ATENCIÓN INTEGRADA DE LA EMBARAZADA Y EL RECIÉN NACIDO

FECHA: DÍA: 13 MES: 08 AÑO: 2020 HORA: 4: 00 PM Nº HISTORIA CLÍNICA: 2

INSTITUCIÓN HOSPITAL UNIVERSIDARIO METROPOLITANA madre: documento de identidad: TI: CC: X
MUNICIPIO: BARRANQUILLA #:
NOMBRE DE LA MADRE: GLADYS CONSULTA EXTERNA URGENCIAS X
MOTIVO DE CONSULTA / Enfermedad Actual /revisión por sistemas: “ INICO DE CONTRACCIONES CONSULTA INICIAL: CONTROL:
HACE TRES HORAS” PX FEMENINA DE 18NAÑOS DE EDAD CON EMABARAZO DE 39 SEMANAS, CON
CONTROLES PRENATALES Y EXAMES NORMALES CON CUADROCLINICO DE TRES HORAS DE EVOLUVION
CARACTERIZADO POR CONTRACIONES INTRAUTERINAS MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA.
POSTERIORMETE A TRABAJO DE PARTO DE 10 HORAS NACE RECEIN NACIDO DE SEXO
FEMENINO POR PARTO VAGINAL SIN COMPLICACIONES.
TELÉFONO: NO REFEIRE
DIRECCIÓN: NO REFERE
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: MUNICIPIO: BARRANQUILLA
GESTACIONES : 1 PARTOS: 0 CESÁREAS: 0 ABORTOS: 0 EDAD: 18 años. PESO: NO Kg. TALLA: NO Mt
ESPONTÁNEO: 0 PROVOCADO: 0 HIJO NACIDO MUERTO/EN 1° SEMANA: 0 0 IMC: NO TA: NO /
HIJOS PREMATUROS 0 HIJOS < 2500 gr 0 HIJOS >4000 gr 0 FC: NO /min. FR: NO /min. : °C
HIJOS MALFORMADOS NINGUNO HEMOCLASIFICACIÓN: NO Coombs
HIPERTENSIÓN/PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA en el último embarazo: NO X SI FECHA ÚLTIMA MENSTRUACIÓN: NO / /
FECHA ÚLTIMO PARTO NO CIRUGÍAS TRACTO REPRODUCTIVO: NO X SI FECHA PROBABLE DE PARTO: NO / /

OTRO ANTECEDENTE : NINGUNO EDAD GESTACIONAL: 39 SEMANAS

VERIFICAR EL RIESGO DURANTE LA GESTACIÓN QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL:
¿Ha tenido control prenatal? SI X NO # Altura uterina: X cm
¿Percibe movimientos fetales? SI X NO No correlación con edad gestacional
¿Ha tenido fiebre recientemente? SI NO X Embarazo múltiple NO GESTACIÓN CON
¿Le ha salido líquido por la vagina? SI NO XX Presentación anómala: Podálico Transverso NO RIESGO INMINENTE
¿Ha tenido flujo vaginal? SI NO X Palidez palmar: NO Intensa Leve
¿Padece alguna enfermedad? SI NO X Edema: NO Cara Manos Pies
¿Cuál? Convulsiones NO Visión borrosa
¿Recibe algún medicamento? SI NO X Pérdida conciencia NO Cefalea intensa NO GESTACIÓN
¿Cuál? Signos enfermedad trasmisión sexual NO DE ALTO
 ¿Cigarrillo? SI NO XX Cavidad bucal: NO Sangrado Inflamación RIESGO
 ¿Bebidas alcohólicas? SI NO X ¿Cuál? Caries Halitosis
¿Consume drogas? SI NO X ¿Cuál? Hto: NO Hb: NO Toxoplasma:
¿Ha sufrido violencia o maltrato? SI NO X VDRL 1: VDRL 2:
VIH 1: VIH 2: GESTACIÓN DE
Explique: HEPATITIS B: Otro: BAJO RIESGO
 ¿Inmunización toxoide tetánico? SI #dosis: Ecografía SI
OBSERVACIONES:

VERIFICAR EL RIESGO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL:

 ¿Ha tenido contracciones? SI NO X  Contracciones en 10 minutos # SI
 ¿Ha tenido hemorragia vaginal? SI NO X  FC Fetal NO x minuto
 ¿Le ha salido líquido por la vagina? SI NO X Dilatación cervical
PARTO CON RIESGO
 ¿De qué color? Presentación: Cefálico X Podálico INMINENTE
¿Ha tenido dolor de cabeza severo? SI NO X Otra
¿Ha tenido visión borrosa? SI NO X Edema: NO Cara Manos Pies PARTO DE ALTO RIESGO
 ¿Ha tenido convulsiones? SI NO X Hemorragia vaginal NO
OBSERVACIONES Hto: NO Hb: NO Hepatitis b NEGATIBA
VDRL antes del parto: NEGATIBA VIH NEGATIBA PARTO DE BAJO

RIESGO
ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO EN SALA DE PARTOS
FECHA NACIMIENTO: DÍA: 13MES: 08 AÑO: 200HORA: 5: PM PRETÉRMINO ATÉRMINO
NOMBRE: LORENA SEXO: FEMENINO XMASCULINO POSTÉRMINO
PESO: 3650Kg. TALLA: 51 cmPC: NOcm FC: 132T: NO °C FR 52 EDAD GESTACIONAL:39
Semanas.APGAR: 1 minuto: 7/105 minutos: 10/10 10 minutos: 10/10 20 MINUTOS: 10/10 PEG - AEG – GEG BPN -
OBSERVACIONES:
MBPN - EBPN

VERIFICAR LA NECESIDAD DE REANIMACIÓN

Prematuro no Meconio no No respiración o No Hipotónico REANIMACIÓN
Apnea no Jadeo no llanto Cianosis persistente
Bradicardia no Hipoxemia no Respiración dificultosa CUIDADOS
REANIMACIÓN: no Estimulación no
Intubación no
RUTINARIOS
VERIFICAR RIESGO NEONATAL: PRIMERA VALORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO
 Ventilación con presión Compresiones torácicas
positiva
Medicamentos:

Ruptura prematura de membranas: SI NO x Respiración

Tiempo: horas Liquido: : ALTO RIESGO AL
Fiebre materna: SI NO x Tiempo Llanto: NACER
Corioamnionitis FC: no /min. Vitalidad
Bradicardia
Infección intrauterina: TORCH / SIDA Taquicardia
Palidez Ictericia Plétora Cianosis Anomalías MEDIANO RIESGO AL
Madre <20 años: Historia de ingesta de: congénitas: Si No
Alcohol Cigarrillo Drogas Normaldebidas al parto: NACER
¿Cuál? Lesiones
Antecedente de violencia o Maltrato: Si No x Normal
OTRAS ALTERACIONES Normal BAJO RIESGO AL NACER
 ATENCIÓN INTEGRADA DE LA EMBARAZADA Y EL RECIÉN NACIDO

COMPLETAR EL EXAMEN FÍSICO Y EVALUAR OTROS PROBLEMAS DIAGNÓSTICO

La beba lloró de inmediato, se evidencia activa, sin dificultad respiratoria,
no cianosis, pero sí con palidez cutánea

ESCRIBIR LAS DIAGNÓSTICO CÓDIGO

RECOMENDACIONES Y
ORIENTACIONES DADAS
SOBRE:
1. CUANDO VOLVER DE 1. Parto de alto riesgo
INMEDIATO AL SERVICIO
(Signos de Alarma):
2. Alto riesgo al nacer
Si presenta vómitos, 3. Recién Nacido a término
convulsiones, fiebre. 4. Grande para su edad gestacional
5. Peso adecuado al nacer

2. CUÁNDO VOLVER A
CONSULTA DE CONTROL:
RECIÉN NACIDO: Practicas adecuadas de TRAT
alimentación y peso adecuado (30 días) MADRE: AR

3. CUÁNDO VOLVER A CONSULTA 1. Hospitalizar en cuidados básicos

DE NIÑO SANO:
2. Contacto piel a piel
3. Lactancia materna
4. REFERIDO A CONSULTA DE: 4. Vitamina k1 1mg intramuscular dosis única
PEDIATRA
5. Hemoclasificación para TSH
6. Profilaxis ocular con ungüento oftálmico de yodopovidona al
5. MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECÍFICAS: 2.5% una gota en cada ojo
El 1º mes, Despertar si en 3
horas no ha comido 7. Iniciar esquema de vacunación: dosis única de BCG
Leche materna exclusiva intradérmica y HEPATITIS B intramuscular
Sacar gases y acostar boca arriba 8. Incluir al programa de crecimiento y desarrollo
Revisión por médico a los 3 días
del alta
Programa de Crecimiento y
Desarrollo Programa de
Vacunación

6. RECOMENDACIONES DE BUEN
TRATO:
Nada de agresividad
Lactancia materna en posición adecuada

7. OTRAS RECOMENDACIONES:
Alimentación sana.
Convivencia familiar
ATENDIDO POR: DAVID ISAAC BONNETT VILLALBA
NOMBRE Y CÓDIGO FIRMA Y SELLO
 ATENCIÓN INTEGRADA AL LACTANTE MENOR DE DOS MESES
INSTITUCIÓN: HOSPITAL UNIVERSITARIO MATROPOLITANO MUNICIPIO:
FECHA: DÍA 13 MES 08 AÑO 2020 HORA 4: 30 PM
BOGOTA
NOMBRE: MOGUEL Nº HISTORIA CLÍNICA: SEXO: FEM.
MASC X. FECHA NACIMIENTO XX EDAD 42 días CONSULTA: EXT. URG X : INICIAL CONTROL
NOMBRE ACOMPAÑANTE: LAURA PARENTESCO: MADRE
TELÉFONOS: NO REFERIDO MOTIVO DE CONSULTA y
ENFERMEDAD ACTUAL: “ESTA CONGESTIONADO Y TIENE TOS”

PACEINTE MASCULINO DE 42 DIAS DE EDAD TRAIDO POR SU MADRE POR CUADRO CLINICO DE 24 HORAS DE
EVOLUVION CARACTERIZADO POR CONGESTION NASAL, TOS, INAPETENCIA MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA

ANTECEDENTE DE EMBARAZO PARTO DE IMPORTANCIA:

PESO AL NACER: 3300 gr. TALLA AL NACER: NO cm EDAD GESTACIONAL: 40 Semanas. HEMOCLASIFICACIÓN: NO REFERIDA
PESO: actual 4450 gr. TALLA: 56 cm PC: NO cm FC: 128 /min FR: 52 /m in T°: 36,7 ºC
EVALUAR Y CLASIFICAR AL LACTANTE MENOR DE 2 MESES DE
EDAD
VERIFICAR SI TIENE UNA ENFERMEDAD MUY GRAVE O INFECCIÓN LOCAL
 ¿Puede beber o tomar el pecho? -Se mueve solo al estímulo SI ENFERMEDAD
- Letárgico -¨Se ve o luce mal¨ SI X NO - Irritable NO - GRAVE
Palidez NO -Cianosis NO
 ¿Ha tenido vómito? SI NO X -Ictericia precoz o importante por clínica o bilirrubinas
NO
INFECCIÓN
 ¿Vomita todo? -FR ≥ 60 o < 30 por min NO - FC >180 o < 100 por minuto LOCAL
 ¿Tiene dificultad para respirar? -Apneas NO -Aleteo nasal NO -Quejido
NO Estridor
SI X NO Explique: RESPIRACION ACELERADA-Sibilancia SI -Tiraje subcostal grave NO -Supuración
de oído
-Secreción purulenta conjuntival NO Edema palpebral
NO NO TIENE
 ¿Ha tenido fiebre? SI NO x -Pústulas o vesículas en piel: NO -Muchas o extensas ENFERMED
 ¿Ha tenido hipotermia? SI NO x -Pocas y localizadas AD GRAVE
 ¿Ha tenido convulsiones? SI NO x -Secreción purulenta ombligo NO -Eritema
NI
periumbilical
 ¿Cuántos pañales ha orinado en las -Placas blanquecinas en la boca NO INFECCIÓ
Últimas 24 horas? -Equimosis NO -Petequias NO -Hemorragia NO N LOCAL
-Distensión abdominal NO -Llenado capilar SI
-Fontanela abombada
¿TIENE EL NIÑO DIARREA? Si No X DESHIDRATACIÓ
 ¿Desde cuándo? días Estado general: TRANQUILO N NO
 ¿Hay sangre en las heces? SINO Ojos hundidos NO
DESHIDRATACIÓN
D. PROLONGADA
Pliegue cutáneo: NO Inmediato Lento DIARREA CON
SANGRE
VERIFICAR EL CRECIMIENTO Y LAS PRÁCTICAS DE ALIMENTACIÓN:
PROBLEMA
 ¿Tiene alguna dificultad para alimentarse? *PESO/EDAD 1
DE SI NO X ¿Cuál? *PESO/TALLA SEVERO DE
>-1 DE ALIMENTACIÓN
 ¿Ha dejado de comer? SI NO X *Si es <7 días: Pérdida peso NO %
PESO MUY
 ¿Desde cuándo? días *Tendencia peso: Ascendente
 ¿Se alimenta con leche materna? SI X NO Descendente Horizontal BAJO
 ¿La ofrece en forma exclusiva? SI X NO *EVALUAR EL AGARRE:
 ¿Cuántas veces en 24 horas? Tiene la boca bien abierta PROBLEMAS DE
 ¿Recibe otra leche, otro alimento o bebida? Toca el seno con el mentón ALIMENTACIÓN
PESO BAJO O
SI NO X Labio inferior volteado hacia afuera RIESGO
 ¿Cuáles y con qué frecuencia? Se ve más areola por encima del labio
*EVALUAR POSICIÓN: ADECUAD
 ¿Cómo prepara la otra leche? Cabeza y cuerpo del niño derechos AS
Dirección al pecho/nariz frente pezón PRÁCTICAS
 ¿Qué utiliza para alimentarlo? Hijo frente madre: barriga con barriga DE
 ¿Utiliza chupo? SI NO Madre sostiene todo el cuerpo ALIMENTACIÓ
 N Y PESO
ADECUADO
*EVALUAR SUCCIÓN: lenta y profunda con pausas
VERIFICAR SI EXISTE PROBLEMA EN EL DESARROLLO PROBABLE
 ¿Son parientes los padres? SI NO X -PC: cm PC/E: DE RETRASO EN EL
 ¿Hay un familiar con problema mental o -El menor de 1 mes realiza: DESARROLLO
Físico? SI NO X *Reflejo de Moro *Reflejo Cócleo-palpebral
 ¿Quién cuida al niño? *Reflejo de succión *Brazos y piernas flexionadas
RIESGO DE
 ¿Cómo ve el desarrollo del niño? *Manos cerradas
 Antecedente importante en embarazo, -De 1 a 2 meses de edad: PROBLEMA O CON
FACTORES DE
RIESGO
Parto o neonatal: *Vocaliza *Movimiento de piernas
alternado
*Sonrisa social *Sigue objetos en la línea DESARROLLO
media NORMAL
 Alteración fenitípica
ATENCIÓN INTEGRADA AL LACTANTE MENOR DE DOS MESES

COMPLETAR EL EXAMEN FÍSICO Y EVALUAR OTROS PROBLEMAS DIAGNÓSTICO

No ha convulsionado, se observa bien, rosado y tranquilo, de buen aspecto, no vómito,
sin tiraje, no apneas ni otro signo de dificultad, no estridor, se auscultan sibilancias
espiratorias.

ESCRIBIR LAS RECOMENDACIONES

Y ORIENTACIONES DADAS SOBRE: DIAGNÓSTICO CÓDIGO
1. EFERMEDAD GRAVE
1. CUÁNDO VOLVER DE 2. BRONQUEOLITIS
INMEDIATO AL SERVICIO
(Signos de Alarma): 3. CANDIDIASIS ORAL
No puede beber ni tomar el
pecho, Empeora, Aparece
fiebre

2. CUÁNDO VOLVER A CONSULTA DE

CONTROL:
RECIEN NACIDO: Problemas de alimentación PLAN DE
(7 Días) Practicas adecuadas de alimentos y
peso adecuado (30 días)
MANEJO
MADRE:

3. CUÁNDO VOLVER A CONSULTA 1. Hospitalizar en pediatría

DE NIÑO SANO : 30 días
2. Lactancia materna
3. Contacto piel a piel con la madre
4. REFERIDO A CONSULTA DE:
PEDIATRÍA 4. Abrigar
5. Lavado nasal con solución salina cada que sea necesario
5. MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECÍFICAS:
6. Salbutamol inhalado 2 pus cada 20 minutos durante una hora
El 1º mes, Despertar si en 3 7. Si muestra mejoría en el patrón respiratorio continuar 2 pus
horas no ha comido cada 4 horas
Leche materna exclusiva
Sacar gases y acostar boca arriba 8. Limpieza oral con nistatina 1 ml cada 8 horas
Revisión por médico a los 3 días 9. Control de signos vitales
del alta
10. Termorregulación
Programa de Crecimiento y 11. Enseñar cuidados y signos de alarma para regresar de
Desarrollo Programa de
Vacunación inmediato a la madre.
12. Elogiar a la madre porque lo alimenta bien e indicar la
importancia de lactancia exclusiva por 6 meses.
13. Enseñar los cuidados del niño en el hogar.
14. Control de peso en 30 días en consulta de crecimiento y
desarrollo.
6. RECOMENDACIONES DE BUEN TRATO:
Buena alimentación, Nada de agresividad,
Vigilancia al bebe,

7. OTRAS RECOMENDACIONES:
Programa de desarrollo y crecimiento,
Programa de vacunación
Convivencia Familiar

ATENDIDO POR: DAVID ISAAC BONNETT VILLALBA

NOMBRE Y CÓDIGO FIRMA Y SELLO