DECLARACION JURADA

Quien suscribe, ________________________________________, titular de la Cédula

de Identidad Nro. ___________________, actuando en mi carácter de Representante
Legal, de la Firma Mercantil ____________________________________, identificada
con el Registro de Información Fiscal (R.I.F.) Nro. _______________________,
domiciliada en ______________________________________________, por medio de
la presente DECLARO bajo fe de juramento que mi representada tiene como Asiento
Permanente en ______________________________________________, Municipio
Iribarren del Estado Lara. De igual manera, declaro que me someteré a las facultades de
verificación correspondientes.

Es justicia en la ciudad de Barquisimeto a los _______ días del mes de ____________

de 20____

NOMBRE:_____________________
C.I.: __________________________
CARGO: ______________________
FIRMA: _______________________
FECHA: _______________________