Escuela de Ciencias de la Salud

Carrera de Enfermería

CASO CLÍNICO ADULTO

Usted es enfermera del CESFAM Las Torcazas a cargo del Programa Cardiovascular. Hoy debe
atender a la Señora Teresa Guevara de 49 años; HTA hace 10 años posterior a su ultimo embarazo
que presentó un SHE.

Tratamiento médico actual en su ficha clínica:

Losartán 50 mg/día.
Hidroclorotiazida 50 mg, 1/2 comprimido al día.
Dieta hiposódica.

Exámenes realizados hace 1 mes atrás:

Colesterol LDL: 130 mg/dl.
Colesterol VLDL: 40 mg/dl.
Colesterol HDL: 30 mg/dl.
Triglicéridos: 190 mg/dl.
Colesterol total: 240 mg/dl.

Doña Teresa consume alcohol todos los días; aproximadamente 2 copas al día (en el almuerzo y en
comida). No ha podido dejar de fumar a pesar de que ha disminuido el n° de cigarros por día. Hoy
fuma 3 al día. Pero ha notado que desde que fuma menos ha subido de peso. Para suplir la falta de
cigarro ha aumentado la ingesta de café.
Se aprecia paciente con sobrepeso de baja estatura. Lenta al caminar, con dolor y acalorada. Un
poco sudorosa. Refiere cefalea matinal; y que desde hace un tiempo tiene estreñimiento. Le
comenta que después del control con Usted, irá a control con la matrona a quien no ve hace rato ya
para que le dé receta de los anticonceptivos VALERIX (una mezcla de estradiol con progesterona)
que toma regularmente.

Antropometría:
Peso: 67 kilos
Talla: 1,56 cm.

Control Signos Vitales:

P/A: 140/95 mmHg; 150/90 mmhg. En ambos brazos.
FC: 100 por minuto.
FR: 18 por minuto.
T°: 36,7°C.

En el examen físico se destaca: falta de piezas dentales; caries (+), panículo adiposo abdominal
aumentado, CC: 92 cms; edema de EEII; varices presentes y prurito en los mismos varices (+++) ,
sensación de pesadez en las piernas, a veces con calor local.

Doña Teresa vive con su padre don Ernesto Guevara; que tiene 85 años y está en su casa postrado
hace ya 3 años, los hermanos de Teresa (3) realizan una “mesada” para que Teresa cuide a su padre;
esto incluye alimentación y pago de insumos básicos.

Durante el control aprovecha de comentar del estado de salud de su padre: Le comenta que hace ya
una semana su padre tiene dolor en la pierna izquierda; la que está hinchada, enrojecida y calentita
al tacto. Doña Teresa fuma junto con su padre; quien nunca pudo dejar el cigarro y aprovechan de
conversar durante ese rato que fuman juntos.

Por tal motivo, Usted decide realizar una visita al domicilio para evaluar a don Ernesto ya que le
intriga su extremidad hinchada.
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Visita Domiciliaria al Sr Ernesto:

Al revisar la ficha de Don Ernesto, refleja un EMPAM realizado el año 2018, no presenta patologías
crónicas ni tampoco consume algún tipo de fármacos.

Examen físico general:

Don Ernesto está lúcido, vigil, tranquilo, conversa amenamente y su lenguaje es coherente.
Le refiere dolor en su pierna. La pieza está mal ventilada y se respira olor a tabaco. Don Ernesto se
hidrata mal en general no quiere comer.
CSV:
P/A: 100/70 mmhg. FC: 56 por minuto. FR: 16 por minuto. T°: 37,4°C. HGT: 290 mg/dl.
Diuresis y deposición normal.

Examen físico segmentario:

Paciente enflaquecido, caquéctico, prominencias óseas muy marcadas. Deshidratado.
Además, destaca una lesión o herida en zona escapular derecha profunda relacionada con la postura
para dormir ya que no puede girarse en la cama porque su pierna está edematosa y le duele. En zona
sacra se presenta una herida con secreción escasa por un costado, tejido necrótico abundante de
aproximadamente 4x5 cms, acartonado, de color negro. Al revisar su extremidad izquierda
encuentra lo siguiente: eritema marcado desde zona inguinal hasta rodilla, edema (++), pulsos
presentes débiles a nivel de hueco poplíteo, pedio y tibial, movilidad disminuida y con dolor.