08 de Junio de 2020

Bogotá

Señores
SALUD TOTAL EPS

SOLICITUD EXCLUSIÓN

Yo ___________________________ con N° de CC.. ____________, en

gravedad de juramento solicito excluir de mi grupo familiar a la Sr(a)
______________________________con N° de CC.. ________________, ya
que actualmente no depende de mí económicamente ni convivo con ella desde
hace varios meses aproximadamente.

Gracias por su atención

Atentamente

_______________________________

Cotizante Principal