FORMATO DERECHO DE PETICIÓN

Puerto Salgar, (15, Febrero, 2021)

Señores:
EPS CONVIDA

Asunto: Derecho de Petición: (Asistencia Medica Domiciliaria)

Yo, JOSE DANIEL ARDILA LULE, identificado con cédula de ciudadanía número 3.198.098
expedida en el municipio de Puerto Salgar y domiciliado en la calle 6 # 9 - 98 de la ciudad de
Puerto Salgar, en ejercicio del derecho de petición que consagra el artículo 23 de la
Constitución Política de Colombia y las disposiciones pertinentes del Código de
Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso administrativo, respetuosamente solícito
lo siguiente:

Me Diente La Presente Solicito El Beneficio De Atención Medica Domiciliaria Para Mi

Familia.

La petición anterior está fundamentada en las siguientes razones:

1. Podría Brindarle A Mi Familia Mas Seguridad En Cuanto A Riesgos De Contagio Por El

Virus Covid-19
2. Tendría Mi Familia Mejor Bienestar Y Salud Gracias A Los Dictámenes Médicos

Para los efectos pertinentes, anexo los siguientes soportes y documentos: Copia
Del Certificado De Afiliacion A La EPS Y Cifras De Contagio Covid-19 En El
Municipio

Por favor enviar respuesta a este derecho de petición a la dirección que aparece al pie de mi
firma

Firma del peticionario

Nombre del peticionario: JOSE DANIEL ARDILA LULE
Cédula: 3.198.098 De Puerto Salgar – Cundinamarca
Dirección: Calle 6 # 9 – 98 de la ciudad de Puerto Salgar - Cundinamarca
Teléfono: 3145267890
Correo Electrónico: Joselule@gmail.com

Elaboro: Heidy Yulieth Olaya Ramirez