AIEPI – ATENCIÓN DEL NIÑO DE 2 MESES A 5 AÑOS

FECHA: DÍA 20 MES 08 AÑO 2020 HORA: 10:00AM N° HISTORIA CLÍNICA 10

INSTITUCIÓN CONSULTA EXTERNA URGENCIAS
MUNICIPIO: TUNJA CONSULTA INICIAL CONTROL
NOMBRE MARIANA EDAD: AÑOS MESES 16 SEXO (F) X (M)
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE ANDREA PARENTESCO MADRE
DIRECCIÓN (Barrio o vereda) TELÉFONO FIJO/CELULAR
MOTIVO DE CONSULTA y ENFERMEDAD ACTUAL
MC: “LA NIÑA TIENE CONGESTIÓN NASAL Y TOS”
PACIENTE FEMENINA DE 16 MESES DE EDAD, QUIEN INGRESA EN COMPAÑÍA DE SU MADRE QUE REFIERE CUADRO CLINICO DE 3 DIAS
DE EVOLICIÓN, CARACTERIZADO POR RINORREA Y TOS ESCASA QUE EMPEORÓ EN LA NOCHE, CONCOMITANTE CON FIEBRE QUE CEDE
CON ACETAMINOFEN MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS IMPORTANTES:

¿Cómo fue el embarazo? Y ¿Cuánto duro? ¿Cómo fue el parto?
PESO al nacer gr. TALLA al nacer cm. ¿Presentó algún problema neonatal?
Enfermedades previas y hospitalizaciones: GRIPAS OCASIONALES Y HOSPITALIZADA 3 VECES POR DIARREA Y UNA OCASIÓN POR FIEBRE

TEMPERATURA C FC 112 /min. FR 39 /min. TALLA 72 cm. PESO 7,2Kg PC: cm. IMC 13,8
VERIFICAR SI EXISTEN SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL
No puede beber o tomar del pecho Letárgico o inconsciente ENFERMEDAD MUY
vomita todo convulsiones OBSERVACIONES: GRAVE
¿TIENE TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR? SI X NO CRUP GRAVE
Desde hace 3 días Respiraciones por minuto 39
Respiración Rápida BRONQUIOLITIS
Primer episodio de sibilancias: SI X NO Tiraje subcostal Sa02 <92% (90% altura
GRAVE O DE ALTO
>2.500msnm) Sibilancias recurrentes: SI NO Tiraje
supraclavicular RIESGO
Cuadro gripal últimos 3 días: SI X NO Estridor Sibilancias
Antecedente prematuridad: SI NO Apnea Incapacidad para hablar o SIBILANCIA GRAVE O ASMA
beber OBSERVACIONES: Somnoliento Confuso Agitado SEVERA

CRUP MODERADO

BRONQUIOLITIS
CON ANTECEDENTES
DE ALERGIA

SIBILANCIA CON ASMA

MODERADA

CRUP LEVE

BRONQUIOLITIS

SIBILANCIA O ASMA
LEVE

NEUMONÍA GRAVE

SOSPECHA DE TOS
FERINA GRAVE

NEUMONÍA

SOSPECHA DE TOS
FERINA

TOS O RESFRIADO
¿TIENE DIARREA? SI NO X
DIARREA CON
# Vómitos en las últimas 24h. DESIHIDRATACION GRAVE
DIARREA CON ALGUN
RIESGO DE
#Diarreas en las últimas 24 h. DESIHIDRATACION
Bebe ávidamente con sed
#Diarreas en las últimas 4 h. Pliegue cutáneo: Inmediato Lento Muy Lento
OBSERVACIONES: DIARREA CON
DESHIDRATACIÓN GRAVE
DIARREA CON ALGÚN
GRADO DE
DESHIDRATACIÓN
DIARREA CON ALTO
RIESGO DE
DESHIDRATACIÓN
DIARREA SIN
DESHIDRATACIÓN

DIARREA PERSISTENTE
GRAVE DIARREA
PERSISTENTE
DISENTERÍA
¿TIENE FIEBRE? SI X NO
Desde hace 2 días Rigidez de nuca Apariencia de enfermo ENF. FEBRIL DE RIESGO
grave Si >5 días: Todos los días SI NO Manifestaciones de ALTO ENF. FEBRIL RIESGO
sangrado Aspecto tóxico INTERMEDIO ENF. FEBRIL DE
Fiebre >38°C SI NO Respuesta social: Normal Inadecuada Sin respuesta RIESGO BAJO
Fiebre >39°C SI NO Piel: Pálida Moteada Cenicienta Azul
Vive o visitó en los últimos 15 días Erupción cutánea generalizada Dolor MALARIA COMPLICADA
abdominal Zona Dengue (altura <2.200m) Cefalea Mialgias Artralgias MALARIA
Dolor retroocular
Zona Malaria: Urbana Rural Postración P. torniquete (+) Lipotimia hepatomegalia DENGUE GRAVE
Disminución diuresis: SI NO Pulso rápido y fino Llenado capilar>2 seg. Ascitis DENGUE CON SIGNOS
LABORATORIOS: CH leucocitos >15.000 <4.000 Neutrófilos >10.000 Plaquetas <100.000 ALARMA
Parcial de Orina compatible con infección Gota gruesa positiva DENGUE SIN SIGNOS DE
OBSERVACIONES: ALARMA
SIN DENGUE

ZIKA CON
COMPLIACACIONES
ZICA O CHIKUNGUÑA SIN
SIGNOS DE ALARMA
SIN CHIKUNGUÑA O
ZIKA
¿TIENE PROBLEMA DE OÍDO? SI NO X MASTOIDITIS
¿Tiene dolor de oído?: SI NO Tumefacción dolorosa detrás de la oreja OTITIS MEDIA CRÓNICA
¿Tiene supuración?: SI NO Hace días Tímpano Rojo y OTITIS MEDIA RECURRENTE
Abombado Nº episodios previos: en meses OTITIS MEDIA AGUDA
Supuración de oído NO TIENE OTITIS
OBSERVACIONES:
¿TIENE UN PROBLEMA DE GARGANTA? SI NO
AMIGDALITIS
¿Tiene dolor de garganta?:SI NO Ganglios del cuello crecidos y dolorosos
ESTREPTOCÓCICA
AMIGDLAS ERITEMATOSAS
AMIGDALITIS VIRAL
Exudado blanquecino-amarillento en amígdalas
NO TIENE AMIGDALITIS
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EN SEGUIDA, VERIFICAR LA SALUD BUCAL CELULITIS FACIAL
¿Tiene dolor al comer-masticar? SI NO X Inflamación dolorosa del labio No involucra surco
ENFERMEDAD BUCAL
¿Tiene dolor en diente? SI NO X Enrojecimiento Inflamación encía Localizado
¿Trauma en cara o boca? SI NO X Generalizado GRAVE TRAUMA
¿Tienen padres/hermanos caries? SI NO Deformación contorno de encía Exudado-pus
¿Cuándo le limpia boca? Mañana SI NO X Vesículas Úlceras Placas: encía lengua BUCODENTAL
paladar Mediodía: SI NO X Noche: SI NO X Fractura Movilidad ESTOMATITIS
Desplazamiento
¿Cómo supervisa limpieza? Le limpia los Extrusión Intrusión Avulsión
ENFERMEDAD DENTAL Y
Dientes: SI NO X Niño solo SI NO X Herida: mucosa bucal encía
GINGIVAL
lengua
¿Qué utiliza? Cepillo: SI NO Manchas blancas Cafés ALTO RIESGO DE
Crema: SI NO Seda: SI NO Caries cavitacionales Placa bacteriana ENFERMEDAD BUCAL
¿Utiliza chupo o biberón? SI X NO OBSERVACIONES
¿Cuándo fue la última consulta od NO HA ASISTIDO BAJO RIESGO DE
ENFERMEDAD BUCAL
VERIFICAR EL CRECIMIENTO:
Emaciación visible SI XNO Peso/Edad: DE: >-3 A <-2 desnutrición global OBESO
severa Edema en ambos pies SI NO X
<−2 a ≥−3 Desnutrición global SOBREPE
Apariencia: <−1 a ≥−2 Riesgo de Desnutrición
global
SO
≤1 a≥−1 Peso adecuado para
edad
DESNUTRICIÓN SEVERA
IMC/Edad: DE Talla/ Edad: DE: <-2 <−2 Desnutrición
crónica o
>2 Obesidad Retraso crecimiento DESNUTRICIÓN
>1 a ≤2 Sobrepeso ≥−2 a <−1 Riesgo DNT con bajo P/T
≥−1 Talla adecuada /edad RIESGO DESNUTRICIÓN
Tendencia Peso: Ascendente Peso/Talla: DE: -2 <−3 Desnutrición Aguda
Severa ADECUADO ESTADO
Horizontal ≥−3a<−2 DNT Aguda-Peso bajo/Talla NUTRICIONAL
Descendente ≥−2 a <−1 Riesgo DNT con bajo P/T
≥−1 a ≤1Peso adecuado para Talla
<-2 talla baja- retraso de talla baja
OBSERVACIONES: >1 a ≤2 Sobrepeso
>2 Obesidad
VERIFICAR SI TIENE ANEMIA
Ha recibido hierro en los últimos 6 meses: Palidez palmar: Intensa Leve ANEMIA SEVERA
¿Cuándo? ¿Cuánto tiempo? Palidez conjuntival: ANEMIA
OBSERVACIONES: NO TIENE ANEMIA

EN SEGUIDA, VERIFICAR SI TIENE MALTRATO

¿Cómo se produjeron las lesiones?
¿El niño relata maltrato? SI No
¿Cuál? Fisico Sexual Negligencia
¿Testigo relata maltrato? Si No
¿Cuál? Físico Sexual Negligencia
¿Quién?
¿Hay incongruencia para explicar un
prominenciaoseo Trauma significante? SI
agresor – Diferente evolución
¿Existe incongruencia entre lesion – edad
- desarrollo del niño?Si No
¿Hay diferentes versiones? Si No
¿Es tardía la consulta? Si No
¿Conqué frecuencia se ve obligado a
Pegarle a su hijo?
¿Qué tan desobediente es su hijo que se
ve obligado a pegarle?
himen Comportamiento anormal de los padres:
esfinter
Desespero - impaciencia - intolerancia
Agresividad en la consulta
¿Está descuidado el niño es su salud?
Si No Por:
¿Está descuidado el niño en su higiene?
genitales Protección – Alimentación – Niño de calle
boca en genitales Factor de riesgo: Discapacitado
Lesiones en cráneo: Fracturas - Hematomas
Hemorragias retinianas
Quemaduras: Áreas cubiertas por ropa
Patrón simétrico, límite bien demarcado MALTRATO FÍSICO MUY
Denota el objeto con que fue quemado GRAVE
En espalda, dorso manos o nalgas
Equimosis - Hematomas - Lasceraciones -
Mordiscos - Cicatrices lejos de la
NO Con patrón del objeto ABUSO SEXUAL
En niños que no deambulan – Sugestivas de maltrato
Fracturas: Costillas – Huesos largos - Espirales
Oblicuas - Metafisiarias – Esternon MALTRATO FÍSICO
Escápula - Menor de 5 años
Trauma visceral Trauma grave
Lesión física sugestiva
Sangrado vagnal o anal traumático SOSPECHA ABUSO SEXUAL
Trauma genital: Laceración aguda o equimosis
Laceración perianal desde
Ausencia himen Himen cicatrizado
MALTRATO EMOCIONAL,
Cicatriz navicular Ano dilatado
NEGLIGENCIA O
Hallazgo semen Flujo genital
ABANDONO
Cuerpo extraño en vagina o ano
Vesículas o verrugas en
Juego con contenido sexual -
VIH - Gonorrea - Sífilis -
NO HAY SOSPECHA
Trichomona vaginalis >1a Hiperactivo, Chlamydia Trachomatis >3 a. - Condilomatosis MALTRATO
¿Actitud anormal del niño? Si No
Temeroso - Retraido - Rechazo adulto - Deprimido - Evita contacto visual - Trastorno sueño –
Trastorno alimentario - Problemas psicosomáticos - Conductas regresivas - Desarrollo estancado
Violencia intrafamiliar – Familia caótica - Cuidadores adictos
OBSERVACIONES
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EN SEGUIDA, EVALUAR EL DESARROLLO PROBABLE
Tiene algún antecedente importante Realiza 1 2 3 4 condiciones para la edad RETRASO
Para el desarrollo; Ausencia de 1 2 3 4 condiciones para la edad DESARROLLO
Ausencia de 1 2 3 4 condiciones del grupo anterior RIESGO
Tiene algún factor de riesgo: Perímetro cefálico: cm DE <-2DE PROBLEMA
>+2DE DESARROLLO
Alteraciones fenotípicas: OBSERVACIONES:
DESARROLLO NORMAL CON
FACTOR DE RIESGO
DESARROLLO NORMAL
VERIFICAR LOS ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN (Marque con una X las dosis ya Vacunas pendientes;
aplicadas) BCG 1 Hepatitis B: RN 1 2 3 DPT: 1 2
3 R1 R2
VOP 1 2 3 R1 R2 Haemophilus influenza tipo b: 1 2 3 R1 R2 Próximas vacunas:
Rotavirus: 1 2 Streptococo Neumoniae: 1 2 3
Influenza: Última dosis: SRP: 1 2 Fiebre Amarilla: Edad
Otras vacunas: A los (meses-años)
COMPLETAR EXAMEN FÍSICO OTRO PROBLEMA
DETECTADO
SIBILANCIAS ESPIRATORIAS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, SE OBSERVA DE BUEN COLOR, DIAGNÓSTICO:
SONRIENTE,MUY FLACA, NO TIENE GRASA GLUTEA, SOLO PIEL Y HUESOS. NO HAY RIGIDEZ DE
NUCA. NO HAY DOLOR DE OIDO, A LA OTOSCOPIA LAS MEMBRANAS SE ENCUENTRAN NORMALES. NO
HAY GANGLIOS EN EL CUELLO, SE OBSERVA ERITEMA FARINGEO LEVE, SIN PLACAS EN AMIGDALA.
TIENE ERUPCIÓN DE INCISIVOS Y PRIMEROS MOLARES, NO LE LIMPIAN LA BOCA.

EVALUAR LA ALIMENTACIÓN DE TODOS LOS NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS y los clasificados como PROBLEMA DETECTADO:
ANEMIA y/o CUALQUIERA DE LAS ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO
¿Recibe leche materna? ¿Cuántas veces en 24 horas? ¿Recibe pecho en la noche?
¿Se extrae la leche? ¿Cómo la guarda y administra?
¿El menor de 6 meses recibe otra leche o alimentos? ¿Cuáles?
¿Cuántas veces? ¿Con qué? ¿Quién le da de
comer?
El niño mayor de 6 meses recibe:
¿Cuántas comidas y meriendas recibió el día de ayer?
¿De qué tamaño son las porciones que recibió ayer?
¿Cuántas comidas de consistencia espesa recibió el día de ayer? RECOMENDACIONES:
¿Comió alimentos de origen animal ayer? Carne / Pescado / menudencias / aves / huevo
¿Consumió ayer productos lácteos?
¿Comió legumbres o semillas ayer?
¿Comió vegetales o frutas de color rojo o anaranjado Y hojas de color verde oscuro ayer?
¿Agrego una pequeña cantidad de aceite a la comida del niño ayer?
¿Quién le dio la comida ayer al niño?
¿El niño come de su propio plato o come de la olla o plato familiar?
¿El niño recibe alguna suplementación de vitaminas y minerales? SI ESTA ENFERMO:
durante la enfermedad?

SI ES OBESO: ¿Son los padres o hermanos obesos?

¿El niño hace ejercicio?
¿Está asistiendo a un programa nutricional? OBSERVACIONES:

1. Signos de alarma:
 AIEPI – MESES A 5 AÑOS
ATENCIÓN DEL
NIÑO DE 2 DIAGNÓSTICOS CÓDIGO
-Respiración rápida 1. DESNUTRICIÓN SEVERA
-Dificultad para respirar 2. ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL
-No puede beber ni tomar pecho. 3. ANEMIA
-Vomita todo 4. BRONQUIOLITIS
-Empeora o no se ve bien. 5. TOS O RESFRIADO
-Convulsiona 6. ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO BAJO
7. AMIGDALITIS VIRAL
8. DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
9. SIN CHIKUNGUÑA O ZIKA
10. SIN OTITIS
2. Cuándo volver a consulta de
11. NO HAY SOSPECHA DE MALTRATO
Control: 2 DIAS
TRATAMIENTO
CONTROL CADA 14 DIAS POR ANEMIA 1. HOSPTALIZAR EN SALA DE PEDIATRIA
3. Cuándo volver a consulta 2. AUMENTAR INGESTA DE LIQUIDOS Y LECHE MATERNA
de niño Sano o crecimiento y 3. DAD al 5 % 720 ML A RAZÓN DE 30 MICROGOTAS EN 24 H
desarrollo: 30 DIAS +NATROL 15 ML + KATROL 5 ML.
4. LACTATO DE RINGER 5-7 ML/KG/H (50.4 ML/KG/H EN 2
4. Referido a consulta de: PEDIATRÍA HORAS)
5. comendaciones para el desarrollo: 5. LACTATO DE RINGER 3-5 ML/KG/H (36 ML/KG/H EN 4
- EJECUTA GESTOS A PEDIDO HORAS)
- COLOCA CUBOS EN UN RECIPIENTE
- DICE UNA PALABRA
6. SI MEJORA, 2-3 ML/KG/H (21.6 ML/KG/H)
- CAMINA SIN APOYO 7. SI NO MEJORA, LACTATO DE RINGER 5-10 ML/KG/H (72
ML/KG/H)
6. Recomendaciones de buen trato:
8. BOLO DE 50 ML DE SOLUCIÓN DE GLUCOSA AL 10 VO O
Establezca reglas claras.
- SNG Y LECHE TERPAUETICA F-75 CADA 30 MINUTOS
Aplique siempre las mismas reglas.
- DURANTE 2 HORAS.
Cuando un hijo comete una falta,
- 9. ASEGURAR LA HIDRATACIÓN VO.
explíquele porque lo que hizo
estuvo mal. No importa si el niño
10. ADMINISTRAR VITAMINA A 200.000 UI VIA ORAL. OFRECER
Recibió Vitamina
aun no hablaA en los últimos 6 4 GRAGEAS DE 50.000UI
- Escuche los motivos del niño antes 11. SULFATO FERROSO 1.0 ML DURANTE 3 MESES.
Si No Cuándo
de reprenderlo. 12. ZN 10 MG/DÍA POR 3 MESES.
- Noacastigue
Debe volver al niño dos veces por la
recibir en: 13. ÁCIDO FÓLICO DE 5 MG EL DÍA Y CONTINUE CON 1
misma falta.
- Hierro
Recibió en los
Jamás diga últimos
a un hijo que6 es
meses:
tonto o MG/DÍA DURANTE TODO EL TRATAMIENTO.
Si No bruto
Cuándo 14. AMPICILINA DE 240 IM CADA 6 HORAS DURANTE 48 HORAS
Y CONTINUAR CON AMOXICILINA DE 216 MG VO CADA 8
Debe volver a recibir en:
HORAS DURANTE 5 DÍAS.
15. ALBENDAZOL 200 MG DOSIS UNICA CADA 6 MESES.
7. Requiere recibir Zinc: Si X No 16. CLOROQUINA BIFOSFATO 10 MG/KG INICIAL Y 7,5 MG/KG
¿Por cuánto tiempo? 3 MESES Inicia: HOY A LAS 24 Y 48 HORAS.
17. ARTEMETER DE 20 MG LUMEFANTRINE DE 120 MG.
8. Recibió Albendazol en los últimos 6 m.: 18. HIGIENE NASAL CON SUERO FISIOLOGICO A NECESIDAD
Si X No Próxima dosis: 200 MG DOSIS UNICA 19. ADMINISTRAR ACETAMINOFEN JARABE 3ML CADA 6 HORAS
VO EN CASO DE PRESENTAR FIEBRE
20. REALIZAR HEMOGRAMA
CADA 6 MESES
21. IONOGRAMA
22. GLUCOMETRÍA
23. IgM e IgG PARA DENGUE
24. SEROLOGIA PARA DESCARTAR VIH
25. ENSEÑAR PRACTICAS DE HIGIENE A LA BUCAL Y
ADECUADA ALIMENTACIÓN A LA MADRE.
26. ENSEÑAR A LA MADRE SIGNOS DE ALARMA
27. ENSEÑAR LAS MEDIDAS PREVENTIVAS
DAVID ISAAC BONNETT VILLALBA