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Urgencias Oncologicas Rocio
Urgencias Oncologicas Rocio
PEDIATRIA
Las urgencias oncológicas son todas aquellas que se presentan por manifestaciones
propias de la enfermedad o por complicaciones del tratamiento dividiéndose en:
■ Metabólicas
■ Hematológicas
-Anemia
-Hiperleucocitosis
-Coagulopatías
-Hemorragias agudas
■ Compresivas
■ Neurológicas
-Neutropenia y Fiebre
-Tiflitis
ETIOLOGIA
I URGENCIAS HEMATOLOGICAS
ANEMIA
En los pacientes con cáncer puede deberse a múltiples causas (cuadro 1), se
presenta desde el diagnóstico por una falla en la eritopoyesis debido a la producción
de células primitivas (blastos) en la médula ósea; otra causa es por efecto del
tratamiento mielosupresor por quimioterapia y radioterapia.
Las manifestaciones clínicas dependen de la cifra de hemoglobina, con cifras de
10g/dl (valores mínimos permisibles) las demandas tisulares en reposo y ejercicio se
satifacen, y el paciente puede estar asintomático; con cifras <7g/dl observamos
palidez de tegumentos y existen ajustes fisiológicos en el sistema cardiovascular
provocando taquicardia y aumento del gasto cardiaco; cuando la hemoglobina es <5g
la anemia es severa y se presentan síntomas como debilidad, taquipnea, disnea de
pequeños esfuerzos, taquicardia e insuficiencia cardiaca congestiva.
El manejo debe ser de acuerdo a las características propias de la anemia, se utiliza
paquete globular calculándolo de 10 a 15 ml/kg de peso sin exceder 500ml en 24
horas; cuando la cifra es menor de 5 g la anemia debe manejarse con paquete
globular y el flujo de sangre no debe de exceder 2ml/kg/hr además es aconsejable el
uso de diurético con el objetivo de evitar sobrecarga circulatoria; en pacientes con
anemia y datos de insuficiencia cardiaca congestiva se deberá valorar digitalizar al
paciente además de las medidas de manejo para este síndrome, es importante
realizar eritroféresis o exanguíneo transfusión parcial con paquete globular con el fin
de evitar una sobrecarga y un mayor compromiso hemodinámico.
TROMBOCITOPENIA
Esta complicación puede deberse a la falta de producción de plaquetas por
neoplasias que se originan en la médula ósea o bien que la infiltran; otra causa es
por el tratamiento antineoplásico sobre todo la quimioterapia, dentro de los
antineoplásicos más comunes que provocan plaquetopenia están las antraciclínas,
actinomicina-D, apipodofilotoxinas, y algunos agentes alquilantes como la mostaza
nitrogenada, nitrosureas, y antimetabolitos como la citarabina y el 5 florouracilo.
Puede haber trombocitopenia secundaria a esplenomegalia masiva
(hiperesplenismo); otros factores que pueden condicionarla son algunos fármacos
sobre todo del grupo de los analgésicos como el ácido acetil salicílico.
Las manifestaciones clínicas de la trombocitopenia son la presencia de petequias,
equimosis, púrpura, gingivorragias, y epistaxis entre otras. Cuando la hemorragia es
a nivel de SNC se pueden observar hemorragia retiniana en el fondo de ojo, además
de síntomas neurológicos como cefalea, alteración del estado de consciencia,
somnolencia y crisis convulsivas. La mayoría de los autores reportan que el riesgo de
hemorragia intracraneala es muy elevado cuando las plaquetas están por debajo de
10,000 por mm3.
El manejo debe ser con transfusión de concentrados plaquetarios o como segunda
elección plasma fresco rico en plaquetas. Una unidad de concentrados plaquetarios
es la cantidad de plaquetas derivadas de una unidad de sangre total (1.5x 10 11), se
considera que una unidad de concentrados plaquetarios aumenta la cuenta de
plaquetas de 10,000 a 12,000/mm3. La dosis de plaquetas es de 2U de concentrados
de plaquetas por debajo de 1m2 de SC y 4U por arriba de 1m2SC. Se puede calcular
4 unidades de plaquetas por m2 de SC por dosis.
HIPERLEUCOCITOSIS
La presencia de más de 100x109/L leucocitos en sangre periférica, esto se presenta
principalmente en pacientes con Leucemia Aguda Linfoblástica y no linfoblástica.
Existe un síndrome bien definido descrito como hiperviscosidad que se caracteriza
por la presencia de equimosis, púrpura, epistaxis, retinopatía, debilidad, fatiga,
cefalea, anorexia, vértigo, nistagmus, paresias, como, insuficiencia cardiaca y
priapismo.
Otra complicación de la hiperleucocitosis es el síndrome de lisis tumoral constituido
por hiperuricemia, hiperkalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia, es debido a la
rápida destrucción de células tumorales en tumores de alta velocidad de replicación,
haciendo que los pacientes sean incapaces de manejar la sobrecarga de metabolitos
liberados por las células destruidas, se puede presentar desde el diagnóstico o con el
inicio del tratamiento con quimioterapia.
En caso de que el paciente presente manifestaciones de hiperviscosidad debe
considerarse lo siguiente: evitar transfusiones innecesarias; utilizar procedimiento
como leucoféresis o exanguíneo transfusión con el objeto de disminuir rápidamente la
cantidad excesiva de blastos circulantes.
El manejo de estas complicaciones debe incluir medidas encaminadas para evitar
complicaciones metabólicas como la hiperuricemia y el síndrome de lisis tumoral por
lo que se recomienda una hidratación adecuada alcalinización de la orina, control de
la producción de ácido úrico con alopurinol, corrección de problemas
hidroelectrolíticos, la posibilidad de diálisis peritoneal o hemodiálisis en caso de
insuficiencia renal y los más importante es instituir un tratamiento citoreductivo lo más
pronto posible de acuerdo a la patología de base. Algunos autores recomiendan debe
ser con quimioterapia intensa con drogas como ciclofosfamida o hidroxiurea, ya que
la respuesta es optima a las pocas horas de iniciada y pueden evitar procedimientos
como la exanguíeo transfusión o leucoféresis.
TROMBOCITOSIS
Se conoce como trombocitosis cuando la cuenta de plaquetas esta por arriba de
400mil/mm3, esta es una complicación relativamente poco frecuente en pacientes
pediátricos, y generalmente se presenta en trastornos mieloproliferativos como la
policitemia vera, la leucemia granulocítica crónica y la mielofibrosis. También se
puede presentar en pacientes con Linfoma de Hodgkin, Neuroblastoma y en
pacientes que reciben tratamiento con Vincristina. La causa más frecuente de
trombocitosis en pacientes pediátricos es debida a esplenectomía esta complicación
se presenta en el 50% de los casos a las 3 semanas de la cirugía. Las
manifestaciones clínicas en los niños generalmente son raras y pueden presentar
hemorragias y datos de trombosis. En el manejo de esta complicación se recomienda
el empleo de acido acetil salicílico y dipiridamol solo en caso de trombosis, se
recomienda hiperhidratación favoreciendo la diuresis por aumento de los líquidos
parenterales.
Consideradas por algunos como urgencias mecánicas, son aquellas que producen el
tumor por su efecto de masa, ocasionando presesión y/o obstrucción de las
estructuras y órganos vecinos. La solución del problema es vital, a tal grado que el
diagnostico especifico de las neoplasia pasa a segundo termino.
Los dividimos en
1. Síndrome de compresión de vena cava superior (SCVCS) y síndrome
mediastinal superior (SMS)
2. Síndrome de compresión de vena cava inferior (SCVCI)
3. Síndrome de compresión radicular (SCR)
4. Tamponade cardiaco
b) Leucemia aguda linfoblástica (células T): tiene una gran similitud con el linfoma no
Hodgkin, presentación clínica e incluso respuesta al tratamiento, la única diferencia
que podemos mencionar es el porcentaje de blastos en la medula ósea que es mayor
al 25%.
Cuadro clínico: El síntoma mas frecuente es el dolor, que puede ser localizado o
abarca todo el trayecto radicular. Existe alteración en la fuerza de las extremidades,
reflejos, tono del ano y de nivel sensitivo. Hasta en el 90% de los pacientes se puede
localizar el sitio afectado por puño-percusión.
Dentro de los estudios para clínicos se pueden realizar: gamagrafia ósea,
radiografías oblicuas de columna, punción lumbar para determinación de células
malignas y estudios de enzimas específicas, pero el diagnóstico definitivo lo da la
melografía, ya sea por radiología habitual o bien por tomografía computada. También
es de utilidad la resonancia magnética contrastada.
Tamponade cardiaco
Tipo de tumor
■ Linfoma no Hodgkin (Burkitt, linfoblástico, indiferenciado)
■ Leucemias agudas y crónicas
Extensión de la enfermedad
■ Tumores intraabdominales o retroperitoneales
■ Masas mediastinales
■ LDH elevada >1.500u/l
■ Recuento elevado de glóbulos blancos > 100.000/ml
Función renal
■ Disfunción renal preexistente
■ Oliguria
■ Insuficiencia renal aguda
Cuadro clínico.
Alcalinización de la orina:
- Adicionar bicarbonato de Sodio 120 mEq/m2/d.
- Mantener pH urinario 7 a 7.5.
- Discontinuar cuando la hiperuricemia se corrige.
Hiperkalemia (K >6mEq)
Puede aparecer entre las primeras 6-72hrs y es la manifestación más seria de este
síndrome.
Manejo:
- Gluconato de Calcio (10-30mgkgdo) como estabilizador de la membrana.
- Solución polarizante: Glucosa 0.5g/Kg/hr + Insulina 0.1 UI/Kg/hr promueve el
intercambio al espacio intracelular.
- Kayexalato (1gr/Kg) como quelante de potasio
- Bicarbonato (1-2mEq/Kg ) disminuye la acidosis metabólica y promueve también el
intercambio de potasio en la membrana.
- Diuréticos y Beta agonistas
Manejo:
- Hidróxido de aluminio o Carbonato de Calcio (TUMS)
- Gluconato de calcio para hipocalcemia SINTOMATICA únicamente.
Clasificación:
Cuadro clínico:
Una vez identificado el órgano casual, los antibióticos se ajustan de acuerdo con la
sensibilidad del organismo y tipo de infección. Si un paciente tiene neutropenia y
fiebre
persistente con antibióticos se debe añadir un tercer antibiótico e incluso valorar
agregar un antimicótico.
Evaluar factores
de riesgos
Hospitalización Hopitalización
c/foco de No Hospitalización s/foco
infección
AB - VO
Antibióticos
Alta
Evolución
Desfavorable valorar
cambio AB
Manejo de Fiebre y Neutropenia
Continuar AB Continuar
BajoOral
riesgo Alto
con riesgo
el Ajustar al Tx
mismo el AB más
Alta apropiado
AB
Bibliografía