11/2/2021 Genesis

CAJACOPI EPS Autorización de Servicios

NIT: 890.102.044-1
Número 7000100323303
Cra 19 No. 16-42
TEL: PBX: 22814724 - 2814743
SINCELEJO RADIOLOGIA E IMAGENES DIAGNOSTICAS
Beneficiario
Nombre: ROBLES NAVAS EDILBERTO ANTONIO Fecha: 11/02/2021 Vence: 12/05/2021
Identificacion: CC 92516345 Sexo: M Nacimiento: 31/10/1970 Diagnostico:N218 - N218
Sede Afiliado: SINCELEJO Fecha Afiliacion: 05/07/2016 Regimen: SUBSIDIADO Nivel: 1
Direccion: KR 10 A 28 C 1 - 93 Contrato Admin: 62 Modalidad:
Telefonos: - 3122777088 Correo: Estado AFI: ACTIVO

Reng Codigo Servicio Cantidad

1 872002 RADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLE 1

Medico Tratante: urologia

Numero Fecha 11/02/2021 Ubic. paciente Consulta Externa Servicio/cama

Imputable a: Adminitradora ESTE VALOR DE AUTORIZACION ESTA SUJETO A AUDITORIA MEDICA

MIPRES: 0

Prestador Recibo a Satisfacción

Identificacion: 900550249
Nombre: IPS CARDIOCENTRO PEDIATRICO DE SUCRE S.A.S
Direccion: CL 15 # 14-3 P 2 AP 01 SAN CARLOS
Telefono: 2813659
Ciudad: SINCELEJO Firma del Usuario
Fecha de impresion: 11/02/2021 09:52 Autorizado por: DIAZ MORELO KARLA PATRICIA www.cajacopieps.com
GENESIS GESTOR DE SALUD

https://genesis.cajacopieps.com/views/autorizaciones/formatoautorizacionPrint.php?numero=323303&ubicacion=70001 1/1