11/2/2021 Genesis

CAJACOPI EPS Autorización de Servicios

NIT: 890.102.044-1
Número 7000100323339
Cra 19 No. 16-42
TEL: PBX: 22814724 - 2814743
SINCELEJO ULTRASONIDO
Beneficiario
Nombre: JIMENEZ BELLO ERIBERTO Fecha: 11/02/2021 Vence: 12/05/2021
Identificacion: CC 9039018 Sexo: M Nacimiento: 15/04/1959 Diagnostico:K929 - K929
Sede Afiliado: SINCELEJO Fecha Afiliacion: 10/02/2016 Regimen: SUBSIDIADO Nivel: 3
Direccion: CL 22 38 - 39 Contrato Admin: 62 Modalidad:
Telefonos: - 3006082252 Correo: Estado AFI: ACTIVO

Reng Codigo Servicio Cantidad Copago

1 881302 ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL (HIGADO, PANCREAS, VESICULA, VIAS BILIARES, 1 $5,150.00
RINONES, BAZO, GRANDES VASOS, PELVIS Y FLANCOS)

Medico Tratante: jose granados

Numero Fecha 11/02/2021 Ubic. paciente Consulta Externa Servicio/cama

Imputable a: Adminitradora ESTE VALOR DE AUTORIZACION ESTA SUJETO A AUDITORIA MEDICA

MIPRES: 0

Prestador Recibo a Satisfacción

Identificacion: 900550249
Nombre: IPS CARDIOCENTRO PEDIATRICO DE SUCRE S.A.S
Direccion: CL 15 # 14-3 P 2 AP 01 SAN CARLOS
Telefono: 2813659
Ciudad: SINCELEJO Firma del Usuario
Fecha de impresion: 11/02/2021 10:51 Autorizado por: DIAZ MORELO KARLA PATRICIA www.cajacopieps.com
GENESIS GESTOR DE SALUD

https://genesis.cajacopieps.com/views/autorizaciones/formatoautorizacionPrint.php?numero=323339&ubicacion=70001 1/1