NIT: 890.102.044-1 Número 7000100323456 Cra 19 No. 16-42 TEL: PBX: 22814724 - 2814743 SINCELEJO ULTRASONIDO Beneficiario Nombre: CORPAS MARTINEZ CRISTINA ISABEL Fecha: 11/02/2021 Vence: 12/05/2021 Identificacion: RC 1138679929 Sexo: F Nacimiento: 15/10/2019 Diagnostico:Z001 - Q838 Sede Afiliado: SINCELEJO Fecha Afiliacion: 15/10/2019 Regimen: SUBSIDIADO Nivel: 1 Direccion: M D LOTE 16 Contrato Admin: 62 Modalidad: Telefonos: - 3117881758 Correo: Estado AFI: ACTIVO
Reng Codigo Servicio Cantidad
1 881201 ECOGRAFIA DE MAMA, CON TRANSDUCTOR DE 7 MHZ O MAS 1
Medico Tratante: jean carlos buelvas
Numero Fecha 11/02/2021 Ubic. paciente Consulta Externa Servicio/cama
Imputable a: Adminitradora ESTE VALOR DE AUTORIZACION ESTA SUJETO A AUDITORIA MEDICA
MIPRES: 0
Prestador Recibo a Satisfacción
Identificacion: 900550249 Nombre: IPS CARDIOCENTRO PEDIATRICO DE SUCRE S.A.S Direccion: CL 15 # 14-3 P 2 AP 01 SAN CARLOS Telefono: 2813659 Ciudad: SINCELEJO Firma del Usuario Fecha de impresion: 11/02/2021 15:09 Autorizado por: DIAZ MORELO KARLA PATRICIA www.cajacopieps.com GENESIS GESTOR DE SALUD