Asentimiento Informado

Dirigido a: Madres Adolescentes entre los 12-18 años

El propósito de esta información es ayudarle a tomar la decisión de participar -o no- en una

investigación médica.

Las investigadoras Madera A., Vásquez G. y Monegro P de la Pontificia Universidad Católica

Madre y Maestra (PUCMM) está realizando un proyecto que se llama “Comportamientos de
salud durante el embarazo asociados a la presencia de síntomas de depresión postparto en madres
adolescentes en la ciudad de Santiago de los Caballeros”

Nuestro objetivo principal es determinar qué tanto existe la depresión postparto en la población
de madres adolescentes, y qué factores llevan a padecer de esta enfermedad. Estudiaremos cómo
se asocia la depresión post parto a el uso de sustancias tóxicas como el alcohol, el tabaco y las
drogas, al igual que la violencia, lactancia materna, la mala alimentación y el sedentarismo.

Esta investigación tendrá una duración de 5 meses con dos tomas de datos totales. De la primera
toma dependerá la segunda ya que, si se revela que esta cursando una depresión en dicho
momento será excluida como participante. La primera toma será durante los primeros días de su
puerperio, después del parto, donde se te entrevistará con una encuesta general de 72 preguntas
de manera individual y confidencial. Esta encuesta valorara aspectos sociodemográficos (edad,
escolaridad, estado civil, estado socioeconómico), psicosociales (Apoyo social, lactancia
materna, antecedentes de violencia, hábitos alimencios y sedentarismo), factores clínicos
(Antecedentes depresivos, abortos y embarazos previos) y hábitos tóxicos (alcohol, tabaco y
marihuana). Aparte de la encuesta general aplicaremos la encuesta de Hamilton la cual
determinara si estas cursando una depresión en el momento. Las investigadoras se tomarán un
mes de recolección y análisis de datos para seleccionar a las participantes que no estén cursando
una depresión. En el caso de ser excluida del estudio se te comunicara vía un mensaje al numero
de WhatsApp que nos hayas facilitado. Si eres seleccionada a partir del análisis de la primera
toma de datos la segunda toma será registrada 3 meses después de la primera. En esta se te
aplicara la misma encuesta general mas la encuesta de Edimburgo que valorara si estas cursado
una depresión postparto en el momento. Un mes después de la segunda toma de datos cuando ya
estos estén redactados y analizados será contactada a su numero de WhatsApp que usted facilite
para avisarle que el estudio culmino.

Usted no se beneficiada por participar en esta investigación médica. Sin embargo, la información
que se obtendrá será de utilidad para conocer más acerca de la depresión postparto y
eventualmente podría beneficiar a otras personas con esta enfermedad.
La presente investigación no involucra ninguna actividad física, pero existe la posibilidad de que
alguna pregunta te cause molestia. Si alguna pregunta te causara molestia durante tu
participación en las encuestas y/o entrevistas, la Investigadora Responsable procurará tomar
todas las medidas que sean necesarias para garantizar tu salud, integridad y bienestar mientras
participas de la investigación sobre la depresión post parto. También estas en todo derecho a no
contestarla.

Se asegurará la total cobertura de los costos de tu participación en la investigación sobre la

depresión post parto, por lo que tu participación no te significará gastos.

La información obtenida se mantendrá en forma confidencial. Es posible que los resultados

obtenidos sean presentados en revistas y conferencias médicas o en el trabajo para la obtención
de una titulación, sin embargo, su nombre o su información de contacto no será conocido por
nadie.

Para que puedas participar, también debemos confirmar con tu padre/madre/apoderado/tutor. De

todas formas, aunque ellos estén de acuerdo con tu participación en este estudio, tú te encuentras
en todo deber de decidir libre y voluntariamente si deseas participar o no. Usted tiene el
derecho a no aceptar participar o a retirar su consentimiento y retirarse de esta investigación en el
momento que lo crea conveniente.

Si tiene preguntas acerca de esta investigación médica puede contactar o llamar al Dra. Isi Ortiz
Investigador Responsable del estudio, al teléfono 809-820-5522.

Si tiene preguntas acerca de sus derechos como partícipe en una investigación médica, usted
puede llamar al Lic. Diego López presidente del Comité de Bioética de la Facultad de Ciencias
de la Salud (COBE-FACS) en Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra (PUCMM), al
teléfono 809 580 1962, Ext. 4558 ó 4416, o al email: cobe-facs@pucmm.edu.do.

Se me ha explicado el propósito de esta investigación médica, los procedimientos, los riesgos,

los beneficios y los derechos que me asisten y que me puedo retirar de ella en el momento que lo
desee.

Firmo este documento voluntariamente, sin ser forzado a hacerlo.

No estoy renunciando a ningún derecho que me asista.

Se me comunicará de toda nueva información relacionada con el estudio que surja durante el este
mismo y que pueda tener alguna importancia relacionada a mi.

Se me ha informado que tengo el derecho a reevaluar mi participación según mi parecer.

Al momento de la firma, se me entrega una copia firmada de este documento”.

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Nombre del participante Firma del Participante _
Fecha

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Nombre del Investigador Firma del Investigador _
Fecha

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Nombre del Director de Firma del Director de institución _
institución o Delegado o Delegado Fecha
 Consentimiento informado (Padres)

El propósito de esta información es ayudarle a tomar la decisión de participar -o no- en una

investigación médica.

Las investigadoras Madera A., Vásquez G., Monegro P. de la Pontificia Universidad Católica
Madre y Maestra (PUCMM) está realizando un proyecto que se llama “Comportamientos de
salud durante el embarazo asociados a la presencia de síntomas de depresión postparto en madres
adolescentes en la ciudad de Santiago de los Caballeros”

Nuestro objetivo principal es determinar qué tanto existe la depresión postparto en la población
de madres adolescentes, y qué factores llevan a padecer de esta enfermedad. Estudiaremos cómo
se asocia la depresión post parto a el uso de sustancias tóxicas como el alcohol, el tabaco y las
drogas, al igual que la violencia, lactancia materna, la mala alimentación y el sedentarismo.

Esta investigación tendrá una duración de 5 meses con dos tomas de datos totales. De la primera
toma dependerá la segunda ya que, si se revela que su hija esta cursando una depresión en dicho
momento será excluida como participante. La primera toma será durante los primeros días del
puerperio, después del parto, donde se entrevistará a su hija con una encuesta general de 72
preguntas de manera individual y confidencial. Esta encuesta valorara aspectos
sociodemográficos (edad, escolaridad, estado civil, estado socioeconómico), psicosociales
(Apoyo social, lactancia materna, antecedentes de violencia, hábitos alimencios y sedentarismo),
factores clínicos (Antecedentes depresivos, abortos y embarazos previos) y hábitos tóxicos
(alcohol, tabaco y marihuana). Aparte de la encuesta general aplicaremos la encuesta de
Hamilton la cual determinara si su hija esta cursando una depresión en el momento. Las
investigadoras se tomarán un mes de recolección y análisis de datos para seleccionar a las
participantes que no estén cursando una depresión. En el caso de su hija ser excluida del estudio
se le comunicara vía un mensaje al numero de WhatsApp que nos hayan facilitado. Si su hija es
seleccionada a partir del análisis de la primera toma de datos la segunda toma será registrada 3
meses después de la primera. En esta se le aplicara la misma encuesta general mas la encuesta de
Edimburgo que valorara su hija esta cursado una depresión postparto en el momento. Un mes
después de la segunda toma de datos cuando ya estos estén redactados y analizados será
contactada a su numero de WhatsApp que ustedes faciliten para avisarle que el estudio culmino.

Su hija no se beneficiada por participar en esta investigación médica. Sin embargo, la

información que se obtendrá será de utilidad para conocer más acerca de la depresión postparto y
eventualmente podría beneficiar a otras personas con esta enfermedad.
La presente investigación no involucra ninguna actividad física, pero existe la posibilidad de que
alguna pregunta le cause molestia a su hija. Si alguna pregunta le causara molestia durante su
participación en las encuestas y/o entrevistas, la Investigadora Responsable procurará tomar
todas las medidas que sean necesarias para garantizar su salud, integridad y bienestar mientras
ella participa de la investigación sobre depresión post parto. También ella esta en todo derecho a
no contestarla.

Se asegurará la total cobertura de los costos de la participación de su hija en la investigación

sobre la depresión post parto, por lo que su participación no significará gastos.

La información obtenida se mantendrá en forma confidencial. Es posible que los resultados

obtenidos sean presentados en revistas y conferencias médicas o en el trabajo para la obtención
de una titulación, sin embargo, su nombre o su información de contacto no será conocido por
nadie.

La participación de su hija en este estudio es totalmente libre y voluntaria. Usted tiene el

derecho a no aceptar participar o a retirar su consentimiento y retirar a su hija de esta
investigación en el momento que lo crea conveniente sin causarle ningún tipo de problema.

Si tiene preguntas acerca de esta investigación médica puede contactar o llamar al Dra. Isi Ortiz
Investigador Responsable del estudio, al teléfono 809-820-5522.

Si tiene preguntas acerca de sus derechos como partícipe en una investigación médica, usted
puede llamar al Lic. Diego López presidente del Comité de Bioética de la Facultad de Ciencias
de la Salud (COBE-FACS) en Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra (PUCMM), al
teléfono 809 580 1962, Ext. 4558 ó 4416, o al email: cobe-facs@pucmm.edu.do.

Se me ha explicado el propósito de esta investigación médica, los procedimientos, los riesgos,

los beneficios y los derechos que asisten a mi hija y que puedo retirarla de ella en el momento
que lo desee.

Firmo este documento voluntariamente, sin ser forzado a hacerlo.

No estoy renunciando a ningún derecho que me asista.

Se me comunicará de toda nueva información relacionada con el estudio que surja durante el este
mismo y que pueda tener alguna importancia relacionada a mi.
Se me ha informado que tengo el derecho a reevaluar mi participación según mi parecer.
Al momento de la firma, se me entrega una copia firmada de este documento”.

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Nombre del Padre/madre/tutor Firma del Padre/madre/tutor _
Fecha

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Nombre del Investigador Firma del Investigador _
Fecha

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Nombre del Director de Firma del Director de institución _
institución o Delegado o Delegado Fecha
 Consentimiento informado (madres adultas y adolescentes emancipadas)

El propósito de esta información es ayudarle a tomar la decisión de participar -o no- en una

investigación médica.

Las investigadoras Madera A., Vásquez G., Monegro P., Rodríguez R. y Thomas F. de la
Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra (PUCMM) está realizando un proyecto que se
llama “Comportamientos de salud durante el embarazo asociados a la presencia de síntomas de
depresión postparto en madres adolescentes/adultas en la ciudad de Santiago de los Caballeros”

Nuestro objetivo principal es determinar qué tanto existe la depresión postparto en la población
de madres adolescentes, y qué factores llevan a padecer de esta enfermedad. Estudiaremos cómo
se asocia la depresión post parto a el uso de sustancias tóxicas como el alcohol, el tabaco y las
drogas, al igual que la violencia, lactancia materna, la mala alimentación y el sedentarismo.

Esta investigación tendrá una duración de 5 meses con dos tomas de datos totales. De la primera
toma dependerá la segunda ya que, si se revela que estas cursando una depresión en dicho
momento será excluida como participante. La primera toma será durante los primeros días de su
puerperio, después del parto, donde se te entrevistará con una encuesta general de 72 preguntas
de manera individual y confidencial. Esta encuesta valorara aspectos sociodemográficos (edad,
escolaridad, estado civil, estado socioeconómico), psicosociales (Apoyo social, lactancia
materna, antecedentes de violencia, hábitos alimencios y sedentarismo), factores clínicos
(Antecedentes depresivos, abortos y embarazos previos) y hábitos tóxicos (alcohol, tabaco y
marihuana). Aparte de la encuesta general aplicaremos la encuesta de Hamilton la cual
determinara si estas cursando una depresión en el momento. Las investigadoras se tomarán un
mes de recolección y análisis de datos para seleccionar a las participantes que no estén cursando
una depresión. En el caso de ser excluida del estudio se te comunicara vía un mensaje al numero
de WhatsApp que nos hayas facilitado. Si eres seleccionada a partir del análisis de la primera
toma de datos la segunda toma será registrada 3 meses después de la primera. En esta se te
aplicara la misma encuesta general mas la encuesta de Edimburgo que valorara si estas cursado
una depresión postparto en el momento. Un mes después de la segunda toma de datos cuando ya
estos estén redactados y analizados será contactada a su numero de WhatsApp que usted facilite
para avisarle que el estudio culmino.

Usted no se beneficiada por participar en esta investigación médica. Sin embargo, la información
que se obtendrá será de utilidad para conocer más acerca de la depresión postparto y
eventualmente podría beneficiar a otras personas con esta enfermedad.
La presente investigación no involucra ninguna actividad física, pero existe la posibilidad de que
alguna pregunta te cause molestia. Si alguna pregunta te causara molestia durante tu
participación en las encuestas y/o entrevistas, la Investigadora Responsable procurará tomar
todas las medidas que sean necesarias para garantizar tu salud, integridad y bienestar mientras
participas de la investigación sobre la depresión post parto. También estas en todo derecho a no
contestarla.

Se asegurará la total cobertura de los costos de tu participación en la investigación sobre la

depresión post parto, por lo que tu participación no te significará gastos.

La información obtenida se mantendrá en forma confidencial. Es posible que los resultados

obtenidos sean presentados en revistas y conferencias médicas o en el trabajo para la obtención
de una titulación, sin embargo, su nombre o su información de contacto no será conocido por
nadie.

Tu participación en este estudio es totalmente libre y voluntaria. Usted tiene el derecho a no

aceptar participar o a retirar su consentimiento y retirarse de esta investigación en el momento
que lo crea conveniente sin causarle ningún tipo de problema.

Si tiene preguntas acerca de esta investigación médica puede contactar o llamar al Dra. Isi Ortiz
Investigador Responsable del estudio, al teléfono 809-820-5522.

Si tiene preguntas acerca de sus derechos como partícipe en una investigación médica, usted
puede llamar al Lic. Diego López presidente del Comité de Bioética de la Facultad de Ciencias
de la Salud (COBE-FACS) en Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra (PUCMM), al
teléfono 809 580 1962, Ext. 4558 ó 4416, o al email: cobe-facs@pucmm.edu.do.

Se me ha explicado el propósito de esta investigación médica, los procedimientos, los riesgos,

los beneficios y los derechos que me asisten y que me puedo retirar de ella en el momento que lo
desee.

Firmo este documento voluntariamente, sin ser forzado a hacerlo.

No estoy renunciando a ningún derecho que me asista.

Se me comunicará de toda nueva información relacionada con el estudio que surja durante el este
mismo y que pueda tener alguna importancia relacionada a mi.
Se me ha informado que tengo el derecho a reevaluar mi participación según mi parecer.
Al momento de la firma, se me entrega una copia firmada de este documento”.

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Nombre del participante Firma del Participante _
Fecha

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Nombre del Investigador Firma del Investigador _
Fecha

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Nombre del Director de Firma del Director de institución _
institución o Delegado o Delegado Fecha