SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SG.

SST MADERAS
E INSTALACIONES F.M S.A.S.
FORMATO PERMISO TRABAJO EN ALTURAS

CÓDIGO: FS-SGSST01 PÁGINA 1 DE 2

Nº :

CONTRATO: TIEMPO ESTIMADO DE DURACION:

FECHA DE INICIO: DIA: MES: AÑO: HORA INICIO:
FECHA FINAL: DIA: MES: AÑO: HORA FINAL:

NOMBRE DE LAS PERSONAS AUTORIZADAS

No NOMBRE CARGO FIRMA CEDULA

UBICACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR:

DESCRIPCION DEL TRABAJO:

1 2 3 4 5
AFILIACIONES Y ENTRENAMIENTO
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Las personas que van a realizar el trabajo cuentan con la seguridad social
vigente? ARP - EPS - AFP
Las personas que van a realizar el trabajo estan entrenadas en trabajo en
alturas, y tienen vigente examen con aptitud en alturas
1 2 3 4 5
ESTADO DE SALUD
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Actualmente toma medicamentos que causen sueño, ejemplo: antigripales?
Se encuentra en condiciones aceptables de salud para realizar el trabajo?
Sufre de epilepsia, mareos o vértigo?
Sufre de patologías mentales (depresión, miedo a las alturas, entre otras)
Sufre de enfermedades metabólicas (diabetes, hipotiroidismo, entre otras)?
Sufre de enfermedades cardiovasculares (enfermedades coronarias, entre
otras)
Sufre de cegueras temporales o permanentes?
Sufre alteraciones visuales o percepción del color y de profundidad?
A sufrido alteraciones de comportamiento en alturas tales como fobias?
ELEMENTOS DE PROTECCION 1 2 3 4 5
PERSONAL SI NO N.A. SI NO N.A. SI NO N.A. SI NO N.A. SI NO N.A.
El punto de anclaje cumple los
requerimientos de Seguridad?
Casco con Barbuquejo 4 Puntos de
apoyo
Gafas de seguridad
Arnés con anclajes lateral, frontal y
dorsal.
Guantes de carnaza o caucho
Línea de vida Horizontal
Línea de
Doble vida vertical
Eslinga para posicionamiento o
tipo "Y"
Cuerda de trabajo
Guantes de
Zapatos de seguridad
vaqueta con suela
antideslizante
Proteccion auditiva tipo copa
Proteccion auditiva tipo insercion
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MADERAS E INSTALACIONESS F.M S.A.S.
FORMATO PERMISO TRABAJO EN ALTURAS

CÓDIGO: FS-SGSST01 PÁGINA 2 DE 2

EQUIPOS QUE SE NECESITAN

PARA REALIZAR LA TAREA:

HERRAMIENTAS NECESARIAS
PARA HACER LA TAREA:
ESCALERA SI NO NA REQUIERE PERMISOS ADICIONALES? SI NO
Zapatos de Seguridad Trabajos Eléctricos
Peldaños y largueros en buen estado Trabajos en Espacios confinados
Inclinación (4:1) Trabajos en Caliente
1 2 3 4 5
Condiciones de trabajo
SI NO N.A. SI NO N.A. SI NO N.A. SI NO N.A. SI NO N.A.
El sitio donde se ejecutará el trabajo
está aislado completamente
Se han instalado mamparas o cinta
para aislar la zona y no
permitir el paso de vehículos o
personas
Los equipos a utilizar en la labor se
encuentran en buenas condiciones
Las escaleras cumplen con la norma
para la labor a desempeñar
La(s) persona(s) encargada(s) de
ejecutar la labor ha(n) recibido
instrucciones y precauciones a seguir
en la ejecución de la tarea

Se requiere la presencia de una

persona de seguridad o de la
empresa durante la ejecución de la
labor
Se tienen los elementos de protección
personal apropiados para
realizar el trabajo
Se garantiza que las personas que
realizarán el diligenciamiento
del permiso y las que ejecutarán el
trabajo conocen el equipo, las
medidas de seguridad y los riesgos
asociados al trabajo a
desarrollar

El lugar donde realizará la tarea tiene

instalada la línea de vida o
una estructura donde el trabajador
pueda asegurarse
¿Hay otros riesgos que no estén
establecidos en esta lista?
¿Cuáles?

Observaciones:

El trabajador conoce los peligros del area, esta capacitado y utiliza los E.P.P.?

Autorizacion:

Confirmo que las zonas han sido revisadas y examinadas, y que las precauciones señaladas han sicdo cumplidas y autorizo el trabajo.

FIRMA DEL RESPONSABLE DEL PERMISO FIRMA DEL RESPONSABLE DEL TRABAJO

VIGIA RESPONSABLE PERMISO

"La autorizacion de este trabajo es personal e intransferible y cubre una sola solicitud de trabajo. Cambios de turno y/o persona responsable
del trabajo requieren de una nueva autorizacion"
 CONTROL CAMBIOS
VERSIÓN FECHA
1 May-17
2 Jan-19

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 CONTROL CAMBIOS
DESCRIPCIÓN
Se crea el documento.
Se codifica el documento “FO-SGSST08”

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