CODIGO FOR-SST-034

VERSION 1
LISTA DE VERIFICACIÓN PREOPERACIONAL FURGON
FECHA DE
VERSION 1/6/2017

Placa del vehiculo Fecha:

DISTRIBUCIÓN Kilometraje
Nombre del conductor Identificacion
Nombre del auxiliar Identificacion

ELEMENTOS QUE SE INSPECCIONAN

Dia Mes Año Conforme No conforme Observaciones
Cambio de aceite
Sincronización
ULTIMA FECHA DE Alineación-balanceo
MANTENIMIENTO Cambio de llantas
Revisión técnico mecánica
SOAT
Licencia sanitaria
FECHA DE VENCIMIENTO Tarjeta propiedad
Delanteras
Funcionamiento
Traseras adecuado, respuesta
DIRECCIONALES inmediata
Altas

Bajas
Funcionamiento de
Stops bombillas, cubierta
Reversa sin rotura, leds no
Parqueadero fundidos
Cocuyos
LUCES Testigos
Plumilla en buen
estado (Limpieza y
estructura)
LIMPIA BRISAS Der/Izr/
Principal
Verificar cada día al
momento de
comenzar la marcha
FRENOS Mano

Delanteras
Cada día antes de
Traseras comenzar la marcha,
verificar su estado,
profundidad del
Repuesto
labrado y presión
LLANTAS Pernus

Verificar
estado( Limpieza, sin
rotura, ni opacidad)
ubicación acorde a
ESPEJO Laterales Der/Izq necesidad
Accionar antes de
iniciar la marcha,
PITO debe responder de
forma adecuada
PITO REVERSA

Freno Verificar los niveles

de fluidos, sean los
Aceite adecuados ( reportar
si hay fluidos)
NIVEL DE FLUIDOS Refrigerante

Graduar ajustes al
iniciar la marcha,
según indicaciones
APOYA CABEZAS Delanteros
CODIGO FOR-SST-034
VERSION 1
LISTA DE VERIFICACIÓN PREOPERACIONAL FURGON
FECHA DE
VERSION 1/6/2017
Verificar estado de
las partes, (hebillas,
parte textil, entre
otras) y ajuste
CINTURÓN DE SEGURIDAD
Parasol
Cruceta/cremallera
Cerradura
Aseo
CABINA Panorámico
Estibas
Cortinas
Thermo
Cinta reflectiva
Luz interna
FURGÓN Candado

EQUIPOS DE SEGURIDAD
Dia Mes Año
Extintor Vencimiento Capacidad:

Estado
EQUIPO DE CARRETERA CRITERIO conforme no conforme Observaciones

Herramientas Alicate, destornilladores, llaves de expansión, y llaves fijas

Cruceta Aptas para el vehículo
Gato Con capacidad de alzar el vehículo
Taco Dos tacos aptos para bloquear el vehículo
Dos señales de carretera en forma de triángulo en material
reflectivo y provistas de soportes para ser colocadas en forma
vertical o lámparas de señal de luz amarilla intermitentes o de
Señales destellos

Yodopovidona solución antiséptico bolsa (120ml), jabón,

gasas, curas, venda elástica, rollo de micropore, algodón
(25gr), guantes de látex desechables, tapabocas, solución
salina bolsa, pito, toallas higiénicas, tijeras, termómetro oral,
Botiquín bolsa color rojo para residuos.

Observaciones generales

CSV Firma del Conductor

Responsable de la
inspección
CODIGO FOR-SST-034
VERSION 1
LISTA DE VERIFICACIÓN PREOPERACIONAL
FECHA DE 1/6/2017
VERSION

Placa del vehiculo

ELEMENTOS QUE SE INSPECCIONAN

Dia Mes Año SI NO SI NO SI No SI No SI No SI No SI No SI No SI No SI No SI No SI No SI No SI No SI No
cu cu cu cu cu cu cu cu cu cu cu cu cu
mpl mpl mpl mpl mpl mpl mpl mpl mpl mpl mpl mpl mpl
e e e e e e e e e e e e e
FECHA DE VENCIMIENTO Tarjeta propiedad

Delanteras Funcionamiento adecuado,

DIRECCIONALES Traseras respuesta inmediata
Altas
Bajas
Stops Funcionamiento de
LUCES Reversa bombillas, cubierta sin rotura,
Parqueadero leds no fundidos
Cocuyos
Testigos

Plumilla en buen estado

LIMPIA BRISAS Der/Izr/
(Limpieza y estructura)
Principal Verificar cada día al
FRENOS Mano
momento de comenzar la
marcha
Delanteras Cada día antes de comenzar
Traseras la marcha, verificar su
LLANTAS Repuesto estado, profundidad del
Pernus labrado y presión
Verificar estado( Limpieza,
ESPEJO Laterales Der/Izq sin rotura, ni opacidad)
ubicación acorde a necesidad

PITO Accionar antes de iniciar la

marcha, debe responder de
PITO REVERSA forma adecuada
Freno Verificar los niveles de
NIVEL DE FLUIDOS Aceite fluidos, sean los adecuados (
Refrigerante reportar si hay fluidos)
Graduar ajustes al iniciar la
APOYA CABEZAS Delanteros
marcha, según indicaciones
Verificar estado de las
CINTURÓN DE SEGURIDAD partes, (hebillas, parte textil,
entre otras) y ajuste

Parasol

Cruceta/cremallera

CABINA Cerradura

Aseo

Panorámico

Dia Mes Año

Capacida
Extintor Vencimiento d:

EQUIPO DE CARRETERA CRITERIO

Herramientas Alicate, destornilladores, llaves de expansión, y llaves fijas

Cruceta Aptas para el vehículo

Gato Con capacidad de alzar el vehículo

Taco Dos tacos aptos para bloquear el vehículo

 Dos señales de carretera en forma de triángulo en material reflectivo y provistas de
Señales soportes para ser colocadas en forma vertical o lámparas de señal de luz amarilla
intermitentes o de destellos

Yodopovidona solución antiséptico bolsa (120ml), jabón, gasas, curas, venda

elástica, rollo de micropore, algodón (25gr), guantes de látex desechables,
Botiquín tapabocas, solución salina bolsa, pito, toallas higiénicas, tijeras, termómetro oral,
bolsa color rojo para residuos.