‘y CARTA COMPROMISO DE PAGO Yo, mayor de edad, titular de la céduia de identidad o pasaporie Nro. de nacionalidad , de estado civil , domiciiado en Teléfono(s} de habitacién, , celular 2 por medio de la presente carta compromiso declaro que me hago responsable del pago a HOSPITAL MATERNO INFANTIL LOS ANDES CA, domiciliada en la ciudad de San Cristébal, del total de los gastos que ocasione con motivo de la prestacién | de sus servicios a, mayor de edad, ! titular de la cédula de identidad o pascporte Nro.: , de nacionalidad _ , de estado civil domicitiacto en_ Teléfono|s) de habitacién, Asimismo, declaro poseer péliza (s) de HCM con el siguiente (s) seguro (5): _Desglosindose de la siguiente manera: _ _ ; ONTO SSUPU STH | | ipo de matumenio | COMPARTA DE | MONTO DE PRE. | MONTO DE DEPOSTOS | TOTAT i ‘de pogoy/o | SEGURO Y/O MANERA | COBERTURA ‘CONSIGNADOS ‘lectvo DEPAGO : [Seguro eae ee | [SeGuROT fal ‘SEGURO Ii | SEGURO IV CTA DE CONTADO ‘Total Bolivares: | Enfiendo y acepto que si los gastos superan el monto estimado de ingreso HOSPITAL MATERNO INFANTILLOS ANDES CA. preporaré un nuevo presupuesto, Si mi ingreso es por una Compania de seguros TAL MATERNO INFANTIL LOS ANDES CA. le presentaré el nuevo presupuesto ala compania de seguros para ‘que ampii¢ la Cobertura inicialmente otorgada, de no agotarse la cobertura del seguro yo me comprometo a hacer el pago de diferencia generada pera el momento. 2. Si mi ingreso es particular HOSPITAL MATERNO INFANIIL LOS ANDES CA. me pteseniard un presupuesto eslimade para que realice el pago en un 100% del monto det presupuesto. Asi mismo, me comprometo a pagar ta diferencia a facturacién final. De haberse pagado més que el monio facturado, HOSPITAL MATERNO INFANT LOS ANDES CA. se compromete a emilir un reintegro con cheque 0 transterencia bancatic al mismo filular emisor de los pagos recibidos en un lapso no mayor de 30 dias habiles después de confimar la disponibifdad en nuestras cuentas bancaria del pago del 100% del monto de Ia tactura San Crist6bal, el dia _del mes de de 2018 Firma del responsable del pago Huellas dactilares