SI NO DURANTE SU TRABAJO O EN CUALQUIER HORA DEL DIA O DE LA NOCHE USTES PRESENTA:

Ha presentado dolor o lesiones a nivel muscular en hombros , cuellos o cabeza)

49 ¿Cuál?

Ha presentado adormecimiento u hormigueo en brazo, manos o dedos

50 ¿Cuál?

Ha presentado adormecimiento u hormigueo en piernas, pies o dedos de los pies.

51 ¿Cuál?

Ha presentado inflamacion en alguna articulacion del cuerpo como muñecas , dedos,

52 rodillas, tobillos.
¿Cuál?

SI NO ANTECEDENTES PERSONALES ( ESTADOS O SINTOMATOLOGIA DEL SISTEMA ENDOCRINO)

Sufre usted de azùcar (Diabetes, Mellitus, azùcar elevada)

53 o hipoglicemia (baja en la sangre)
55 Sufre usted enfermedades de la sangre (anemina, coagulaciòn, hermorragias, entre otras)

54 Sufre usted de la tiroides (hipertiroidismo o hipotirodismo) 56 sufre usted de hernias (abdominal, umbilical o inguinal)

SI NO PREGUNTAS DE ANTECEDENTES GENERALES

57 Le han realizado cirugìas, operaciones o intervenciones quirùrgicas¿Cuál?

58 Sufre usted de algùn tipo de cancer o enfermedad degenerativa ¿Cuál?

59 Usa pròtesis ortopèdicas, audifonos terapèuticoso fèrulas

62
¿Actualmente està tomando algùn medicamento? Si la respuesta es sì, ¿Cuál?

63
¿Alguna vez lo han rechazado en alguna empresao empleo por problemas de salud? ¿Cuál problema?

64
¿Sufre actualmente de algùn deterioro fìsico o mental que pueda limitar su capacidad de realizar sus funciones del cargo para el cual se postula?
65 ¿Ha tenido una liesiòn, enfermedad o condiciòn que haya hecho fallar a su trabajo màs de tres dìas consecutivos?
66 Tiene alguna restricciòn para conducir (licencia de conducciòn) ¿Cuál?
67 Ha estado incapacitado en el ùltimo año por alguna lesiòn, enfermedad o condiciòn comùn, que le haya incapacitado, cùantos dìas año, diagnòstico:

68 ¿Cùando fue la ùltima vez que consulto al mèdico? Año __________ motivo __________

69
Recibe o a recibido medicaciòn psiquiàtrica tales como: antidepresivos, ansiolitìcos, anti psicòticos, hipnòticos, estabilizadores.

Su casa: Propia ____ Familiar _____ Arrendada ______ El techo es de material? _______ El piso es de que material? ____________
Las paredes o muro son de: Bloque _____ Ladrillo _____ Pañete _____ Cemento _____ Madera _____ Piedra ______ Cuantos baños _______
Cuantos cuartos ______ Con que servicios pùblicos cuenta la vivienda: Luz _______ Agua ______ Alcantarillado ______ Gas ______
Telèfono fijo ______ Cable _______ Internet ________
Tiene mascotas: Sì _______No ______ ¿Cuál? _______________________

INFORMACIÓN SOLO PARA MUJERES

Edad primera mestruaciòn ________ Fecha ùltima Mestruaciòn _____/_____/_____ Mestruaciòn regular _____ Irregular_______ Nro. De dìas del sangrado __________
Frecuencia del sangrado cada cuantos dìas: _______ Fecha ùltima citologìa ______/_______/_______ Resultado: Normal ______ Anormal ________
# Embarazos ______ # Partos _____ # Abortos ________ # Cesàreas _______ Hijos vivos ______ Hijos muertos _______Planifica? Si _____ No _____ ¿Con què? ________
Està actualmente embarazada o sopecha que lo esta? Si _______ No_______
Se ha practicado en los ùltimos tres años la citologìa vaginal? Si ______ No ______

Declaro que he leìdo y entendido cada una de las preguntas y que las respuestas se ajustan a la verdad y autorizo para que esta informaciòn sea remitida a las autoridades competentes de acuerdo a lo
establecido en la Resoluciòn 2346 de 2017 del Ministerio de la Protecciòn Social y que la misma pueda ser confirmada con los organismos de salud que custodian mi historia mèdica y conforme a la ley 1581 de
2012 y demàs Decretos Reglamentarios , autorizo al consultorio Medico de la Dr Elina Gonzalez para el tratamiento y manejo de mis datos personales el cual consiste en recolectar, almacenar, depurar, usar,
analizar y actualizar informaciòn propia, con finalidades legales, contractuales, comerciales y las aquì contempladas.

OBSERVACIONES: _______________________________________________________________________________________________________________________________

Firma del trabajador o paciente Firma y sello del mèdico

C.C. __________________________

Huella dedo ìndice

CONSENTIMIENTO INFORMADO DE EXÀMENES OCUPACIONALES

Fecha: ____________________________________ Empresa: __________________________________________________________________

Yo: ____________________________ identificado con la C.C. Nº____________________________ Certifica que he sido informado(a) cerca de la naturaleza y propòsito de los exàmenes ocupacionalesy
paraclìnicos que la empresa contratante y/o usuario particular solicita como parte del proceso de selecciòn y/o seguimiento del diagnòstico de salud del SGSST segùn decreto 1072 del 2015 y en cumplimiento de
las buenas pràcticas de atenciòn en salud: autorizò sean èstos realizados por profesionales del Consultorio Medico Dra Eliana Gonzalez. Declaro que he comprendido y tenido la oportunidad de analizar el
propòsito, los beneficios, la interpretaciòn, las limitaciones y riesgos del exàmen mèdico y/o para clìnicos ocupacionales, a partir de la asesorìa brindada antes de la respectiva toma de pruebas. entiendo que la
realizaciòn de estas pruebas voluntarias y tuve la oportunidad de retirar mi consentimiento en cualquier momento antes que se realizaran los exàmenes. Señalè lo exàmenes que autoriza reportar por la a la
empresa contratante y/o usuario particular tales como:

AUTORIZO EXAMEN AUTORIZO EXAMEN

SI NO Exàmen mèdico ocupacional SI NO Laboratorio clìnico

SI NO Visiometrìa SI NO Optometrìa
SI NO Audiometrìa SI NO Electrocardiogràma
SI NO Radiologìa SI NO Exàmen Mèdico Laboral
SI NO Psicologìa SI NO Espirometrìa

Otros

Señale los exàmenes que autoriza reportar a la empresa contratante tales como:

_______ Prueba de gravidez ________ Toxicologìa de cocaina y marihuana________ Serologia VIH SIDA

Otros:

AUTORIZO: Al Consultorio medico Dra Eliana Gonalez para que suministre la informaciòn registrada en este documento a la empresa contratante en caso de que esta cuente con undepartamento de salud
ocupacionalde acuerdo al Art 2 Resoluciòn 1918 del 2009 y por ello autorizo la custodia de mi historia al mèdico de la empresa donde me vincularà y dejo constancia de que en ningùn caso, mi empleador podrà
tener, conservar copia de las evaluciones mèdicas ocupacionales y de la historia clìnica ocupacional.
NO CORRESPONDE AL MÉDICO DEFINIR A QUIEN SE CONTRATA, LA CONTRATACION ES DE LA EMPRESA.
Firma de quien da la Asesoria Firma trabajador o paciente
C.C.: c.c.:
SI NO ANTECEDENTES PERSONALES ( ESTADOS O SINTOMATOLOGIA DEL SISTEMA ENDOCRINO)

Hapresentado dolor o lesiones a nivel muscular en hombros , cuellos o cabeza)