Aspecto Socio-Afectivo

Unidad Educativa Privada Adventista “Alejandro Oropeza

Castillo” 1. ¿Con quién vive el estudiante?
Con sus padres y su hermano
2. Estado civil de los Padres:
(X) Casado ____Unión estable de hecho (concubinato)
_____Divorciados
Diagnóstico del Estudiante
_______ Viudez
Por favor responda este cuestionario de manera sincera, esta información va a 3. Representante legal es: (X) Madre (X) Padre ____ Otro
ser solo utilizada por el Docente, para registro y formato, trate de escribir y Familiar
responder de manera correcta. 4. Si es otro Familiar, indique parentesco con el estudiante:
__________________
Dirección de correo electrónico:
Aspecto Socio-Económico
Mirleyda.7@gmail.com
Datos del Estudiante y del Representante 1. Grado de instrucción:
1. Nombre completo del Estudiante:
Primaria
Yesimar Lisbeth Rojas Aponte X Secundaria (no completa)
2. Nombre completo del Estudiante: Bachiller
Yesimar Lisbeth Rojas Aponte TSU
Universitaria (no completa/estudio)
3. Estado de Nacimiento:25/07/2007 Universitaria completa
4. Cédula de Identidad/Cédula Escolar: Universitaria Postgrado
33168200 2. Ocupación del Representante:
5. Nombre y Apellido del Representante Legal:
X Ama de casa
Lisbeth Aponte
Obrero/a
6. Cédula del Representante Legal: 13567686
Mesonero/a
Peluquero/a
X Comerciante
Aspecto Fisiológico Odontólogo
Secretaria
1. Sexo: (f) Femenino ________Masculino Visitador medico
2. Lateralidad: (X) Derecho (diestro) _________Izquierdo Docente
(zurdo) Administrador
3. Edad: 13 Otros
4. ¿Cuál es la estatura (cm) del estudiante? 158cm
3. Ingreso familiar aproximado: Sueldo mínimo
 2. ¿El estudiante posee teléfono inteligente? (X) SI _____NO
3. Si posee número de teléfono el estudiante por favor indique el
4. Situación de la Vivienda número de teléfono 04126870410
4. ¿El representante legal o familiar posee número de teléfono?
X Casa (X)SI ______NO
Quinta
5. Si es así indique el número de teléfono
Apartamento
04169836536
Anexo
6. ¿Tiene acceso a Internet en casa? (X) SI _________NO
7. ¿Si tienes conexión de internet, especifique cuál?
5. Condición de la Vivienda:
X ABA Cantv
X Todos los servicios
Cyber
Algunos servicios
Datos/Prepagado
Pocos servicios
Otra: _____________________________
6. Ubicación de la vivienda (indique la dirección donde 8. ¿Qué medio cuenta y utiliza para recibir la información del
habita el estudiante): urbanización Oropeza castillo, Colegio/Docente/Profesor?
sector 3,vereda 4, casa 4
X Whatsapp
Condiciones de Salud Youtube
1. Indique si el estudiante padece: X Facebook
Gmail
Deficiencia visual SMS
Deficiencia respiratoria Radio
Deficiencia auditiva Telegram
Cuadro alérgico Ninguna será asistir con un compañero.
Cuadro asmático
Debilidades en el lenguaje verbal
Disritmia
Discapacidad
X Ninguna
2. Si sufre de alguna discapacidad, indique si es:

Motora
Intelectual
Otra: no
3. Si tiene alguna discapacidad, ¿posee informe médico?
No

Aspecto de comunicación
1. ¿El estudiante cuenta con una computadora en casa? (X) SI
_________NO