductiva no gestantes y que usen mé-
todos anticonceptivos orales.
En las pacientes en edad reproductiva no gestantes
y sin tratamiento de anticonceptivos orales, se deben
operar todos los tumores sólidos y quísticos mayores
que 7 cm de diámetro. En estas mujeres si el tumor es
menor que 7 cm se aplicará tratamiento con progestá-
genos, con el cual pueden desaparecer los tumores;
pero si aumentaran de tamaño, debe realizarse la cirugía.
E SQUEMA DE TRATAMIENTO CONTRA EL CÁNCER
DE OVARIO
En este caso, el tratamiento estará de acuerdo con
la etapa clínica de la enfermedad.
1. Etapa clínica Ia y Ib: se debe realizar cirugía ra-
dical salvo excepciones; se indicará quimioterapia
y radiaciones, de acuerdo con la evolución y el pro-
nóstico.
2. Etapa clínica Ic y II: se debe comenzar por la
cirugía, pero siempre se realizará el tratamiento de
radiaciones y poliquimioterapia.
3. Etapa clínica III: se iniciará la poliquimioterapia
y después se puede realizar la cirugía. Se repite la
poliquimioterapia y posteriormente de acuerdo con
la evolución se aplicarán radiaciones.
4. Etapa clínica IV: esta etapa es paliativa de dolo-
res y secuelas de las metástasis, casi siempre la
poliquimioterapia es la segunda y única opción.
QUIMIOTERAPIA
Cáncer de tipo epitelial. Tratamiento con cis-plati-
no a 50 ó 100 mg/min, con ciclofosfamida a 750 ó
1 000 mg/min dividida en sesiones cada 3 semanas
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hasta completar un total de 6 a 8 ciclos. Si existiera
recurrencia o persistencia o aparecieran metástasis,
se podría utilizar la ifosfamida, VP 16, taxol o hexa-
metilmelamina.
Cáncer de células germinales. Se pueden reali-
zar varios esquemas de poliquimioterapia para prote-
ger la procreación en las adolescentes, aunque el más
318
frecuente es el disgerminoma, el cual es el más radio-
sensible.
1. Esquema 1: vinblastina + bleomicina + cis-platino.
2. Esquema 2: vincristina + actynomicin + ciclofos-
famida. En Cuba se asocia también la adriamicina.
3. Esquema 3: bleomicina + etoposide + cis-platino.