Cali, 09 de marzo de 2021

Señor (s):

EPS SURA

Cali

Asunto:

SOLICITUD DE DESVINCULACIÓN AFILIADO COTIZANTE

Yo, Dody Alexander Álvarez Enríquez, identificado con Cédula de Ciudadanía No.
1.144.101.981, Por medio del presente y con el debido respeto solicito a EPS SURA,
desvincularme como afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud por intermedio
de EPS SURA, en el Régimen Contributivo en calidad de empleado, a partir del 31 de marzo
de 2021 (31/03/2021), en razón a que desde el 13 de octubre de 2020 ya no me encuentro
laborando con la empresa KINCO S.A.S., identificada con NIT Nro. 900.103.877-1, la cual
me afilió a EPS SURA.

En tal sentido solicito retirarme de su sistema de seguridad social en razón a que, para
vincularme como beneficiario al Subsistema de Salud de la Policía Nacional, necesito
primero desafiliarme de su EPS y obtener un certificado de RETIRADO.

Recibo notificaciones en el siguiente correo electrónico: alvarez1998alex@gmail.com; o a la

siguiente dirección: Cra. 53 No. 1ª-50, Unidad residencial Guadalupe Real, torre 2,
apartamento 707, barrio Cuarto de Legua, Cali, Valle del Cauca.

Cordialmente

Dody Alexander Álvarez Enríquez

C. C. 1.144.101.981 de Cali
Cel: 3183876683 – 3167545481