FICHA CLINICA

Valeria Gajardo Bolívar

Cirujano dentista
Especialista en rehabilitación oral
Diplomado prótesis Maxilofacial
 DEFINICIONES

“un documento fundamental en que se recoge la

descripción ordenada, completa y precisa de la
experiencia que el odontólogo obtiene en su relación
directa y técnica con los pacientes

“… por ser un documento de tipo universal, dónde

debe quedar perfectamente registrada toda la
actuación profesional que se le brindó a ese paciente,
es que se transforma en un verdadero expediente”
“ Podemos decir que el expediente médico de un
paciente es el documento o el conjunto de
documentos en los cuales el médico consigna y
conserva informaciones que asegurarán a su paciente
la continuidad de los cuidados que su estado
requiere. Por decirlo de alguna manera, es el soporte
y la pronogación de la memoria del medico”.
Documento reservado y secreto, de utilidad para el
enfermo, el establecimiento, la investigación, la
docencia y la justicia, en la cual se registra
información del paciente y en su proceso de atención
médica.
 ANAMNESIS

Palabra griega que significa recuerdo

Conjunto de los datos clínicos relevantes

 EXAMEN CLINICO

Incluye exploración objetiva de todas las estructuras del sistema

gnatico

Se debe realizar en forma racional, lógica y sistemática

Se extiende de lo general a lo especifico

Ayuda a que los pacientes tomen conciencia de su real estado de

salud bucal

Facilita el entendimiento de las diferentes etapas del tratamiento

 EXAMEN FUNCIONAL

Recoge información basica de

Oclusión dentaria

Periodonto

ATM

Musculatura
 PALPACIÓN MUSCULAR

Se busca:

Sensibilidad dolorosa a la palpación

Alteraciones en el componente celular, hipertrofia o atrofia

Dolor espontáneo

Presencia de nódulos

A traves de la dinamica mandibular, puedo determinar:

sincronía en la acción, grado de apertura y cierre
 PALPACIÓN MUSCULAR

En el músculo sano NO HAY DOLOR

Se realiza presión sostenida, firme, no más allá de uno o dos

segundos

Una forma de calibrarse, es usar reflejo palpebral por presión

mastoides

Se debe preguntar de manera constante si hay dolor o molestia

por la presión

Se debe palpar en el sentido de la fibra y perpendicular a ella.

Se suele intentar cuantificar el dolor

0 no hay dolor

1 palpación incómoda

2 molestia o dolor

3 dolor, acción evasiva, lagrimeo, solicitud de no

repetir maniobras
PTERIGOIDEOS
EXTERNOS
 MASETERO
2 vientres: uno superficial (descendente y hacia atras)
uno profundo (vertical)
Origen: arco cigomático
Inserción:cara externa del borde inferior de la rama de
la mandibula
Movimiento: cuando se contraen, la mandibular se eleva
y los dientes entran en contacto. (sup prot)
 TEMPORAL
3 zonas según dirección de fibras
Origen: fosa temporal y superf. Lateral del
craneo
Inserción: proceso coronoides y borde anterior
de la rama.
Movimiento: eleva mandibula, eleva y retrae
 PTERIGOIDEO
EXTERNO
Superior o esfenoidal:
Origen: ala mayor del esferoides
Inserción: capsula y disco articular
Movimiento: solo actúa con los elevadores.
fuerza anterior y media sobre el disco
 PTERIGOIDEO
EXTERNO
Inferior o pterigoideo:
Origen: proceso pterigoideo
Inserción: fosita pterigoidea del cuello del condigo
Movimiento: bilateral: protrusion
Unilateral: medioprotrusion del condilo y movimiento
lateral de la mandíbula al lado contrario. (actua durante
la apertura)
ESTRENOLEIDO
MASTOIDEO
Origen: Mango del esternón
Inserción: proceso mastoides
Movimiento: contracción bilateral :
extensión (cabeza hacia atrás)
 PTERIGOIDEO
INTERNO
Origen: fosa pterigoidea, proceso
pterigoides
Inserción: cara interna de la rama y
ángulo de la mandibula
 DIGASTRICO
Cuerpo posterior:
Origen: escotadura mastoidea y
proceso mastoides
Inserción: tendon intermedio del hioides
 DIGASTRICO
Cuerpo Anterior
Origen: fosa sobre la superficie lingual
de la mandibula
Inserción: tendon intermedio del hioides
 DIGASTRICO

Cuando se contraen ambos y el hueso hioides esta

fijado por los músculos suprahioideos e
infrahioideos, la mandíbula desciende y es
traicionada hacia atrás y los dientes se separan

Cuando la mandíbula esta estable, los músculos

digastricos, supra e infrahioideos, elevan el hueso
hioides, lo cual es necesario para deglutir
IMPLICANCIAS LEGALES

Todo paciente tiene derecho a acceder a la

información de su ficha clínica y que esta mantenga
su carácter de confidencial (http://
www.bioeticachile.cl/felaibe/documentos/chile/
Carta%20de%20Derechos%20de%20los%20Paciente
s%20FONASA%2006.pdf)
 CONFIDENCIALIDAD

Derecho que tiene una persona, en su calidad de

paciente, a que su enfermedad no sea de dominio
público. En este sentido, es el paciente quien autoriza
la divulgación de la información asociada a su
enfermedad. El limite de la confidencialidad está
determinado por razones estrictamente justificadas
de orden médico o por razones de orden legal.
 COMPONENTES

Carátula

Anamnesis: parte del examen clinico que reúne todos

los datos personales, hereditarios y familiares del
enfermo, anteriores a la enfermedad y los
antecedentes de la enfermedad actual.

Examen físico

Evolución clinica
Tratamiento farmacológico e indicaciones

Indicaciones no farmacológicas

Examenes y procedimientos

Protocolo operatorio

Grafica de signos vitales

Epicrisis: informe elaborado al alta del paciente y por el medico tratante, que
resume la condición de ingreso del paciente, exámenes , procedimientos y
tratamientos indicados, evolución clínica, condición al alta del paciente y las
indicaciones post- alta
 FORMATOS

Datos civiles:

Nombre

Rut

Género

Fecha de nacimiento

Estado civil ocupación

Lugar de residencia

Telefono

Fecha de ingreso
Anamnesis próxima

Motivo de la consulta

Anamnesis remota

Personal: antecedentes mórbidos (diabetes, HTA, TBC, hepatitis, ALERGIAS, etc.)

Ínterenciones quirurgicas

Accidentes

Historia odontologica, ex periencia

Hábitos

Historia familiar (salud padres, abuelos, enfermedades hereditarias

Examen fisico

General (marcha, faciès, estado de conciencia)

Constitución (peso talla, estado nutritivo kretscher

(leptosomico, Atletico, picnico))

Piel, funéreos, ganglios (localizacion, morfología, tamaño,

consistencia, sensibilidad, movilidad, numero)

Presión arterial, respiración, temperatura

Examen segmentario

Cabeza (postura, forma de cara, movimientos)

Palpación muscular

ATM

Apertura cierre, ruidos articulares, salto articular, traumas

Desviacion mandibular

Facetas de desgaste
ATM
PALPACION MUSCULAR
 CAVIDAD ORAL

Labios

Surcos

Mejilla

Lengua

Piso de boca

Paladar

Encía

Mucosa
Piezas dentarias

Numero: cariadas, extraídas, obturadas, agenesias,

calidad, color, movilidad, sensibilidad a la
percusión
Hipotesis diagnostica

Examenes complementarios

Diagnostico

Plan de tratamiento

Pronostico